Dr. Ángel Fernández Bustillo. Cirujano oral y maxilofacial. Práctica privada y exclusiva en Implantología y Cirugía Ortognática. Pamplona

Dr. Álvaro Larríu. Especialista en Ortodoncia. Práctica privada y exclusiva de Ortodoncia. Pamplona / Dr. Iñaki Sánchez. Cirujano oral y maxilofacial. Vitoria

Introducción
La aplicación de protocolos internacionalmente aceptados en el diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular condicionan un resultado estable en ausencia de iatrogenia, imprescindible en la práctica de una cirugía ortognática moderna.

Evitar la recolocación condilea inmediata, el torque del fragmento mandibular y el edema articular en exceso, son los objetivos de sistematizar los detalles que a continuación presentamos: reposición condilea bimanual, adaptación pasiva de osteosíntesis y mínima desinsercción muscular.

Presentación del caso
Paciente de sexo masculino de 27 años acude a nuestra consulta debido a un problema oclusal y articular.
Examen clínico
— Paciente con asimetría mandibular.
— Nariz desviada hacia la izquierda.
— Línea media superior desviada hacia la izquierda.
— Asimetría mandibular.
— Hipoplasia del tercio medio (Figuras 1 a 4).


Examen intraoral: modelos y articulador
— Clase III dentaria.
— Retroinclinación de incisivos inferiores.
— Mordida cruzada del lado derecho.
— Apiñamiento superior e inferior.
— Mordida abierta anterior y del lado izquierdo.
— Secesión gingival del numero 24.
— Desgaste oclusal de las piezas posteriores.
— Compresión maxilar (Figuras 5, 6a y b y 7a, b y c).


Examen Rx
En su ortopantomografía presenta obturaciones en los dientes 16, 36 y 46, así como una endodoncia en este último. La telerradiografía nos muestra una retroinclinacion de los incisivos inferiores (Figura 8a y b).
Diagnóstico

Paciente braquifacial con tercio medio hipoplásico, incisivos inferiores retroinclinados, compresión maxilar superior. Presenta clase III dentaria y esqueletal mordida cruzada del lado derecho, abierta anterior e izquierda y asimetría mandibular.

Plan de tratamiento
Realizaremos exodoncias de los terceros molares y de los números 14 y 24, realizaremos alineación y nivelación para realizar Lefort I multisegmentado en cuatro fragmentos junto con osteotomía sagital de rama de centrado y retroceso mandibular.

Etapas de tratamiento

Prequirúrgico
Se comienza la ortodoncia con bracketts 0,22 respetando la forma de arcada tanto vertical como transversalmente (Figuras 9 y 10a y b). Realizamos RX prequirúrgicas lateral y ortopantomografia tomando como referencia los puntos cefalometritos del doctor Arnett (Figura 11a y b). Realizamos STCA y CTP planificando una osteotomía Lefort I cuadrangular con un avance de 7,9 mm, junto con una osteotomía sagital de rama de centrado con un retroceso de 3,7 mm. Realizaremos una pequeña rotación antihoraria de 2,3 mm para así poder conseguir una perfecta proyección del mentón sin tener que realizar una mentoplastia (Figura 12).



Quirúrgico
Será muy importante que al realizar nuestra osteotomía mandibular no dejemos zonas de contacto en la parte interna del fragmento que lleva el condilo ni en la parte externa que lleva los dientes (Figura 13). Al realizar nuestra osteotomía separaremos con sumo cuidado ambas tablas para no lesionar el nervio dentario, realizando una muesca en el fragmento del condilo (Figura 14a y b) para así poder apoyar el posicionador de condilo del doctor Arnett y colocar éste de forma pasiva (Figura 15a y b) y así no comprimir el nervio ni torquear el condilo (Figura 16). Realizaremos tomografías de ATM para comprobar la RC ambos condilos (Figura 17a y b).



Postquirúrgico
— Vemos la boca del paciente al salir de quirófano (Figuras 18 y 19a y b).
— Vemos el antes y el después del paciente (Figuras 20 a 26).
— Obsérvense las desoclusiones del paciente (Figura 27).
— Tomamos Rx finales (Figura 28a y b). G

Correspondencia
Dr. Álvaro Larríu Castro
clinicalarriu@telefonica.net
Dr. Ángel Fernández Bustillo
clinicabustillo@terra.es

Bibliografía

1. Arnett GW, Jelic JS, Kim J, Cummings DR, Beress A, Worley CM Jr, Chung B, Bergman R. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Sep; 116(3): 239-53.
2. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Apr;103 (4): 299-312.
3. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 May;103 (5): 395-411.
4. Arnett GW, Messen E, Cifuentes J, Laserre R. Surgical VS no Surgical treatment for Patients With C II maloclusion Due to a mandibular deficiency. Revista Chilena de Ortodoncia, 1999.
5. Arnett GW, Worley CM Jr. The Treatment Motivation Survey: defining patient motivation for treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Mar; 115(3): 233-8.
6. Bruce N, Epker Ph D, Leward C, Fish, Stella JP. Dentofacial deformities: Integrated Orthodontic and Surgical Correction. Vol. III. Hardcover, 2.ª edición, 1998.
7. Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol II. W.B. Saunders, 2000.
8. Arnett GW. A redefinition of bilateral sagittal osteotomy (BSO) advancement relapse.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Nov; 104 (5): 506-15.
9. Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996 Aug; 110(2): 117-27.