Dr. Carlos Acuña Priano.Odontólogo. Especialista en Rehabilitación oral. Málaga

Introducción
Dimensionar las discrepancias oclusales en función de los trastornos sintomatológicos que expresan, es una tarea casi imposible; ya que pequeñas rupturas en el equilibrio del sistema son capaces de provocar síntomas alarmantes, como así encontrarnos ante enormes destrucciones que no acusan síntomas.

El presente trabajo se publica con el afán de compartir la inquietud de que bocas aparentemente “sanas”, pueden esconder signos del comienzo del caos… tanto como encontrarse confundidos en un caos ya presente.

Palabras clave
Oclusión Mutuamente Compartida, Laminillas de Long.

Desarrollo
Paciente derivada

Sexo femenino, 62 años, carente de enfermedades significativas.

Facies dolorosa
A la anamnesis próxima y remota relata una historia dental consecuente, de visitas frecuentes a su dentista, y de dedicación consciente al cuidado de su órgano bucal.

Consulta por dolores “cortantes” referidos a la cara, sobre todo en la zona de las sienes, nuca, porción posterior del cuello, y a veces parte de la región superior de la espalda.

Además de su odontólogo, ha consultado a un médico general, a un traumatólogo y a un neurólogo, cuyas prescripciones consistieron fundamentalmente en relajantes neuro musculares.

A la inspección se observa una boca bastante conservada, con presencia de algunas fosas y fisuras y una funda de metacrilato en un molar inferior.

Como signo más significativo, observamos un incisivo lateral superior con movilidad grado II, con bolsa palatina de 6 mm.

Asimismo, se observa la presencia de facetas parafuncionales, sobre todo en la punta de ambos caninos inferiores (Figuras 1 y 2).


A la inspección se hace evidente la presencia de miositis a la digito presión en la zona temporal, masetrina, esternocleidomastoidea, fibras superiores del trapecio, y fundamentalmente en la zona de abordaje digital del pterigoideo externo.

Radiológicamente es posible ver la pérdida ósea generalizada que presentan sus piezas, fundamentalmente en el incisivo lateral superior referido anteriormente (Figura 3).

Al análisis estático de los modelos, se confirman claramente la presencia y coincidencia de las facetas parafuncionales observadas clínicamente (Figuras 4 y 5).

Montados los mismos según técnicas de relajación adecuadas, es posible ver el Punto Prematuro de Contacto que provoca la Disfunción (Figura 6), que por ser del lado opuesto al incisivo lesionado verifica la llamada Ley en Diagonal de Thielemann.


Sobre los modelos montados, confeccionamos una placa relajante neuromuscular, que instalamos en boca, provocando durante los primeros treinta minutos de uso, los mismos dolores que sufrió la paciente durante la relajación mediante laminillas de Long, previa a establecer los registros intermaxilares que nos condujeron a un montaje adecuado.

Dicho dolor se debe a la ruptura del espasmo del grupo muscular responsable de la posición excéntrica condilar (fundamentalmente el pterig.ext), y ayudamos al paciente indicándole que apriete y afloje la placa (como así las laminillas de Long), obteniendo de esa forma un bombeo sanguíneo en el interior del músculo, activando de esa forma la catabolización del ácido láctico acumulado.

También apoyamos la situación, instalando fomentos húmedos y calientes en la zona dolorida.

Dejamos la placa actuando durante una semana (Figuras 7, 8, 9 y 10).


A partir de la situación posicional mandibular obtenida por la placa, obtenemos un nuevo montaje y realizamos un ajuste oclusal en céntrica en el articulador. Trasladamos a boca el mismo ajuste, logrando como verificación de una nueva posición mandibular; la coincidencia entre ambas líneas medias dentarias, elemento no coincidente antes del tratamiento (Figuras 11 y 12).


La evidencia de la poca cuantía de la desviación respecto de los síntomas que la enferma refería, que además se ponían de manifiesto durante la palpación comparativa entre zonas miálgicas y zonas análogas no contracturadas del lado opuesto, nos advierten seriamente acerca de no desestimar pequeñas alteraciones morfológicas que pueden desencadenar grandes y difusos síntomas dolorosos, que confundan el diagnóstico inicial del profesional no entrenado.

En esta posición OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA (O. R. C.) adicionamos composite en las puntas caninas a fin de reponer la sustancia perdida, y obtener una disclusión canina adecuada, (Figura 13) y procedemos a una nueva toma de modelos montados en articulador semi ajustable (Wip Mix), realizando un encerado diagnóstico, mediante la técnica de encerado progresivo (Figura 14).

A partir del mismo, reproducimos su estructura y confeccionamos un primer juego de provisionales en el laboratorio; mientras sometemos al paciente a los tratamientos periodontales de rutina, previamente a someterlo al tallado.


Dicho tallado se realiza mediante el concepto de la Academia Internacional de Gnatología, actualmente recreado en la denominación de Preparaciones Dentarias Racionales (Ref. 1). (Figuras 15, 16, 17 y 18).


Los mismos son realizados con aislación absoluta debido a que el caso será tratado mediante inlays de oro con tallados supra gingivales, salvo en un molar inferior que ya portaba un perno colado donde el tallado fue subgingival.
(Obsérvese que durante el procedimiento se siguen todas las pautas de alineación tridimensional en todos los planos del espacio.)
Seguidamente instalamos las provisorias que obtuvimos del primer encerado y que responden a las exigencias de una oclusión mutuamente compartida (Ref. 2) (Figuras 19 y 20).



Podemos también observar la correcta dirección de los surcos de trabajo, no trabajo y propulsivo (Figura 21).

Dada la exactitud de dichas provisionales, ya que su ajuste cavo superficial no debe permitir la menor filtración, y su oclusión fue concebida mediante un encerado de diagnóstico, prescindimos de su cementado convencional, para proceder a hacerlo mediante una crema dermatológica a base de corticoides, aprovechando su acción antiinflamatoria, dado que los muñones de los inlays eran vitales (Figura 22).


En esta situación, dejamos el caso estabilizado en una oclusión en relación céntrica, con guías caninas actuantes, en el logro provisional de una OCLUSIÓN MUTUAMENTE COMPARTIDA.

Durante seis meses realizamos chequeos mensuales, realizando ajustes oclusales sobre las provisorias, verificando la estabilidad de la situación lograda.

Al cabo de los mismos, cuando es evidente el equilibrio del sistema, tomamos impresiones definitivas a presión masticatoria, incorporando a la silicona por adición, el arrastre de una cofia de comprobación y transferencia, que se usó,para la impresión mediante tubo de cobre y troquel galvanoplástico de un molar inferior cuyo tallado debió ser obligadamente subgingival.

Registramos el eje terminal de bisagra, mediante el localizador de eje de bisagra de Almore, y montamos según los mismos métodos de relajación anteriores; el modelo inferior (Figuras 23 y 24).


En este estado las cosas, realizamos un encerado progresivo de Peter K. Thomas, esta vez como encerado definitivo de trabajo, en el cual además de buscar los elementos anteriormente citados (guia canina, oclusión mutuamente compartida, etc), obtenemos los parámetros de la ESTABILIDAD —segundo principio de la oclusión orgánica (Ref. 3), tanto en el plano mesio distal (Sttopers y Equalitzers) como en el sentido vestíbulo lingual (A-B-C)— (Figuras 25, 26, 27 y 28).


Obtenemos de esta manera los colados en oro que portará la paciente, donde podemos ver los distintos elementos de los cuatro niveles de oclusión, la dirección de los surcos de trabajo, no trabajo y propulsivo, la correcta alineación tridimensional (cuarto principio de la oclusión orgánica (Ref. 4), como asi la presencia de la Curva de Wilson y de Spee, configurando lo que W. Mc Horris llamó la ESPIRAL DINÁMICA (Figuras 29 y 30).

Instalamos los mismos en boca y chequeamos todos los elementos de la OCLUSIÓN ORGÁNICA, además de la lógica adaptación y sellado periférico cavo superficial (Figuras 31 y 32.)
No conformes con los resultados obtenidos, recurrimos a la TÉCNICA DE REMONTA con la que, en la misma situación que en boca, realizamos un nuevo montaje de los inlays a fin de retocar los PUNTOS INTEROCLUSALES DE CONTACTO (Figura 33).


Verificados los mismos, cementamos con aislamiento absoluto, mediante cemento de fosfato, según la técnica alternada para evitar el atrapamiento de cemento en las troneras gingivales (Figura 34).


Una semana después, chequeamos el ajuste periférico bruñendo los bordes de las restauraciones (Figuras 35 y 36).
(Obsérvese la curva de Wilson, factor determinante secundario de la oclusión.)

— Verificamos las disclusiones (Figuras 37 y 38).
— La alineación tridimensional (Figura 39).
— Se realizan controles semanales durante el primer mes y semestrales durante el primer año.

Han remitido los síntomas dolorosos en forma total.

El factor estético no es preponderante dadas las circunstancias sociales de la enferma, y la movilidad del incisivo lateral es inexistente.


Correspondencia
Dr. Carlos A. Acuña Priano
C/ Hilera, N.º 10, 2º D
29007 Málaga
952 28 12 41
email:952299861@infonegocio.com
cartito@navegalia.com
cartito48@hotmail.com v

Bibliografía

1. Álvarez Cantón H. y cols. Fundamentos, Técnica y Clínica en Rehabilitación Bucal. Ed. Haceche. Buenos Aires, Argentina, 1999.

2. Alonso, Albertini, Bechelli. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1999.

3. Neff PA. Oclusión y Función.

4. Echeverri Guzmán E. Neurofisiología de la Oclusión. Ed. Monserrate. Bogotá, Colombia, 1984.

5. Martinez Ross E. Procedimientos Clínicos y de Laboratorio de Oclusión Orgánica. Ed. Monserrate.

Bogotá, Colombia, 1984.

6. Ross IF. Oclusión. Conceptos para el Clínico. Ed. Mundi. Buenos Aires, Argentina, 1970.

7. Hobo S. Estudio Electrónico del Movimiento Mandibular. Tokio, Japón, 1983.

8. Huffman, Reganos. Principios de Oclusión. Columbus, Ohio, 1969.

9. Acuña Priano CA. Oclusión Orgánica… Un Camino hacia la Rehabilitación Oral (en preparación).