Castillo de Oyagüe, R. Profesora Colaboradora del Departamento de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M. Madrid

Sánchez Jorge, M. Máster de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M. / Sánchez Turrión, A. Profesor Titular del Departamento de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M. / Serrano Madrigal, B. Profesor Asociado del Departamento de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M.

Resumen
La ausencia de partes de la cara (ojos, orejas, paladar…) debida a traumatismos, enfermedades (cáncer) o defectos congénitos (por ejemplo, paladar fisurado) ocasionan importantes alteraciones fisiológicas y psicológicas en los sujetos que la padecen, por lo que la rehabilitación de los mismos es fundamental y es en dicha rehabilitación donde el prostodoncista maxilofacial desempeña un papel importante junto con otros especialistas.

En el presente artículo se describe el tratamiento recibido por una paciente hemimaxilectomizada mediante un obturador palatino, llevado a cabo en el Departamento de prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Palabras clave
Prótesis maxilofacial, obturador palatino.

Abstract
The loss of parts of the orofacial region (eyes, ears, palate…) because of trauma, disease (cancer) or congenital anomalies (for example, cleft palate) causes important psychological and functional alterations in these patients, so their rehabilitation is essential and it is in this rehabilitation where the maxillofacial prosthodontist plays an important role.

The following article describes the prosthodontic treatment of a patient after ablative cancer surgery by use of a maxillary obturator, carried out at the Prosthodontic Department of Dental School of UCM.

Key words
Maxillofacial prosthesis, maxillary obturator.

Introducción
Se define prótesis maxilofacial como el arte y la ciencia de la práctica dental que comprende la rehabilitación funcional y estética de las estructuras intraorales y paraorales por medios artificiales. Se usa en unos casos como ayuda y en otros para reemplazar a la cirugía plástica restauradora (Rahn y Boucher, 1973)4.

El desarrollo de materiales y el avance en las técnicas de elaboración de estas prótesis ha permitido fabricar restauraciones bastante naturales en aquellos pacientes que han sufrido la pérdida de partes de la cara por traumatismo, enfermedad o defectos congénitos6. La rehabilitación de estos pacientes es fundamental no sólo por las alteraciones fisiológicas que presentan sino también por las psicológicas.

A continuación se describe el tratamiento llevado a cabo en el Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología de la UCM de una paciente hemimaxilectomizada.

Caso clínico
Rehabilitación protésica tras la resección quirúrgica del maxilar por motivo oncológico.

El tratamiento del paciente con cáncer oral requiere la cooperación y coordinación de los miembros de un equipo médico interdisciplinario entre los que se encuentra el prostodoncista maxilofacial (cirujano, radiólogo, oncólogo, protésico maxilofacial, técnico de laboratorio…)1, 5, 7, 10. No siempre es posible la reconstrucción quirúrgica en estos pacientes o algunas veces no es práctica, por ejemplo cuando es necesario que el cirujano reexamine periódicamente el sitio para prevenir la recidiva siendo entonces fundamental la rehabilitación protésica de estos pacientes5.

La paciente T.C.M., de 65 años de edad, acude a la Facultad de Odontología de la U.C.M. con el deseo de rehabilitarse la arcada superior. En 1996 fue operada de un tumor de células claras que presentaba en el hemimaxilar izquierdo. La recidiva de esta lesión en la misma localización le lleva a una nueva intervención quirúrgica en el año 2000. Además de estos antecedentes cabe señalar que hace 26 años fue sometida a una histerectomía por la presencia de un tumor en la matriz.

Extraoralmente la paciente presenta desviación en la comisura labial y hundimiento de la hemicara del lado afecto (Figura 1).

Intraoralmente se aprecia una amplia comunicación oronasal y no es, ni ha sido, portadora de ningún tipo de prótesis obturadora (Figura 2). Como consecuencia de esta comunicación la alteración de la fonación es evidente presentando voz hipernasal. Además existe intercambio de fluidos entre boca y fosas nasales, cambio en la flora de ambas cavidades, y alteración en la ingesta de alimentos quedando residuos en las fosas nasales con riesgo de aspiración4.


Además se observa la pérdida del reborde alveolar del lado izquierdo y ausencia de todas las piezas presentes en este hemimaxilar (zona de la resección quirúrgica) a excepción del 2.8, lo que conlleva alteraciones importantes en la masticación. Los dientes presentes en los cuadrantes restantes son: 1.6-1.1, 3.7-3.1 (3.8 retenido) y 4.1-4.8. (Figuras 3 y 4).

La extirpación de tumores maxilares deja importantes secuelas en el paciente; tanto fisiológicas (alteraciones de la deglución, masticación, fonación) como psicológicas3-5, 7, 8. Estos problemas pueden paliarse mediante la colocación de los denominados obturadores palatinos contribuyendo así al bienestar psíquico y mejora de la calidad de vida de estos pacientes8, 10, 11. Las prótesis obturadoras son dispositivos que reparan un defecto mediante la ocupación del espacio creado como consecuencia de la pérdida o ausencia de tejido en el maxilar superior. Deben ser de bajo peso, estables, no irritantes, cómodas, de diseño sencillo, fáciles de movilizar y capaces de suplir tanto el contorno como las funciones fisiológicas perdidas1, 4, 5, 10, 11.

Lo ideal en cuanto a la rehabilitación protésica del paciente con maxilectomía es pasar por tres etapas distintas en las cuales se usan distintos tipos de obturadores 1, 2, 4, 5, 7, 10:
1. Obturador quirúrgico o inmediato: se fabrica a partir de las impresiones prequirúrgicas y se inserta en la intervención quirúrgica. Además de la importancia psicológica que tiene, restablece los contornos bucales, reduce las infecciones postquirúrgicas, permite la alimentación sin sonda nasogástrica y el restablecimiento inmediato del habla.

2. Obturador temporal: el obturador inmediato se retira a la semana de la cirugía. Es la etapa más exigente ya que se presentan cambios en el tejido blando debido a la cicatrización, por lo que durante unos meses esta prótesis se irá modificando para adaptarla a los cambios anatómicos que acontecen.

3. Obturador definitivo: debe ser diseñado cuando los tejidos estén cicatrizados, no existan signos de recidiva de actividad neoplásica y no esté programada ni indicada una nueva intervención quirúrgica.

La paciente del caso clínico que se describe no ha sido portadora de ningún tipo de prótesis obturatriz.

Tras la realización de la historia clínica y la exploración, pasamos a la toma de impresiones para obtener los modelos de estudio. La toma de impresión del maxilar superior requiere la realización previa de un obturador palatino con silicona pesada. Es importante que el material de impresión no sea demasiado rígido como para dañar los tejidos o romperse cuando se retira la impresión, ni demasiado fluido ya que puede invadir la cavidad nasal o ser aspirado2. Así pues, se prepara la silicona pesada, se coloca en el defecto y se espera su fraguado (Figura 5). A continuación, con el obturador en posición, se realiza una impresión de arrastre con alginato y cubeta estándar (Figura 6). La arcada inferior se impresiona con alginato con técnicas convencionales.

Se vacían las impresiones y se obtienen los modelos y zocalan (Figura 7). Sobre el modelo superior se construye la plancha base y se coloca el rodillo de articulación.

Una vez comprobada la adaptación de la plancha en boca y orientado el rodillo, se procede al montaje del modelo superior realizando la transferencia cráneo-maxilar y se monta el modelo inferior en máxima intercuspidación al existir una relación interdentaria estable (Figura 8).

El siguiente paso es la prueba del encerado de dientes, habiéndose determinado previamente el color de los mismos (Figuras 9 y 10). En esta fase no sólo se analizará la oclusión conseguida, sino también factores estéticos como el soporte labial y, una vez analizados dichos factores, decidimos el diseño de la prótesis obturatriz.

Toda prótesis obturadora consta de dos partes: el obturador, que rellena el hueco dejado por la cirugía, separando la vía oral y respiratoria, y otra porción que restaura el contorno del paladar, repone el volumen del reborde alveolar faltante y los dientes ausentes para restablecer la oclusión. El obturador propiamente dicho, puede ser rígido o flexible. Los rígidos estarán indicados cuando la extensión de la comunicación sea de tamaño pequeño o mediano y el defecto no presente retenciones anatómicas. Debido a que estas prótesis pueden tener gran volumen, se recomienda que los obturadores rígidos sean huecos para reducir el peso. Cuando se trate de una comunicación muy extensa es ventajoso el uso de obturadores flexibles que pueden ir separados de la base de la prótesis y unidos mecánicamente a ella. Penetran en la comunicación buscando la retención en las irregularidades del defecto. Resultan menos higiénicos que los rígidos, al ser generalmente de silicona, y su duración es menor. Son especialmente útiles en casos de apertura bucal limitada, ya que pueden deformarse al alcanzar su lugar5.

En nuestro caso, seleccionamos un obturador flexible unido a la base de la prótesis que será una placa de recubrimiento total. Se prefiere flexible para facilitar la inserción de la prótesis a la paciente, al poder deformarse, y unido a la prótesis para mayor comodidad de la misma al no tener que colocar y retirar el obturador de forma independiente a la prótesis. En cuanto a los retenedores, optamos por un bonwill a nivel del 1.5 y 1.6 y un ackers en el 2.8.

Buscamos un soporte dentomucoso, empleando bases extendidas y un conector mayor amplio: una placa de recubrimiento total que será de acrílico reforzada interiormente por una malla metálica, así como colocando topes oclusales en los retenedores seleccionados (Figuras 11-13).


La retención de las prótesis faciales es uno de los factores principales que influye en el éxito de las mismas, dadas las posibilidades de desalojo de la rehabilitación por su magnitud, alto peso y por encontrarse en zonas de gran movilidad5, 6. Los implantes osteointegrados han tenido un efecto espectacular sobre la aceptación de las prótesis faciales por parte de los pacientes, que valoran la mayor estabilidad de las prótesis, la comodidad y la confianza en su uso6, 9.

El uso de implantes para mejorar la retención de las prótesis obturadoras también ha sido propuesto, fundamentalmente en aquellos casos en que la estabilidad y retención están comprometidas (situaciones de grandes defectos, sobre todo, si el otro hemimaxilar es desdentado), presentando un éxito del 80-85 por ciento en hueso no irradiado y del 65 por ciento en irradiado3-5, 7. Según Escuín-Henar2, uno de los inconvenientes con que nos encontramos al utilizar implantes en estas situaciones es que por el volumen, extensión y peso de estas prótesis, se confiere a estos elementos retenedores importantes brazos de palanca; no obstante la mayoría de los autores consideran los implantes como un recurso muy valioso para la obtención de una retención efectiva de la prótesis obturatriz.

En el caso que nos ocupa, no nos hemos planteado el uso de implantes al considerarlos innecesarios, ya que la presencia de dientes en el hemimaxilar contralateral al defecto, así como del 2.8 en el lado de la comunicación, nos permite la colocación de potentes retenedores que nos van a garantizar la retención de la prótesis obturatriz (bonwill en 1.5-1.6 y ackers en 2.8).

Una vez confeccionada la prótesis en el laboratorio según el diseño indicado se procede a la prueba de la misma en boca, previa a su instalación. En dicha prueba se valorará su retención y estabilidad, así como nuevamente factores estéticos, fonéticos y oclusales (Figura 14). Se eliminan las interferencias detectadas con papel de articular. Comprobado que todos estos aspectos son correctos, se instruye a la paciente en la inserción y desinserción de la prótesis. Si, generalmente, la colocación por parte de un paciente de una prótesis por primera vez resulta algo complicado, en el caso de las prótesis maxilofaciales el grado de dificultad es mayor. Se le explica que debe colocar primero el lado correspondiente al obturador y, una vez que éste está en su correcta posición colocará el contralateral. Se repite varias veces el procedimiento, frente a un espejo, hasta asegurarnos que la paciente es capaz de hacerlo correctamente por sí misma.

Por último, se le dan las instrucciones de higiene y mantenimiento comunes a otros tipos de prótesis y se programan las citas para las revisiones (Figura 15).

Conclusiones
1. Es inútil intentar dar reglas de fabricación de prótesis especiales para tratar grandes pérdidas de hueso maxilar, porque es difícil que se den dos casos iguales. El tratamiento, incluso en manos de un competente prostodoncista, es bastante aleatorio. Los yerros y aciertos intervienen ampliamente en su confección.

2. Cuando la comunicación oro-nasal no sea demasiado extensa y el defecto no presente retenciones anatómicas, los obturadores rígidos y huecos ofrecen grandes ventajas, por su mayor estabilidad y menor peso.

3. Asimismo, siempre que sea posible emplearemos obturadores unidos mecánicamente a la base de la prótesis, ya que resultan más cómodos para el paciente.

3. Con este tipo de prótesis maxilofacial obturamos la comunicación oro nasal en su totalidad, mejorando tanto la fonación como la deglución y por ende su estatus psicológico, sus relaciones interpersonales y en suma, su calidad de vida. v

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