Juan Manuel Bujaldón Daza. Licenciado en Odontología, magister en Ortodoncia por la UCM y ortodoncista de práctica exclusiva / Rocío Rodríguez Argaiz. Licenciada en Medicina y Odontología / Antonio Luis Bujaldón Daza. Licenciado en Odontología, magister en Periodoncia por la ucm y periodoncista de práctica exclusiva / Manuel Rodríguez. Rodríguez.
Licenciado en Odontología, magister en Ortodoncia por la UCM y ortodoncista de práctica exclusiva. Granada

Resumen
En este artículo presentamos la resolución mediante tratamiento ortodóncico de una maloclusión de clase II ósea con grave hipoplasia transversal.

A nivel dentario hay que destacar la pérdida del 11 por traumatismo. Además tenemos clase II molar y canina bilateral con resalte muy aumentado y mordida cruzada posterior bilateral. La discrepancia oseodentaria inferior era moderada.

El caso se ha resuelto de forma ortodóncica con alguna dosis de imaginación. Para resolver la clase II estarían indicadas las extracciones superiores pero la propia naturaleza ya ha escogido una de ellas, nos referimos al 11. Decidimos extraer el 24 en el otro cuadrante y convertir 13 en 12 y 12 en 11. Tras finalizar la ortodoncia sería necesario un tratamiento restaurador en estos dientes.

Aparte de este problema fue necesario realizar una expansión dentoalveolar del maxilar para resolver la grave compresión que padecía.

Palabras clave: clase II, compresión maxilar, expansión maxilar, mordida cruzada posterior, traumatismo dental.

Summary
In this article we present the resolution by means of orthodontic treatment of a class II bony malocclusion with serious traverse hipoplasic.

At dental level it is necessary to highlight the loss of the 11 for traumatism. We also have bilateral class II molar and canine with it stands out very increased and bite bilateral later crusade. The lower oseodental discrepancy was moderate.

The case has been solved in way orthodontic with some imagination dose. To solve the class II they would be suitable the superior extractions but the own nature one has already chosen of them, we refer at the 11. We decide to extract the 24 in the other quadrant and to transform 13 into 12 and 12 in 11. After concluding the orthodontics it would be necessary a restoring treatment in these teeth.

Apart from this problem it was necessary to carry out an dentoalveolar expansion of the maxillary one to solve the serious compression that he/she suffered.

Key Words: class II, maxillary compression, maxillary expansion, bite later crusade, dental traumatism.

Historia clínica
— Edad y sexo: 9 años y 3 meses, mujer.
— Motivo de la consulta: la paciente venía referida por un compañero, y su madre estaba muy preocupada por “la pérdida del 11 y porque los dientes superiores los tenía salidos”.
— Anamnesis: no tenía historia de enfermedades, no sufrió operaciones, alergias o problemas respiratorios, aunque presentaba unas amígdalas hipertróficas. Tampoco estaba tomando ninguna medicación.

Una hermana estaba recibiendo tratamiento ortodóncico en la consulta por una maloclusión de clase II ósea mandibular, con resalte muy aumentado pero sin compresión maxilar.

Había recibido un golpe en la boca por una caída que le supuso la pérdida del incisivo central superior derecho.

En el capítulo de hábitos destaca la respiración oral y la interposición labial.
— Examen facial: de frente observamos que existe una simetría facial, con el tercio inferior aumentado. La paciente presenta una zona ruborizada alrededor de la boca. Labios normotónicos e incompetentes. La línea de sonrisa era gingival.

De perfil se aprecia una forma convexa clara que indica clase II. Ángulo nasolabial y el mentolabial normales (Figuras 1-3).


— Exploración intraoral: presentaba obturaciones múltiples, en 16, 14, 24, 25, 26 y 36, lo que indica que la susceptibilidad a la caries era alta o la higiene deficiente. También encontramos una obturación provisional en el 46, muy profunda, y que su odontólogo estaba observando como respondía. A pesar de todo, encontramos dos caries más sin restaurar, localizadas en vestibular del 36 y en el 45.

Como hemos comentado en el resumen y en el motivo de consulta había perdido el 11 por traumatismo.

Los tejidos blandos estaban sanos. La cortical era delgada en la zona vestibular de los incisivos inferiores y en los premolares superiores pero la encía adherida era adecuada. Gingivitis leve generalizada algo más evidente a nivel del sector anterosuperior (Figuras 4-8).



— Exploración funcional (ATM y músculos): la posición de relación céntrica no coincidía con la máxima intercuspidación, con desviación hacia la derecha. La manipulación era fácil. El montaje en articulador Sam revelaba compresión en ambos cóndilos con un movimiento transversal a la derecha pequeño.

Exploración muscular: no presentó sensibilidad.

Exploración de la Atm: no refería dolor articular, ni se recogieron ruidos articulares. La palpación de la Atm resultó asintomática.

No había historia de bloqueos ni limitación en los movimientos mandibulares. Tampoco padecía cefaleas recurrentes. La madre nos comentó que la paciente era un poco nerviosa.

No refería sensibilidad ni movilidad dentaria, propias del trauma oclusal, ni aparecían facetas de desgaste.

Examen radiográfico
La ortopantomografía reveló la existencia de los terceros molares. Se aprecia la gran extensión de las reconstrucciones en los primeros molares permanentes. La ausencia del 11. Vemos que la caries del 45 es muy extensa y que probablemente necesite endodoncia. El 35 no tiene espacio para erupcionar y está provocando que el 36 se incline mesialmente sobre el mismo (Figura 9).

La telerradiografía lateral de cráneo mostraba unas amígdalas hipertróficas que obstruían bastante la zona de la hipofaringe (Figura 10).


Análisis de modelos
— Estadio de la dentición: permanente.
— Alteraciones de número, forma o tamaño dentario: ausencia del 11. Discrepancia de Bolton a favor de la arcada inferior por unos incisivos laterales superiores algo pequeños.
— Alteraciones de las arcadas: superior con forma triangular y curva de Spee ligera. El hueso basal superior era desfavorable por la gran compresión dentoalveolar muy acentuada en la zona de los premolares. Los primeros molares superiores estaban rotados.
— Inferior parabólica con una curva de Spee aumentada.
— Discrepancia oseodentaria: de 0 mm en arcada superior si no consideramos la colocación del 11 de forma protética, y de – 6,5 mm en la inferior.
— Relaciones oclusales: clase II molar y canina completa bilateral, con resalte aumentado de unos 5-6 mm. Sobremordida normal. Mordida cruzada posterior izquierda y derecha, aunque el 16 muestra una relación cúspide a cúspide. Línea media inferior desviada 1 mm a la izquierda de origen funcional.

En RCM, gracias al montaje articulador, se aprecia que la clase molar y canina aumentan. El resalte se nos va a 9 mm. La línea media se centra un poco más aunque al faltar el 11 la referencia superior se ha perdido por la mesialización del 21 que ocupa el centro de la arcada.

Análisis cefalométrico
Este análisis reveló la existencia de una clase II ósea por retrognatismo mandibular con crecimiento dolicofacial.

Los incisivos superiores tienden a estar retruidos y los inferiores presentaban unas inclinaciones normales.

El perfil es bueno con los labios en una posición normal pero el ángulo nasolabial estaba muy abierto (Figura 11 y Tabla I).

Etiología
Estábamos tratando a una hermana por una maloclusión de clase II mandibular, y por ello nos inclinamos a pensar que el origen de la misma puede tener cierto carácter genético o hereditario.

El problema de la compresión maxilar tan acentuada no existía en la hermana y teniendo en cuenta que la paciente refería una respiración oral y unas amígdalas hipertróficas, pensamos que la influencia de una lengua baja ha podido ser decisiva en el infradesarrollo transversal de la arcada superior.

La ausencia del 11 que es uno de los problemas más importantes a la hora de elaborar el plan de tratamiento es, por supuesto, casual.

Diagnóstico
Resumiendo, nos encontramos ante una clase II ósea mandibular con crecimiento vertical. Dentariamente es una clase II importante con una compresión maxilar muy grave que provoca mordida cruzada bilateral.

Pérdida del 11 por traumatismo con mesialización del 21 que ocupa la línea media de la arcada superior. Discrepancia oseodentaria moderada en la arcada inferior.

Desviación funcional mandibular a la izquierda ligera y también anterior.

Plan de tratamiento
• Obturaciones en 36 y 45 (posible endodoncia).
• Control de hábitos: respiración oral e interposición labial inferior. Se recomendó visitase al otorrinolaringólogo para posible extirpación de amígdalas.
• Extracción del 24 y enfocar como caso con extracciones superiores. Convertir 12 en 11 y 13 en 12. Gran reconstrucción al final del tratamiento de 13 y corona metal-porcelana en 12. Decidimos no extraer en la arcada inferior porque la clase II era importante y empeoraba en relación céntrica. El patrón dólico del paciente nos las recomendaba y también su discrepancia oseodentaria pero no estábamos seguros de poder controlar el resalte si las realizábamos.
• Quadhelix para expandir arcada superior. Dejar como ayuda de anclaje el tiempo que sea necesario.
• Aparatología multibrackets superior e inferior (ranura .022x.028, prescripción de Roth).
• Valorar reconstrucción del 22 por discrepancia Bolton al final tratamiento.
• Valorar terceros molares al final del tratamiento. Probablemente extracción de los inferiores.

Progreso
El tratamiento realizado duró 3 años. Comenzó en diciembre de 1997 con el embandado superior. Se indicó la extracción del 24 y las obturaciones a su dentista referidor.

Un mes más tarde vuelve con las obturaciones y con la extracción realizadas, y se procede a la colocación del quadhelix en la arcada superior. En el 45 se realizó una reconstrucción y no fue necesaria la endodoncia. El provisional del 46 se mantuvo y decidimos diferir su tratamiento definitivo hasta terminar con la ortodoncia.

La arcada inferior se embandó en abril del 98. El alineamiento en la arcada superior y su expansión estaban avanzados y el espacio dejado por el 24 prácticamente cerrado por distalamiento del 23 (Figuras 12-16).



Los siguientes 10 meses de tratamiento se dedicaron a cerrar los espacios en la arcada superior y abrir algunos mesial y distalmente al 12 para la futura corona. La arcada inferior se fue alineando con cierta dificultad ya que la discrepancia era de casi 7 mm. Conforme alineábamos y nivelábamos abajo íbamos perdiendo sobremordida y llegamos a una situación de 2 mm de mordida abierta. Como hemos comentado esto se debía al aplanamiento de la curva de Spee acentuada de la arcada inferior, a la vestibulización de los incisivos inferiores y al patrón dolicofacial del paciente (Figuras 17-21).



Al año y medio de comenzar y con arcos de acero rectangulares en ambas arcadas comenzamos a utilizar gomas intermaxilares triangulares bilaterales para ir cerrando la mordida. También realizamos tallados en el 13 para dar un tamaño mesiodistal lo más pequeño posible.

La paciente tenía una higiene bucal bastante pobre y la colaboración con las gomas era escasa.

Los últimos 12 meses se dedicaron al detallado y terminación del caso. Las gomas intermaxilares pasaron a tener orientaciones de clase II para reducir el resalte, pero el control vertical anterior fue muy complicado. La paciente no cooperaba con las gomas hasta que tuvimos una charla sería con su madre. Durante seis meses tuvimos que recurrir a elásticos anteriores en caja ya que no conseguíamos toda la sobremordida que necesitábamos (Figuras 22-26).



El tratamiento finalizó en diciembre del 2000 con la colocación de un retenedor fijo desde 33 a 43 y una placa de Hawley superior para que su dentista pudiese terminar el tratamiento restaurador en 12 y 13.

Actualmente se encuentra fuera de retención pero se ha dejado el retenedor fijo inferior.

Resultados y evolución final
— Radiográficos: la ortopantomografía muestra el retenedor lingual. El 46 está bastante destruido y hay caries distal bajo el provisional. Los terceros molares inferiores tienen mal pronóstico eruptivo y se recomendó su exéresis. Es interesante observar la parelización radicular conseguida en la zona anterosuperior (Figura 27).

La telerradiografía lateral es normal (Figura 28).

Cefalométricos: sigue siendo una clase II ósea mandibular aunque el crecimiento vertical parece acentuarse en algún valor como el eje facial.

Los incisivos superiores e inferiores tiene unas inclinaciones correctas pero los valores se han protruido con respecto a los inciciales.

El perfil no ha sufrido muchas variaciones, quizás el labio superior esté más retruido pero el ángulo nasolabial ha mejorado por descenso de la punta nasal (Figura 29 y Tabla I).


— Estéticos: la paciente sale muy desfavorecida en las fotos que no hacen justicia con su aspecto. Lo que más nos llama la atención es la postura forzada de los labios que aunque son claramente incompetentes están más evertidos de lo necesario formando una mueca poco natural, especialmente en las fotos en máxima intercuspidación, tanto de frente como de perfil (Figuras 30-32).
— Dentarios: el alineamiento obtenido es correcto. Las relaciones oclusales anteroposteriores son de clase II molar completa bilateral. La sobremordida y el resalte son normales. Desde el punto de vista transversal, las líneas medias están centradas y no hay mordidas cruzadas ni en tijera (Figuras 33-37).



Es interesante comentar que la extrusión del 12 para alcanzar el borde incisal del 21 provoca que la encía del mismo se eleve, y será su dentista el que cuando realice la corona, tenga que hacer una gingivectomía en el mismo, respetando el espacio biológico, para dejar la altura gingival lo más estética posible.

El 46 está muy destruido y algo lingualizado para mantener las relaciones transversales adecuadas con respecto al 16. Hemos recomendado un tratamiento restaurador definitivo para este diente.

La paciente tardó unos dos meses en realizarse el tratamiento protésico del 12 pero no ha seguido nuestra recomendación de maquillar con composite el 13 y el 22 (Figuras 38-41). Debemos tener en cuenta que en estos tratamientos asimétricos, donde hay dientes que están haciendo el “papel” de otros, el tratamiento final restaurador es sumamente importante para alcanzar todos los objetivos estéticos trazados inicialmente. Pero el paciente es el último en decidir ya que evidentemente todos estos tratamientos tienen una repercusión económica.


A modo de comentario final creemos que este es uno de esos casos bastante espectaculares debido a la diversidad de problemas iniciales y a lo que estos repercuten en la estética dentofacial. La ausencia del 11 confiere a la boca un aspecto muy “desagradable” que en algunos momentos recuerda al de un “cíclope dental” (a partir de este caso ya existe).

Seguramente pueda suscitar controversias porque hay muchas formas de tratarlo. Algunos compañeros preferirán la extracción de 14 y 24 y abrir espacio para un implante en el 11. Esta postura seguramente sería la más estética, pero también más costosa para el paciente que ya condenamos a llevar un implante de por vida.

Otros quizás hubieran realizado extracciones en la arcada inferior que, como hemos comentado, tuvimos en cuenta. Todo depende de si uno quiere más control vertical o anteroposterior. Nosotros preferimos en este caso control anteroposterior para evitar aparatos ortopédicos, ya que las extracciones superiores estaban muy claras.

Otro tema que puede levantar controversia es el de la expansión superior: disyuntor o quadhelix. Lo que nos inclinó por el segundo fue un hueso basal no muy favorable. Si durante el tratamiento observamos que la encía en los sectores posteriores sufre, podemos parar la expansión y retirar el aparato. La disyunción es más rápida y agresiva, y no todo es ortopédico sino que tiene un componente alto de tipo dentoalveolar.

Como ventajas de nuestro tratamiento encontramos:
• Menor tratamiento protésico.
• Mecánica lo más sencilla posible.
• Control anteroposterior de la clase II dentaria y el resalte.

Como desventajas:
• Peor resultado estético que solución con implantes: depende de cómo se realicen los tratamientos y de hasta dónde quiera uno llegar.
• Peor control vertical sin extracciones inferiores.
• No solucionamos la clase II desde el punto de vista ortopédico.

Correspondencia
Juan Manuel Bujaldón Daza
C/ Solarillo de Gracia, 6,
1.º D
Granada (18002) v