Hernán López. Juan Méndez Odontólogos Barcelona

La resolución protética del grupo anterior mediante carillas de porcelana, nos ha dado grandes satisfacciones a nivel estético. El color y la transparencia logrados, así como el ahorro de tejido dentario comparado con las preparaciones de las coronas, nos hace tenerlas como tratamiento de elección protética siempre que sea posible.

Introducción
Pero también es verdad que muchas veces las carillas se rompen o se descementan y hacen que algunos profesionales sean reticentes a utilizarla de forma cotidiana. Este hecho se da en la mayoría de los casos por problemas oclusales no resueltos, o no diagnosticados. En teoría cualquier restauración del sector antero-superior que involucre parte de su cara palatina (aunque sea mínima) y/o el borde incisal, se verá comprometida en los movimientos de lateralidad y protusiva asumiendo la desoclusión.

Si nuestra restauración no es capaz de desocluir los sectores posteriores por alguna causa, en los movimientos excéntricos contactará junto con alguna pieza posterior, con lo cual el músculo que se contraerá será el masetero (músculo corto y muy potente) provocando fuerzas laterales excesivas en el sector anterior. Ésta es la causa más común del fracaso de las carillas de porcelana en nuestras consultas.

Por lo tanto en todo paciente con síntomas de bruxismo (facetas para-funcionales) es imprescindible antes de realizar un tratamiento con carillas de porcelana, restaurar el sector posterior, logrando una perfecta alineación tridimensional que permita que la zona premolar– molar no contacte en ningún movimiento excéntrico.

Vamos a ejemplificar, a través de un caso clínico, como podemos restaurar la estética y la función del sector anterior mediante láminas de porcelana vestibulares.

Caso clínico
El paciente X. L. se presenta a nuestra consulta para solucionar su problema estético, manifestando querer cerrar total o parcialmente su diastema y eliminar las manchas marrones de sus piezas anteriores.

Se aprecia el problema estético del grupo antero– superior, así como las fasetas parafuncionales sobre todo a nivel del 13.

Nuestro primer paso ante cualquier tratamiento es realizar un correcto diagnóstico. La historia clínica, el estudio radiográfico y unos modelos de estudio, completarán la primera visita. En un segundo encuentro realizamos el montaje en articulador semiajustable.

El análisis de los modelos montados (Figuras 1 y 2) nos muestra que existe un contacto prematuro en el 37, responsable del cambio de posición mandibular desde la relación céntrica a la oclusión habitual. También podemos observar que la falta de algunos molares ha provocado el desalineamiento de los sectores posteriores.

El rehabilitar la zona anterior sin tener en cuenta los problemas de la zona premolar-molar, nos llevaría al fracaso a corto o mediano plazo, ya que todo contacto en los movimientos excéntricos de alguna pieza posterior provocará una contracción del músculo masetero; y las fuerzas realizadas aumentarán haciendo fracasar nuestra rehabilitación.

Esto hizo que nuestra primera opción de tratamiento fuera corregir los sectores posteriores dando estabilidad oclusal en R.C. y alineándolos en los tres planos del espacio y sobre todo haciéndolo en armonía con una guía anterior que sea capaz de desocluir a premolares y molares en cualquier movimiento excéntrico.

Comenzamos encerando el grupo anterior haciéndolo funcionalmente correcto. El desgaste selectivo de los cuadrantes posteriores con posterior colocación de implantes en las zonas edentulas fue descartado, ya que dicho desgaste era excesivo, y por tanto optamos por una prótesis convencional de metal–cerámica que a la vez de reponer los molares extraídos, corregían las disarmonías oclusales de los pilares. Y con esta concepción protética se enceró el sector posterior.

Con el encerado logramos una oclusión estable en R.C. y desoclusión con los caninos en lateralidad y con los caninos e incisivos en protrusiva (Figuras 3 y 4).

Con este esquema oclusal, realizamos los tallados de los pilares, y realizamos provisionales de acrílico copia del encerado, corroborando nuestro diagnóstico.

Logrando estabilizar las restauraciones provisionales, estas no deben romperse ni descementarse y por supuesto deben mantener la salud gingival. Ese es el momento de tomar las impresiones definitivas con las que realizaremos las restauraciones de porcelana.

En resumen, creemos que es imprescindible antes de cualquier tipo de tratamiento, un diagnóstico exhaustivo donde no sólo nos centremos en las caries y la enfermedad periodontal, sino también en la alineación tridimensional de las piezas dentarias (cualquier elemento dental desalineado es una posible interferencia en excéntrica) y en la información que encontramos en las caras oclusales y bordes incisales (facetas funcionales y parafuncionales).

Bibliografía
1. Acuña J. Oclusión orgánica, un camino hacia la Rehabilitación Oral. ESORIB, 1996.

2. Alonso, Albertini, Bechelli. Oclusión y diagnóstico en Rehabilitación Oral. Editorial Panamericana, 1999.

3. Shilimburg et al. Fundamentals of fixed prostodontics. Editorial Quintessence Books, 1997.

4. Cantoni H. Preparaciones racionales en prótesis parcial fija. Editorial Hache Ace, 1999.