Gladys Gómez Santos. Médico especialista en Estomatología. Coordinadora del Programa de Salud Bucodental. Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. / Javier Vázquez García-Machiñena. Odontólogo. Alumno del Máster de Prótesis Bucofacial de la Facultad Complutense de Madrid / Dulce Gómez Santos. Médico especialista en Estomatología. Centro de Salud Icod. Servicio Canario de la Salud. Santa Cruz de Tenerife

Introducción
En 1996 el Plan de Salud de Canarias(1) establecía una serie de objetivos a alcanzar en cuanto a la salud bucodental infantil, basados fundamentalmente en la reducción de la patología oral tomando como datos de partida los obtenidos en el estudio epidemiológico realizado en 1991 (2).

Por otra parte, para la población adulta se proponían entre los objetivos de salud bucodental:
— Aumentar la cobertura de valoración y tratamiento dental al 75 por ciento de la población mayor de 75 años.
— Reducir por debajo del 39 por ciento actual los problemas masticatorios en las personas mayores.
— Facilitar una línea de ayudas especiales para la adquisición de prótesis dentales a las personas mayores con escasos recursos económicos.
El presente estudio se planteó con el fin de valorar económicamente las necesidades de prótesis de los adultos mayores de 75 años para poder cumplir los objetivos definidos.

Material y métodos
La población objeto del estudio está constituida por las personas que en la fecha de realización del muestreo del Estudio Epidemiológico de Salud Oral de los adultos. Canarias 2002 (3), del 25 de noviembre al 15 diciembre de 2002, eran mayores de 74 años, y eran residentes en Canarias. El Instituto Canario de Estadística nos proporcionó las cifras de población en el año 2001, desglosadas por edad, municipio y sexo, que convenientemente ajustadas a nuestros propósitos, aportaron 76.996 habitantes.
A partir de las necesidades de prótesis de la población mayor de 74 años, publicadas en el Estudio Epidemiológico de la Salud Oral de los adultos. Canarias 2002 (3), se han calculado los costes, para lo que se han tenido en cuenta los niveles de demanda de atención dental estimados en la Encuesta de Salud Oral de España, 2000 (4) para la cohorte de 65-79 años, que se sitúan en un 20 por ciento en condiciones de baja demanda y un 30 por ciento en condiciones de alta demanda.
Las tarifas aplicadas son las recomendadas por los Colegios Oficiales de Dentistas de Canarias, asumiendo que este tipo de tratamiento es más recomendable que se hiciera en las consultas privadas, pues actualmente el sistema público carece de infraestructura para ello.
En el caso de las prótesis multiunitarias, o de 2 o más piezas, hemos elegido el tratamiento con prótesis removible debido al objetivo del estudio y al grupo de edad considerado. Se ha escogido como material la resina, porque es la opción más económica y porque no se especifica en el Estudio Epidemiológico de la Salud Oral de los adultos de Canarias el tipo de material necesario en cada caso y todos los casos de prótesis multiunitarias no pueden ser resueltos con esqueléticos, pero sí a la inversa. Además, se han aplicado los precios de las prótesis parciales removibles de resina de 7 piezas, considerando así la tarifa más alta, para evitar quedarnos cortos en la valoración económica.
En las prótesis completa se han calculado los costes aplicando la tarifa correspondiente a prótesis convencionales completas de resina.

Resultados
En las Tablas 1 a 6 se presentan los porcentajes de personas que necesitan prótesis (3). Se incluyen en este grupo tanto aquellas personas que necesitan una prótesis porque no tienen o porque la necesitarían tras efectuarse las extracciones indicadas tras la exploración efectuada en el Estudio Epidemiológico de Salud Oral de los adultos de Canarias, como aquellas personas que usaban prótesis defectuosas y precisaban ser reparadas.



El 43,62 por ciento de la población canaria mayor de 74 años no necesita ninguna prótesis superior y el 39,25 por ciento, inferior. Un 2,19 por ciento necesita prótesis unitaria superior y un 1,64 por ciento, inferior. El 27,23 por ciento necesita prótesis multiunitarias superior y el 34,06 por ciento, inferior. El 26,96 por ciento precisa prótesis completa en el maxilar superior y 25,05 por ciento, en el maxilar inferior.


Por islas aparecen diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05), siendo El Hierro la isla que mayor porcentaje tiene de personas que necesitan prótesis completas y prótesis multiunitarias, tanto en el maxilar superior como en el inferior por separado.
Asimismo, aparecen diferencias significativas (p < 0,05) por sexo, siendo mayor el porcentaje de hombres que necesitan algún tipo de prótesis en la arcada superior que el de mujeres.


En las Tablas 7 a 11 se presenta el coste de las necesidades de prótesis. Si atendemos a los costes referidos exclusivamente a la prótesis completa del maxilar inferior (Tabla 7) vemos como la situación más económica es la de Fuerteventura, que oscila entre 2.175 y 3.480 euros en condiciones de baja y alta demanda respectivamente, debido a que aunque no es la isla de menor población, tiene menor proporción de personas con necesidades de prótesis completa inferior.

Los costes más elevados son los de Gran Canaria, que van desde 968.745 a 1.432.455 euros, según sea baja o alta demanda respectivamente, ya que aunque no es la isla más poblada, presenta mayor proporción de personas con necesidades de prótesis completa inferior.
En cuanto a los costes de prótesis completa del maxilar superior (Tabla 8) la situación es la misma, variando entre 2.175 y 3.480 euros en el caso de Fuerteventura, y entre 968.745 y 1.432.455 euros en Gran Canaria, según exista baja o alta demanda respectivamente.

En el caso de la prótesis multiunitaria (Tablas 9 y 10), sigue siendo Fuerteventura la isla donde resultaría más barato cubrir las necesidades de prótesis, tanto superior como inferior, y Tenerife, donde los costes serían más elevados.


En la Tabla 11 se presenta la valoración económica de la prótesis completa y multiunitaria simultáneamente, siendo de nuevo Fuerteventura la isla que necesitaría menor inversión, desde 21.745 a 33.175 euros y Gran Canaria, la que precisaría mayor inversión, desde 2.728,395 hasta 4.072.270 euros, en condiciones de baja y alta demanda respectivamente.
El coste de la habilitación con prótesis multiunitaria y completa para toda Canarias en situación de alta demanda es de 8.549.270 euros .

Discusión
En el anciano confluyen una serie de problemas socioeconómicos implicados en la salud, siendo la educación y los ingresos económicos los factores que tienen un mayor impacto sobre la pérdida de salud a mayor edad (5).
En Canarias, según el Instituto Canario de Estadística, entre las personas mayores de 60 años el 53,4 por ciento no tienen estudios (6) y según un estudio longitudinal de envejecimiento realizado en esta Comunidad (7), el 40 por ciento recibía una pensión de jubilación, el 12,1 por ciento pensión de viudedad, el 16 por ciento dos pensiones, el 5,3 por ciento renta y pensión y el 13,2 por ciento ayuda familiar más pensión. Esto nos da una idea de la situación en que se encuentra este grupo de edad para poder resolver aquellos problemas de salud que no están incluidos en la cartera de servicios, como la rehabilitación con prótesis de las ausencias dentarias.
Las necesidades de prótesis en ancianos han sido consideradas en otros estudios realizados a nivel nacional. El que más se aproxima en el tiempo al estudio de Canarias e incluye al grupo de personas mayores de 74 años, es el estudio realizado por Subirá-Pifarré y cols. (8) en 3.460 ancianos españoles mayores de 65 años, en siete comunidades autónomas. En dicho estudio, las necesidades de prótesis unitaria en maxilar superior eran superiores a las de Canarias, 3,5 por ciento vs 2,19 por ciento y, en cambio, las necesidades de prótesis multiunitarias y completas fueron mayores en Canarias (27,23 por ciento y 26,96 por ciento vs 23 por ciento y 8 por ciento), si bien en nuestro estudio se consideraron las reparaciones de las prótesis como necesidad de elaborar una prótesis nueva y en el estudio nacional esta cifra se contabilizó aparte alcanzando un 14 por ciento.
Hemos visto en los resultados que el coste total de la habilitación con prótesis multiunitaria y completa para toda Canarias en situación de alta demanda para un tratamiento de prótesis convencionales completas y parciales multiunitarias de resina es de 8.549.270euros, si bien lo ideal antes de tomar una decisión sobre un gasto sanitario sería considerar también los beneficios obtenidos por este grupo de población, realizando un análisis económico comparativo entre distintos tipos de tratamientos protésicos, que no es el objetivo de este trabajo.
Entre los análisis económicos más estudiados en la literatura en el campo de la prótesis, está la comparación del tratamiento con dentaduras completas frente a las sobredentaduras implantoretenidas. Hay costos fisiológicos y psicosociales y beneficios en ambos tipos de tratamiento que indican que ningún tratamiento es superior al otro, pero los costes monetarios directos asociados con las sobredentaduras son mucho mayores (9-11).
Uno de los análisis económicos más usados es el de coste-utilidad donde los beneficios se miden en años de vida ajustados por calidad, para lo que se requieren técnicas psicométricas que reflejan las preferencias individuales y los valores socialmente deseables (12).
Varios estudios que han usado la salud oral relacionada con la calidad de vida como resultado, han mostrado que un número reducido de dientes o restauraciones defectuosas se correlacionan con una pobre calidad de vida (13, 14). También se ha encontrado una correlación entre la calidad de vida y la satisfacción con las dentaduras completas en ancianos edéntulos (15). Además, de éste, otros factores como el nivel de educación, el estatus económico y afectivo autopercibidos, el flujo salivar y la calidad clínica de la dentadura se relacionan con la satisfacción del paciente con dentaduras completas, sin embargo este último factor muestra una correlación más estrecha (16-18). No obstante, parece que la calidad clínica inicial de la prótesis completa deja de ser un factor determinante de la satisfacción del paciente después de dos años de su colocación (19).
Los cambios en el estado nutricional, el número de dientes remanentes y el uso de prótesis en los ancianos es otro factor que se ha estudiado para intentar valorar el beneficio de la rehabilitación prostodóncica.
Algunos estudios han intentado correlacionar la pérdida de dientes con la selección de los alimentos, diversos parámetros nutricionales y la aparición de enfermedades sistémicas. La revisión de la literatura sugiere que la limitación a la hora de poder elegir los alimentos como consecuencia de una reducción de la eficiencia masticatoria podría aumentar el riesgo de condiciones que amenazan la vida como arteriosclerosis y cáncer (20-22).
En la Encuesta Nacional sobre Dieta y Nutrición del Reino Unido, realizada en 1.700 personas mayores de 65 años, 400 de ellas institucionalizadas, se encontró que los ancianos británicos no institucionalizados, con más de 20 dientes, eran más propensos a tener un índice de masa corporal normal (23).
Otros estudios han intentado correlacionar el estado nutricional de los ancianos con el uso de dentaduras, pero sus diseños no han sido adecuados por lo que no pueden extraerse conclusiones claras, si bien todos hacen hincapié en que estos pacientes deben recibir consejos dietéticos como parte de su rehabilitación prostodóntica (18).

Conclusiones
Este trabajo contribuye a que los planificadores de las administraciones públicas de Canarias tengan una visión ampliada de las necesidades de prótesis en los ancianos y de los costes y beneficios que conlleva la rehabilitación protésica para poder cumplir los objetivos del Plan de Salud de Canarias.
El coste global de la rehabilitación prostodóntica de los ancianos en Canarias, aun aplicando los tratamientos más económicos, es elevado, pero el coste por islas podría ser perfectamente asumible en algunos casos. v

Bibliografía
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2. Gómez Santos G, Matute Cruz P, Martín Delgado M, Fernández González C. La salud bucodental en Canarias. Estudio epidemiológico de la población escolar. Contenido en flúor de las aguas de abastecimiento público. Santa Cruz de Tenerife: Servicio Canario de Salud, Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno de Canarias, 1996.
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