Luis María Ilzarbe. Médico estomatólogo. Investigador asociado a Instituto AIMME, Parque Tecnológico, Paterna, Valencia

Francisco Javier Pérez Poveda. Odontólogo / Luis María Ilzarbe, hijo. Estudiante Odontología.Universidad Literaria de Valencia / Marta Ilzarbe. Estudiante Odontología. Universidad Literaria de Valencia. Valencia

“… que la ciencia está en perpetuo devenir, progresa y crece incesantemente, sin llegar jamás a plena madurez y que todos podemos aportar, si nos lo proponemos de veras, un grano de arena…”
(Santiago Ramón y Cajal, Reglas y consejos sobre investigación científica)

Resumen
El fracaso de implantes dentales no sólo es debido a factores biológicos como la falta de oseointegración o la presencia de periimplantitis sino que también puede ser el resultado de complicaciones protésicas. La fractura del tornillo de fijación de las conexiones protésicas puede ocasionar un serio problema ya que el fragmento remanente en el interior del implante puede dificultar la función de anclaje y sujeción que realiza el implante. Presentamos en este estudio clínico un caso extremo de fractura de microtornillos en implantes maxilares fruto de un mal planteamiento protésico. Los pequeños fragmentos encastrados en la cabeza de los implantes no pudieron ser removidos mediante el procedimiento convencional. Describimos en este artículo los mecanismos de ingeniería que hemos ideado para retirar los fragmentos fracturados del interior de la cabeza de los implantes y la posterior utilización exitosa de prótesis removible convencional sobre implantes. Algunos trabajos en implantología necesitan la colaboración estrecha con ingenieros y metalúrgicos para dar solución a problemas no convencionales.

Palabras clave
Implantes dentales; prótesis sobre implantes; implanto-soportado; fallo de restauraciones dentales; previsión de tratamiento; fractura microtornillo; nuevos procedimientos; aflojamiento tornillos; fracaso implantes; diseño protésico; ingeniería odontológica.
Introducción
Los problemas de aflojamiento y fractura de microtornillos en prótesis sobre implantes son tratados ampliamente en la literatura internacional.
Así, el doctor Balshi realiza un análisis sobre 4.045 implantes puestos en función en los últimos cinco años de los cuales ocho aparecieron fracturados, asociándose pérdida de hueso marginal en todos ellos. Seis de ocho estaban soportando carga protésica posterior. Se observaron hábitos parafuncionales en todos los casos. Además, previamente a la fractura de los implantes la mayoría sufrieron aflojamientos o fracturas de tornillos de sujeción protésica. El doctor Balshi presenta en el estudio sus soluciones para la reutilización protésica de los implantes.
El doctor Eckert y colaboradores de la Clínica Mayo en USA concluyen de un modo similar al anterior en un artículo de análisis publicado en el International Journal of Oral and Maxillofacial Implants en el 2000. Evalúan un total de 4.937 implantes con unas tasas similares de fracturas en maxilar y mandíbula. En todos ellos la pérdida o aflojamiento de tornillos precede a la fractura.
Otros trabajos publicados hablan de diversos procedimientos de ingeniería puestos en función para la solución del encastramiento de pequeños fragmentos de microtornillos en cabezas de implantes.
Hace alrededor de cinco años diseñamos un útil para la remoción de fragmentos fracturados en cabeza de implantes con lo que resolvimos un caso práctico.
Publicamos en su tiempo en nuestra web: http://www.icqmed.com/ilz.htm y lo difundimos en la lista de odontología de Geodental (doctor Alonso Casuscelli).
Distintas firmas comerciales venden kits a propósito para la remoción de tornillos difíciles cuya base es similar a nuestro procedimiento.
El pasado mes de septiembre recibimos en nuestra consulta una paciente francamente desesperada pues había perdido la retención de una prótesis pintoresca que llevaba en la mano. A esta mujer, de una historia implantológica muy larga, por pérdida sucesiva de implantes en la zona anterior del maxilar le fabricaron como todo remedio un artefacto (renunciamos a llamarle prótesis) sobre los implantes remanentes a modo de barra de retención, colocando sobre la misma una prótesis removible con la intención de que aquello funcionara.
Nos dispusimos a buscar una posible solución pues los implantes en maxilar superior, tres, presentaban todos ellos núcleos fracturados de microtornillos en el interior de la cabeza.
Planteamos la solución sucesiva del caso clínico comentando las fotos.

Caso clínico
A la exploración bucal y radiográfica se observó en maxilar superior la presencia de tres implantes a los que el dentista atornilló una barra con un vuelo espectacular que vistió por último con una prótesis removible con apariencia de microfresado (Figuras 1 y 1bis).
En la Figura 1 se aprecia la vista del maxilar con los tres implantes a la llegada a la clínica y en 1bis la barra que la paciente portaba en un sobrecito.


En el examen clínico (Figura 1) pudimos observar la fractura de tres microtornillos en sendos implantes de maxilar superior que no pudimos extraer mediante el método convencional de uso de destornillador plano y habilidad manual. En Figura 2, detalle a mayor aumento donde podemos apreciar los restos de metal en el interior de los dos implantes del hemimaxilar izquierdo superior, en posición 26 y 27.
Los sucesivos intentos fracasados de remoción de los pequeños fragmentos partidos nos hicieron pensar en la necesidad de ingeniar un procedimiento similar al que usamos en tiempos y que está descrito en nuestra web http://www.icqmed.com/tornillo/DEFAULT.htm.
Posteriormente la dificultad encontrada hasta con este procedimiento en uno de los implantes (en posición 27) nos llevó a plantear otro diseño para lograr concluir correctamente el caso.
Presentamos ambos ingenios en el apartado de Materiales y métodos, comentando con el texto las referencias a las imágenes sucesivas.
Algunos trabajos en implantología necesitan la colaboración estrecha con metalúrgicos para dar solución a problemas no convencionales. Se trata de fabricar piezas que no existen en el mercado y que sin embargo se convierten en la única solución posible ante un problema determinado. Es lo que nosotros llamamos un “sastre metalúrgico”.
Todo intento de extracción en primera intención resultó inútil.

Materiales y métodos.

Exposición del caso
En un principio usamos nuestro procedimiento clásico para tratar todos los implantes con microtornillos fracturados pero encontramos dificultades en el implante de posición 27, por lo que tuvimos que plantear un método distinto dada la necesidad imperiosa de tener que abandonar el pequeño trozo metálico fracturado en el interior de su cabeza por la imposibilidad de extraerlo.
Así, practicamos un doble procedimiento de ingeniería.
En el implante en la posición 27 construimos un dispositivo en tres piezas envolvente de la cabeza del implante. Dos machos que abrazan la cabeza y una hembra con forma de attache por fuera para recibir la prótesis.
Ambos procedimientos van a ser descritos en las figuras sucesivas como solución primera y solución segunda.
En la Figura 3, iniciamos el análisis de la solución primera en el implante de la posición 26: se retirará el núcleo metálico fracturado en el interior de la cabeza, rehaciendo la rosca interna e inserción posterior de un macho para prótesis removible convencional.


En la Figura 4, radiografía realizada tras remoción de los microtornillos mediante la solución primera. En 27 la remoción no fue total, por lo que tuvimos que plantear la solución segunda.
La Figura 5 enseña el esquema para la solución segunda: construimos un dispositivo de tres piezas envolvente de la cabeza y cuello del implante. Dos machos se abrazan por delante y detrás a cabeza y cuello y una hembra roscará sobre ambos llevando en su cabeza el macho attache para la posterior prótesis removible.
En las Figuras 7 a 12 explicamos la primera solución: retirada del núcleo de metal fracturado en cabeza de implante, reconstrucción de la rosca interna mediante terraja y nuevo atornillado de macho de bola, attache convencional para prótesis removible.
La Figura 7 muestra en esquema una llave hexagonal tipo pipa que está perforada en su eje en el diámetro justo para dejar pasar una fresa taladradora del núcleo. Es muy importante evitar el pandeo de la fresa para no dañar las paredes laterales de la cabeza del implante.
En la Figura 8, imagen de izquierda muestra la pipa guía separada de la fresa que perforará el tornillo encastrado. En la derecha, conjunto ensamblado. La fresa montada en contrángulo correrá atrás y adelante sucesivamente para desgastar el tornillo atorado.
En la Figura 9, imagen de laboratorio en conjunto. En esta fase deberemos llevar mucho cuidado en el correcto acople de la pipa para evitar en todo momento el pandeo de la fresa y que la perforación no dañe las paredes laterales, ciñéndose exclusivamente al núcleo que queremos retirar.



Una vez conseguida la penetración en profundidad requerida por la primera fresa perforadora, cambiaremos de pipa para encastrar la correspondiente al macho de terraja que rehará la nueva rosca interna de la cabeza, tal como muestra la Figura 10 en esquema. En la Figura 11 se muestran las herramientas para esta fase: pipa y macho de terraja manual.
En la Figura 12, el esquema que enseña el resultado final del primer supuesto. Un macho de bola de retención protésica convencional atornillado sobre la cabeza con un nuevo tornillo.
La Figura 13 muestra la foto de los dos implantes de segundo cuadrante donde ya hemos resuelto el conflicto del implante en posición 26, que muestra la bola attache convencional atornillada. Nos disponemos a dar solución al implante en posición 27 con el segundo procedimiento de ingeniería. Paso a paso en Figuras 14 a 20.


La Figura 14 enseña en esquema las tres piezas que van a servir para solucionar el problema. Dos machos abrazarán cabeza y cuello del implante en todo su diámetro y, en posición, una hembra descenderá y roscará sobre el conjunto. Esta última pieza lleva en su cabeza la forma de la hembra protésica que servirá para conexión con la prótesis removible.
En 27, al no poder retirar el núcleo partido del microtornillo decidimos abandonarlo y fabricar un mecanismo macho-hembra externo a la cabeza del implante y envolvente del cuello como única solución posible, Figura 15.
En la imagen de la izquierda las piezas 1 y 2 abrazarán cabeza y cuello del implante y la pieza 3, hembra, roscará sobre el conjunto 1-2 para fijarlo externamente sobre la cabeza.
En la imagen de la derecha roscando el conjunto. La hembra 3 lleva en su cabeza la configuración mecánica de la bola protésica para encajar en la prótesis.
Aclararemos en esquema la posición sucesiva de las piezas. En la figura 16 mostramos el conjunto sin ensamblar. En Figura 17 la pieza macho primera, a la izquierda en Figura 16, se ha colocado por detrás de la cabeza en posición. Lo mismo hará la pieza macho de la derecha (Figura 18). En Figura 19 hemos roscado la hembra superior y el conjunto queda fuerte sobre la cabeza y cuello del implante.

La Figura 21 muestra la radiografía en el momento actual donde ya hemos colocado tres implantes más para concluir definitivamente el caso. Dos de ellos (Figura 22) ya han sido cargado sobre la prótesis mientras que pronto vamos a cargar el implante en posición 13.
Resultados
Por las circunstancias particulares del caso hemos tenido que resolver con éxito mediante dos sistemas distintos el mismo problema: la fractura de un microtornillo sobre tres implantes en maxilar superior.
En 26 y 17 hemos podido recomponer una bola atornillada sobre un implante mediante extracción del núcleo y repasado la rosca interna para fijar nuevo microtornillo.
En 27 insertamos un conjunto de tres piezas abrazando externamente la cabeza y cuello del implante al no poder retirar el metal abandonado por completo. El microtornillo fracturado permanece en el núcleo de la cabeza.
La paciente puede volver a emplear su prótesis convenientemente modificada con acoplamientos individualizados (machos de plástico normalizados).
Tras la colocación de nuevos implantes la prótesis tendrá mayor retención.


Conclusiones
Algunos trabajos en implantología necesitan la colaboración estrecha con metalúrgicos para dar solución a problemas no convencionales. Se trata de fabricar piezas que no existen en el mercado y que sin embargo se convierten en la única solución posible ante un problema determinado. Es lo que nosotros llamamos un “sastre metalúrgico”.
Es necesario emplear la imaginación cuando un caso se presenta sin soluciones terapéuticas convencionales a nuestro alcance.
En implantología, y en odontología en general, la consulta con profesionales de otras ciencias, en este caso ingenieros industriales, es muy conveniente en muchas ocasiones.
El caso presentado se ha beneficiado de las facilidades obtenidas mediante este procedimiento.
Se trata en este artículo de mostrar un caso piloto de éxito. La investigación deberá proseguir a fin de establecer un protocolo genérico.

Correspondencia
Luis María ILZARBE
Clínica ILZARBE

www.icqmed.com/ilz.htm
Avenida del Cid 40 bajo
46018 Valencia

móvil 609 60 93 17
ilz@icqmed.com

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Fuentes en Internet
1. www.icqmed.com/ilz.htm.Web Dr. Ilzarbe

2. http://www.geodental.net/index.php. Web Geodental. Asesor científico: Dr. Jorge Alonso Casuscelli. Foro Odontologia.