Dr. Luis F. Morales Jiménez Ortodoncista exclusivo Dra. Laura Puerto Martínez Ortodoncista

Las agenesias de dientes (temporales y/o permanentes) son una de las anomalías dentales más frecuentes, y suponen un serio problema para el desarrollo de la correcta oclusión.

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Aparecen principalmente en el maxilar, siendo la agenesia de incisivos laterales (a excepción de los terceros molares) la más común con una prevalencia del 0,5 -3% de la población (1-3) por lo que cada vez son más los pacientes que acuden a nuestra consultas con este problema.

Desde el punto de vista ortodóncico se disponen de varias opciones de tratamiento:
El cierre de espacios sustituyendo los incisivos laterales por los caninos camuflados estéticamente, y convirtiendo los primeros premolares en estos últimos (en nuestro caso el diente agenésico fue el canino 23, sustituyéndose por el primer premolar).

Abrir espacios para el incisivo lateral y posteriormente reponerlos con implantes unitarios (5-9).

Cerrar espacios en el sector anterior con el canino en lugar del lateral y el premolar en el lugar del canino y colocar el implante en la zona posterior menos visible.

Para seleccionar el tipo de tratamiento más idóneo sería aconsejable considerar una serie de factores: la necesidad o no de extracciones, las relaciones oclusales, el patrón esquelético, la posición, forma y color del canino, la tipología facial, el perfil y la edad del paciente, como afirman otros autores (Turpin, Wilson, Ding) (6, 7). Si se tratara de un caso en el que hay que hacer extracciones por un apiñamiento severo o una clase II podría ser interesante optar por el cierre de espacios, mientras que si fuera una clase III la opción más acertada sería la de abrir espacios para colocar el implante.

El tratamiento con cierre de espacios proporciona resultados bastante satisfactorios para los pacientes, ya que este finaliza en el momento que se retiran los bracket, económicamente es más barato, la salud dental y periodontal es buena, y el resultado es estético gracias a los avances en blanqueamientos y a la odontología restauradora (4-8).
En otras ocasiones debido a las características del paciente (perfil, color y forma del canino, etc.) el cierre de espacios no consigue resultados satisfactorios y la estética se ve comprometida, siendo los implantes unitarios el método de elección. Esto supone un gran reto para los profesionales que deberán considerar la edad del paciente, la cantidad y calidad de hueso basal, el espacio existente entre las raíces, el estado periodontal, la carga del implante, etc. (5-9).

Se trata por tanto de un tratamiento individualizado y multidisciplinar donde el ortodoncista va a requerir la colaboración de otros profesionales (cirujanos, periodoncistas, protesistas, odontólogos, etc.) y siempre estará obligado a realizar un correcto diagnóstico y una buena planificación para poder garantizar el éxito del mismo.

Caso clínico
En el artículo se describe la mecánica de tratamiento seguida en una paciente con agenesia del canino superior izquierdo.

Niña de 11 años de edad que acude a consulta por problema estético en los incisivos superiores. En la historia clínica los antecedentes familiares revelan que una hermana mayor había necesitado tratamiento ortodóncico por los mismos motivos. Al inicio del tratamiento la paciente presentaba respiración bucal por hipertrofia adenoidea y todavía no había tenido la menarquia.

En la exploración extraoral (Figuras 1 a 3) se aprecia simetría facial, tercios proporcionados, buen sellado labial, elevación simétrica de las comisuras al sonreír, compresión de la arcada superior evidenciada por los corredores bucales y desviación de la línea ½ inferior 1,5 mm hacia la derecha de causa dentaria. El perfil es convexo, el ángulo naso-labial (125º) se encuentra aumentado y el mento-labial (128º) dentro de la norma.

La exploración intraoral (Figuras 4 a 8) refleja una etapa de dentición mixta segunda fase con anomalías en la posición dentaria (diastema central, incisivos superiores laterales derecho lingualizado e izquierdo vestibulizado e inclinado hacia distal), agenesia del 23 evidenciado además por el estudio radiográfico. La arcada superior es triangular con una DOD estimada por Moyer de –9 mm y la inferior parabólica con retención del premolar 45 por pérdida del espacio de deriva y DOD –5 mm La oclusión revela una clase I molar derecha y II izquierda, Clase canina no valorable, los incisivos centrales superiores están protruidos y el resalte es de 2 mm. A nivel transversal se aprecia una mordida cruzada posterior izquierda y la desviación de la línea media inferior descrita anteriormente. La sobremordida es de 1/3 de corona y la curva de Spee de 2 mm.

El análisis cefalométrico revela una clase I ósea con patrón mesofacial y compresión transversal maxilar. Las vías aéreas superiores están estrechas.

El tratamiento llevado a cabo trató de resolver inicialmente el problema transversal con un disyuntor de bandas durante 6 meses, sustituido posteriormente por un Q-H removible (Figuras 9 y 10), y en la arcada inferior se cementó un arco lingual para no perder más espacio de deriva (Figura 11).

En la Figura 12 se aprecia la mecánica de tratamiento. En la arcada superior se colocó un arco utilitario de protrusión para no mermar el resalte del frente anterior durante la etapa del cierre del espacio del canino agenésico, con un overlay de NiTi .014” para contribuir al alineado y nivelado. En la inferior se abrió espacio para permitir alojar al premolar impactado con un coil de NiTi.

El caso terminado se observa en las Figuras de la 13 a la 17. Se aprecian los objetivos iniciales cumplidos, clase I molar derecha y II izquierda como consecuencia de la mesialización de ese sector por el cierre de espacios. Clase I canina bilateral teniendo en cuenta que el premolar 24 ha sido maquillado y colocado en sustitución del canino 23, resalte y sobremordida apropiados, líneas medias prácticamente centradas, resolución de las discrepancias óseo dentarias, y la estética facial no se ha visto más comprometida que desde el inicio del tratamiento (Figuras 18 a 20).

Discusión
En el caso descrito de agenesia del canino la resolución del problema viene determinada por el cierre de espacios dejando el primer premolar en el lugar de este. Esta técnica, como afirma Zachrisson (4), ha mejorado mucho en los últimos años debido principalmente a los progresos en el posicionamiento ortodóncico, las restauraciones dentarias y las técnicas de blanqueamiento que nos permite ofrecer al paciente un tratamiento de calidad con resultados muy aceptables donde se reducen los gastos y se acorta el tiempo de trabajo.

No obstante puede ocurrir que con el tiempo, al tratarse de un paciente muy joven sea necesario cambiar la reconstrucción del premolar por otra nueva, o bien colocar una carilla de porcelana, pero esto no supone ningún problema puesto que se soluciona fácilmente en poco tiempo y sin un gasto excesivo para el paciente.

En otros casos de agenesia de incisivos laterales que además suelen cursar con escaso o nulo resalte y/o mordida cruzada anterior, cerrar espacios habría sido un error ya que se incrementaría el problema inicial y se empeoraría el perfil, siendo la opción más idónea la apertura de los mismos y colocar implantes.

Con esta última técnica las reconstrucciones de composite, las remodelaciones dentarias y blanqueamientos no son necesarias. Sin embargo sí se requiere de un estudio muy riguroso como describe Kokich (5) donde tendremos que considerar cuestiones tan importantes como el espacio para el implante que, idealmente, no debe ser menor a 6 mm, el espacio entre las raíces del incisivo central y el canino, la anchura y grosor de la cresta alveolar, y la edad del paciente, factor este último importante ya que es necesario completar la totalidad de la erupción dental para la colocación de los mismos, lo que se corresponde con la finalización del crecimiento. En aquellos jóvenes que finalizan su tratamiento de ortodoncia entre los 13-15 años y aún están creciendo, es un inconveniente ya que habrá que mantener el espacio obtenido para el implante hasta el momento de su colocación, lo que supone un reto para el ortodoncista ya que no sería factible dejar los bracket durante tanto tiempo sabiendo que los espacios se pierden con extrema facilidad.

En estos casos sería una buena medida confeccionar la placa circunferencial de retención con los dientes donde irían los implantes, consiguiendo no sólo conservar el espacio sino también mantener la estética, con la ventaja añadida de que el paciente llevará la placa todo el día minimizando así los problemas de recidiva.

El tratamiento por tanto no acaba cuando se retiran los bracket como en el caso anterior, sino que habrá que esperar a la colocación de los implantes para darlo por finalizado. Por esta razón se alarga en el tiempo y es más costoso. Aún así, en la actualidad los implantes se han convertido en el tratamiento de elección ya que permiten obtener resultados muy satisfactorios y una vez que se explican sus ventajas e inconvenientes a los pacientes, la mayoría optan por esta técnica.

Conclusiones
1. Es imprescindible realizar un correcto diagnóstico y estudiar cada caso de forma individualizada en pro de una planificación y secuencia de tratamiento adecuada.

2. En el caso descrito, el compromiso de espacio ha favorecido la decisión de cerrar el espacio producido por la agenesia del canino. En otros pacientes en general con clase III, escaso resalte y/o mordida cruzada anterior la decisión de abrir espacios para alojar los implantes resultaría la más idónea.

3. Resulta necesario la colaboración de un equipo multidisciplinar (cirujanos, periodoncistas, ortodoncistas, odontólogos, protésicos, etc.) para lograr unos resultados funcionales y estéticos aceptables.

Bibliografía
1. Kolen FJ. Agenesias dentarias: en busca de las alteraciones genéticas responsables de la falta de desarrollo. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. 2004; 9: 385-95.

2. Rivero N, Branco R. Agenesias dentarias: Consideraciones en rehabilitación oral y uso de implantes. Revista de Chile 2005; 96 (1): 22-27.

3. Gomez G, Melara A, Sáez S, Bellet L. Agenesia y supernumerarios: A propósito de un caso. RODE (Rev. odontológica de especialidades), 2008; 5: 88.

4. Zachrisson BU. Implantes unitarios: ¿Terapéutica óptima para incisivos laterales ausentes? Rev. Esp Ortod 2005; 35(2): 126-130.

5. Kokich V. Implantes de incisivo lateral superior: planificación con ayuda de la ortodoncia. Rev. Esp Ortodo 2005; 35: 103-14.

6. Turpin D. Tratamiento de las agenesias de los incisivos laterales. Rev. Esp. Ortod 2005; 35: 123-30.

7. Wilson T, Jr, Ding T. Terapéutica óptima para incisivos laterales ausentes. Rev. Es Ortod 2005; 35: 124-25.

8. Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. European Journal of Orthodontics 2000; 22: 697-710.

9. Pérez Varela JC, Feliu García JM.ª, González Díaz G, Cabo I. Implantes unitarios como tratamiento de las agenesias en ortodoncia. Orto. Clínica 2001; 4(2): 110-114.