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Dra. Elena Labajo

Aspectos prácticos de la protección de datos en la clínica dental

Revista Gaceta Dental
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Aspectos prácticos de la protección de datos en la clínica dental

Ya han pasado tres años desde la modificación de la Ley de Protección de Datos en España y la aplicación de la nueva normativa sigue suscitando dudas a la hora de gestionar la información del paciente en cuanto a temas tan importantes como qué hacer si un paciente solicita sus datos o cómo conservar la historia clínica.

Es importante señalar que, como historia clínica, se considera toda la información que se haya podido obtener del paciente durante su tratamiento, es decir, la historia no será solo el histórico de tratamiento o anotaciones con fecha que indica qué se ha realizado el paciente cada día que ha acudido a nuestra consulta, sino que incluirá documentos como el consentimiento informado, el cuestionario de salud, estudios de ortodoncia o las pruebas radiográficas que se haya realizado en el centro.

En ese sentido, se indica en la legislación que el paciente, si quiere ejercitar su derecho de acceso a sus datos en la consulta, tendrá derecho a obtener una «copia literal» de la información que tenga el centro. Por tanto, si el paciente cursa dicho trámite se le deberá entregar copia de todos estos datos. En ocasiones, la información que obra en la consulta es tan amplia que puede ser necesario preguntar al paciente qué datos concretos necesita, y así lo posibilita la nueva normativa.

Una vez aclarados los datos que solicita el paciente, el centro tiene un mes de plazo para la entrega de la información. Plazo que es importante destacar, dado que puede darse el caso de que el paciente entregue un escrito a la clínica solicitando sus datos y se indiquen plazos más limitados para la entrega de la información (10 días, por ejemplo).

Derecho de acceso a la historia

Continuando con la documentación en caso de ejercicio del derecho de acceso a la historia, hay que destacar también que ese derecho es, en un principio, gratuito. Por tanto, no se puede, en un primer término, cobrar al paciente por la entrega de ciertos datos de la historia como podrían ser las radiografías.

Si no se ha cobrado al paciente por la realización de pruebas radiográficas, como ortopantomografías o escáner, no resulta recomendable pedirle en el momento de la solicitud de acceso el cobro de éstas, más aún si este coste no estaba indicado previamente. Son los casos en los que se ofrece «diagnóstico y panorámica gratuitos».

Si se quiere exigir el pago, se puede indicar en el presupuesto que se le realice al paciente el coste de la radiografía y que éste se le exigirá si quiere retirarla de la clínica. Igualmente, no se puede exigir el pago de radiografías que el paciente haya aportado personalmente y que provienen de centros externos. En este último caso, la clínica debe conservar una copia de la prueba.

Canon

Indicábamos antes que el derecho de acceso era, en un principio, gratuito. Esta puntualización se debe a que la normativa permite cobrar el derecho de acceso cuanto este sea «infundado o excesivo», por ejemplo, si la solicitud es repetitiva. En ese caso se puede cobrar un canon que corresponda al coste de tramitación administrativa y del que se recomienda que se advierta previamente al paciente. Este exceso en la solicitud de información puede darse en el caso de tratamientos de menores en caso de padres separados, en el que una de las partes exija con cierta constancia información al respecto del tratamiento.

En estos casos concretos que, por desgracia, suelen ser habituales, debe tenerse en cuenta lo indicado por la Agencia de Protección de Datos en su Informe 409/2004, en el que se indica que «el representante legal del menor es quien ostenta la patria potestad del niño, por tanto, solo a esta persona es a quien hay que ofrecer información clínica y de facturación». En ese sentido, si la patria potestad es aún compartida, la información hay que ofrecerla a ambas partes.

Otro de los aspectos en los que se genera más controversia es en el de la conservación de las historias clínicas, entendidas éstas como el conjunto de los datos clínicos de los pacientes, incluidas radiografías o modelos de ortodoncia, por ejemplo.

Regla de los cinco años

En la legislación se indica que los datos del paciente se deben conservar, como mínimo, cinco años una vez finalizado el último proceso asistencial. Esto supone que, si el paciente no ha acudido a la clínica en ese tiempo, se puedan destruir sus datos.

Se debe puntualizar que la regla de los cinco años debe ser considerada en cada caso concreto. No es lo mismo un paciente que solo acudió a la clínica a realizarse una revisión y que no ha vuelto al centro, que otro que lleva acudiendo muchos años y que tiene un extenso historial de tratamientos en el centro, pero que lleva un lustro sin acudir.

Debemos, por tanto, ponderar qué hacer con la información en estos casos, en el sentido de conservarlos por más tiempo por si el paciente vuelve al centro o no.

Digitalización de los datos

El problema lo solemos encontrar en la cantidad de documentación que se va almacenando en nuestras clínicas y que van ocupando cada vez más sitio hasta llegar a condicionar el espacio del que disponemos, momento en el que nos podemos plantear qué hacer con las fichas de pacientes que llevan años sin acudir y de los que conservamos, no solo los datos históricos del tratamiento, sino también modelos de escayola.

Se puede encontrar una solución a este problema en la digitalización de los datos del centro, que supone, por tanto, una ventaja en cuanto al almacenamiento de la información. Incluso con los nuevos avances en escáneres intraorales podemos llegar a prescindir de los modelos de escayola.

Así, volvemos a citar a la Agencia de Protección de Datos para destacar lo que dispone en su Informe 0443/2010 y que se relaciona con la conservación de los datos. En dicho documento, la Agencia indica que se pueden conservar los datos en un soporte diferente al original, por ejemplo, escaneando la documentación, siempre y cuando quede preservada su autenticidad, seguridad e integridad.

El manejo de las relaciones terapéuticas «tóxicas» (I)

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El manejo de las relaciones terapéuticas «tóxicas» (I)

Una de las circunstancias que provocan mayor desasosiego y pérdida de tiempo y energía a los dentistas son las relaciones terapéuticas «tóxicas». Son esos pacientes que ya nos producen preocupación, o incluso angustia, en cuanto vemos su nombre en la agenda.

Y esa «toxicidad» puede provenir de varias circunstancias:
— Pacientes altamente exigentes (habitualmente solo con los demás) y que protestan por todo.

— Pacientes que están continuamente amenazando con una reclamación legal (habitualmente con antecedentes de haberlo hecho previamente).

— Aquellos con los que tuvimos una buena relación inicial, pero que se ha degradado de una forma difícil de entender.

— Pacientes que ponen continuamente en duda la profesionalidad del dentista.

Y todas las formas mixtas. Hay muchos subtipos (todos conocemos alguno más), y muy frecuentemente se mezclan.

A tal extremo puede llegar el problema con ellos que se encuentra descrito en la literatura científica como «Síndrome de Groves», en 1978 por J. E. Groves y que englobaría lo que él denominaba el «hateful patient» o «paciente odioso». Éste se caracteriza por provocar en el dentista sentimientos de contratransferencia tales como el odio, la aversión, el aborrecimiento, o, incluso, el recelo, el temor y el miedo. Todo ello sin que el paciente pueda ser encuadrado en un cuadro psiquiátrico específico. Pero también debemos tener presente que a estas «características» de los pacientes se suman las «peculiaridades» de los propios dentistas. Y la mezcla no siempre favorece que la relación dentista-paciente fluya adecuadamente.

Pero volviendo a los objetivos de este artículo, lo primero que haremos será dar indicaciones para evitar establecer alguna relación terapéutica con estos pacientes potencialmente problemáticos. Insistiendo en que esta faceta «problemática» puede ser también responsabilidad de la interacción con las particularidades del dentista.

Dos tipos de situaciones

En primer lugar, habría que diferenciar dos situaciones que plantean actuaciones también diferentes: el paciente nuevo y el paciente ya en tratamiento.

Delito de discriminación

Si en un paciente nuevo, que nos solicita consejo de tratamiento, detectamos rasgos que nos parezcan problemáticos (por el nivel de exigencia, antecedentes, o cualquier otra circunstancia), lo mejor es no comenzar a tratar a ese paciente. Esto no siempre es sencillo. A veces, por estar trabajando en clínicas que no son de nuestra propiedad, o por necesidad de ingresos, o por falta de experiencia clínica para detectar a este tipo de pacientes (la mayoría insatisfechos crónicos), no podemos rechazar a estos pacientes.

Pero además, y en cualquier caso, este «rechazo» habría que hacerlo de forma «elegante». No olvidemos que existe el delito de «discriminación», es decir, tratar a alguien de forma diferente en función de su sexo, raza, religión, ideas políticas… y motivos de salud. Y este «rechazo» a comenzar un tratamiento solicitado tiene que tener una base real. No podemos olvidar nunca que somos una «profesión sanitaria», con vocación de servicio público y unos valores éticos y deontológicos plasmados en un código que nos obliga a todos. Es razonable rechazar el inicio de un tratamiento si prevemos una relación difícil, que frecuentemente se traducirá en un resultado insatisfactorio para todos. Rechazar el tratamiento de un paciente es algo muy serio, y hacerlo de forma «caprichosa» sería ética y legalmente muy cuestionable.

La segunda situación planteada es más problemática: cómo interrumpir un tratamiento que ya está iniciado. Aquí también hay que tener mucho cuidado, porque se nos puede hacer responsables del «abandono» del paciente y sus consecuencias.

Tampoco debemos perder de vista algo que a veces es difícil de entender: las motivaciones económicas pueden no justificar la interrupción de un tratamiento. Si yo trabajo en la sanidad privada y un paciente rompe el contrato establecido conmigo ya que no me paga a cambio mis servicios odontológicos, ¿por qué no puede interrumpir el tratamiento al igual que haría cualquier profesional liberal? Pues no podemos hacerlo, o al menos hacerlo de forma sencilla, porque somos una profesión sanitaria. No obstante, esto no significa que no podamos romper la relación terapéutica ya iniciada, significa que lo tenemos que hacer con cuidado.

¿Cómo proceder en una relación terapéutica tóxica?

Lo habitual, como todos sabemos, es que se combinen los problemas de pago del tratamiento con las faltas de asistencia, falta de seguimiento de las instrucciones clínicas, etc. Y ahí está la clave: podemos interrumpir un tratamiento si los riesgos para la salud del paciente no compensan en relación a los beneficios potenciales del tratamiento.

Pongamos un ejemplo frecuente (sobre todo, para los ortodoncistas): paciente con aparatología fija que acude irregularmente a las revisiones programadas, y cuando lo hace (habitualmente otro día), llega con los brackets despegados, placa bacteriana abundante, etc. Y además nos paga con la misma irregularidad con la que acudió a la revisiones. Es un clásico del género. Decir que no le atendemos más dejándole con la apartología ortodóncica en boca, puede lógicamente empeorar su estado. Y si le proponemos retirar el tratamiento, es muy posible que no acepte. ¿Qué hacer?

En nuestro criterio, lo más razonable sería advertir de forma fehaciente, mediante un burofax al paciente (porque permite dar fe del contenido del escrito), de la necesidad de retirar el tratamiento porque los posibles riesgos no compensan respecto a los potenciales beneficios. Y, por supuesto, brindarnos a retirar la aparatología cuando lo considere conveniente. Una vez el paciente reciba el burofax, si no vuelve a la consulta, en principio, la responsabilidad ya sería suya.

No obstante, hay cientos de posibles situaciones que precisan medidas diferentes, y lo mejor que podemos hacer es buscar, por ejemplo, en las asesorías jurídicas de los colegios profesionales. Mejor no actuar ante una relación terapéutica tóxica sin tener claras las consecuencias.

Protocolos y «Lex Artis»

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Protocolos y «Lex Artis»

El concepto de «lex artis», ajeno para la mayoría de los profesionales sanitarios, se convierte en algo fundamental en caso de reclamación legal. En el mundo del derecho la «lex artis» es el correcto proceder profesional. Y cuando se ajusta a las circunstancias especiales del caso (ya sean del paciente, del profesional, o del medio asistencial) se denomina «lex artis ad hoc».

Esta definición, conceptualmente, es razonable, pero el problema se presenta cuando se intenta llevar a la realidad clínica. Para los juristas en general, la «lex artis» es un concepto muy poco variable. «Lo que está bien está bien, y lo que no, es erróneo», como algún juez mencionó en sala. Sin embargo, los dentistas (y también los médicos) nos movemos en la variabilidad: trabajamos con estadísticas, con distintas alternativas terapéuticas (incluso contradictorias, en algunos casos), y con datos variables según los estudios. Nos movemos en la incertidumbre cuando parece que nos piden criterios claros e inamovibles. Es evidente que los consensos son mayores que las discrepancias, pero existen también muchas discrepancias sobre las que todavía no hay consensos.

El primer problema surge cuando las distintas sociedades científicas e instituciones profesionales intentan protocolizar las distintas maniobras odontológicas. Ha sido muy frecuente el caso de sociedades que se han lanzado a publicar protocolos de actuación y a determinar, de esta forma, cómo debe ser en su criterio una práctica exquisita de cada maniobra: se describe una práctica profesional «de máximos». En muchas ocasiones han sido (o hemos sido) profesores universitarios de una asignatura o profesionales muy especializados los que han redactado los protocolos. Y también en muchas ocasiones, el resultado ha sido algo similar a un «protocolo utópico» lejos de la práctica odontológica general (que, sin embargo, es también correcta y predecible en sus resultados).

Y el segundo problema, y motivo del presente artículo, se plantea cuando los jueces y tribunales consideran que estos protocolos son la «lex artis», es decir, los requisitos mínimos de cualquier actuación profesional. Y es lógico. En la jurisprudencia del Tribunal Supremo se define la «lex artis» profesional, como aquella que «comporta no sólo el cumplimiento formal y protocolario de las técnicas previstas, aceptadas generalmente por la ciencia médica y adecuadas a una buena praxis, sino la aplicación de tales técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención según su naturaleza» (STS 495/2006 23 de mayo).

Los jueces, que no saben Odontología, buscan referencias escritas emitidas por sociedades o instituciones de reconocido prestigio, que les permitan valorar la situación concreta que se les plantea. Y diferenciar lo que está bien de lo que está mal. Y para ello cuentan con los protocolos «de máximos» realizados por las sociedades científicas o corporaciones profesionales (habitualmente redactadas por un grupo reducido de socios y con un consenso discutible). Es evidente que no es conveniente confundir un documento de máximos de este tipo con la «lex artis», que deben cumplir todos los profesionales en todas las circunstancias.

En este sentido, se trasladó al Consejo General la propuesta de readaptar los protocolos recomendados por otras recomendaciones que se adaptasen más a la práctica odontológica general. Por supuesto, las Sociedades Científicas pueden (y probablemente deben) distinguirse de la práctica general proponiendo para sus socios unas prácticas profesionales más exigentes en su área de actividad odontológica. Pero no para toda la profesión. Y desde este punto de vista, el replanteamiento del Consejo General es del todo razonable.

Pros y contras de los protocolos

¿Qué ventajas e inconvenientes tienen los protocolos (o recomendaciones) de actuación profesional?

En primer lugar, señalar algo que no se tiene habitualmente en cuenta. Los protocolos clínicos no surgieron ni para aumentar la seguridad clínica de los pacientes, ni para aumentar la seguridad legal de los profesionales sanitarios. Surgieron para asegurar la homogeneidad de la asistencia sanitaria, y que de esta forma la calidad de la asistencia no fuese tan dependiente de los profesionales individuales. Si todos los profesionales trabajan de forma similar, el tener a uno o a otro no es tan importante.

Para los pacientes, parece claro que los protocolos aumentan su seguridad clínica ya que disminuyen la variabilidad y también el riesgo de errores clínicos por olvidos o falta de comprobaciones. Y para los dentistas, seguir un protocolo, y poder demostrar que se ha seguido, evidentemente, aumenta la seguridad legal.

El problema generalmente surge de la falta de datos, asunto bastante habitual en las historias clínicas odontológicas. Evidentemente no podemos convertir las historias clínicas en documentos notariales (no sólo no es su objetivo, sino que probablemente sería contraproducente), ni pensar en su utilidad en caso de una hipotética e improbable demanda judicial. Esto tergiversaría la función real de las historias clínicas. Pero debemos acostumbrarnos a anotar más en ellas. Construir una historia clínica correcta, además, mejora el seguimiento al paciente, ya que si hacemos más amplias las anotaciones, estas podrán arrojar más y mejores datos sobre un problema de salud sobrevenido, o una complicación.

Aunque a nosotros nos parezca evidente, no todos los pasos implícitos en procedimientos más amplios se nos dan por realizados en caso de demanda judicial. Nos parece evidente y obvio que para hacer unas prótesis tenemos que pasar necesariamente por una serie de pasos reglados. Y por eso a veces no los anotamos con el debido detalle. Pero si tenemos la mala fortuna de ser demandados por ese tratamiento, probablemente se pondrá en duda que hayamos realizado correctamente esos «pasos» no anotados. No deja de ser triste ver informes periciales de otros colegas donde se pone en duda la realización de cualquier maniobra que no esté específicamente detallada. Y aunque es evidente que no se puede anotar todo (no tendría ninguna lógica clínica, que es de lo que se trata), probablemente sí debemos anotar más.

Modificación «a posteriori» de la historia clínica: un error gravísimo

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Modificación «a posteriori» de la historia clínica: un error gravísimo

¿Puede la Odontología considerarse una profesión de riesgo? Como el resto de sanitarios, los dentistas deben ser conscientes de que todo tratamiento conlleva ciertos riesgos clínicos que, en determinadas ocasiones, podrían derivar en procesos penales. Con el fin de evitarlos, y de la mano de dos expertos en la materia, los Dres. Bernardo Perea y Elena Labajo, Gaceta Dental inaugura, con este primer caso odontológico-legal, la sección «Por ley».

El Dr. X es un dentista que no anota demasiadas cosas en la historia clínica. Lleva muchos años trabajando sin problemas, y siempre lo ha hecho así. Cree conservar los datos importantes en su cabeza.

La descripción que hace de los tratamientos realizados es muy simple. El sabe cómo los ha hecho y no quiere perder tiempo anotándolo. Tampoco anota los tratamientos farmacológicos que prescribe a los pacientes antes o después de los tratamientos quirúrgicos. Por ejemplo, una extracción quirúrgica de un cordal incluido con cuatro puntos de sutura, profilaxis antibiótica previa, y tratamiento antiinflamatorio y antibiótico posterior, se reduce a la anotación «extracción quirúrgica 38».

Recientemente, una paciente a la que había extraído un 38 incluido tuvo una infección postoperatoria importante. El Dr. X estaba seguro de haber prescrito antibióticos, pero no conservaba ni copia de la receta, ni había realizado, como de costumbre, ninguna anotación en la historia clínica. El cuadro se agravó y la paciente finalmente tuvo que ser ingresada por un absceso submandibular que requirió drenaje quirúrgico.

Cuando la familia de la paciente le comunicó la noticia, también le advirtió que se le hacía responsable de la complicación por no haber prescrito antibiótico tras la exodoncia. El Dr. X se preocupó y decidió añadir en la historia clínica la prescripción de los antibióticos como si hubiese sido realizada en su momento, una anotación previa escrita de forma apretada antes de la anotación de la extracción, y otra posterior a la misma. Anotó la prescripción de amoxicilina 500 antes de la extracción (el antibiótico que habitualmente utilizaba en pacientes no alérgicos a los derivados de la penicilina), y también anotó, con la misma fecha de la extracción, la prescripción de Dalacín 300 (que era su antibiótico habitual para las infecciones postoperatorias). Estaba convencido de que ésta había sido la prescripción realizada. Posteriormente, aportó al juzgado la historia clínica original con las «correcciones».

Proceso judicial

Durante el pleito civil el abogado contrario señaló que la historia clínica parecía haber sido falseada, que las anotaciones estaban hechas en los espacios libres que dejaban otras que parecían anteriores, y que incluso la anotación de la «extracción quirúrgica el 38» y la prescripción de Dalacín 300, con la misma fecha, estaban realizadas con bolígrafos diferentes.

Preguntado por el juez en qué momento se habían realizado las anotaciones, el Dr. X reconoció haberlas realizado con posterioridad, pero afirmando que obedecían a hechos anteriores ciertos.

El abogado de la paciente mostró una receta de antiinflamatorio (cuya prescripción tampoco figuraba en la historia clínica) con la misma fecha del día de la extracción, y afirmó que ningún antibiótico había sido prescrito por el Dr. X ese día. También anunció la iniciación de acciones penales contra el Dr. X por falsedad documental.

Comentario

He aquí un buen ejemplo de cómo un «pequeño problema» en el ámbito civil se convierte en un «gran problema» en el ámbito penal (además del problema civil, que no por ello desaparece).

Las anotaciones en la historia clínica se deben hacer en el momento que corresponde. Este momento suele ser inmediatamente después de la realización del tratamiento. También es posible hacer una anotación posterior (pero señalando claramente la fecha real de la misma) en la que expliquemos cualquier circunstancia relacionada con el tratamiento y que no anotamos en su momento.

Lo que no se debe hacer nunca es una modificación posterior de la historia clínica que parezca una anotación realizada previamente.

Nunca se insistirá bastante en la importancia legal (por supuesto, además de la clínica) de la historia clínica. Es un documento donde, sin caer en excesos, debemos anotar las circunstancias más relevantes de la relación dentista-paciente. Y aquí conviene incluir también cualquier prescripción farmacológica realizada, y al menos una descripción somera del procedimiento técnico (algo más amplia que la realizada por el Dr. X).

Repetimos, una vez solicitada por los tribunales, nunca se debe modificar, de ningún modo, la historia clínica. Puede constituir un delito por sí mismo. Y sería una complicación absurda, especialmente dada la escasa gravedad de los asuntos habitualmente planteados en Odontología.

El problema de hacerse cargo de los tratamientos iniciados por otros profesionales

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El problema de hacerse cargo de los tratamientos iniciados por otros profesionales

El Dr. X es ortodoncista. Por sus circunstancias personales no tiene clínica propia, sino que trabaja en la clínica de otros profesionales. Realizó un Máster de Ortodoncia en un centro prestigioso y se ha ocupado de actualizarse y formarse en las últimas técnicas.

El Dr. X es contratado en una clínica para realizar los tratamientos de Ortodoncia. Por esa clínica han pasado varios ortodoncistas que han tratado a los pacientes según su diferente criterio (en ocasiones no coincidente) y frecuentemente dejando periodos sin asistencia en las transiciones. Cuando el Dr. X comienza a trabajar en la clínica, los pacientes muestran su enfado por llevar tres meses sin que nadie hubiese controlado la evolución del tratamiento. Ante esto, el Dr. X decide retomar los tratamientos desde el principio, valorando cada caso, y en ocasiones modificando completamente el plan de tratamiento.
Hay un grupo de pacientes (con vínculos familiares entre sí) que son particularmente reivindicativos. Protestan por los periodos sin asistencia (con razón), están disconformes con las cantidades económicas abonadas a la clínica, y muestran desconfianza ante el Dr. X. En un momento determinado, en el que el Dr. X estaba recibiendo críticas y muestras de desconfianza ante la evolución del tratamiento, les explica que el problema es que el planteamiento terapéutico del ortodoncista anterior era erróneo, y este hecho retrasa su tratamiento. El Dr. X nunca tuvo contacto con el ortodoncista anterior, pero considera que su técnica ortodóncica está «desfasada».

Los pacientes piden al Dr. X que les haga un informe poniendo por escrito lo que les ha dicho. Él duda, y al final acaba redactando un documento con un contenido mucho menos crítico que lo expresado verbalmente.

Esta circunstancia provoca el aumento del enfado de los pacientes que acaban demandando legalmente a la clínica, al ortodoncista anterior, y al Dr. X.

Comentario médico-legal

La situación relatada (y basada no en uno, sino en varios casos similares) es una situación frecuente. El nuevo modelo de asistencia odontológica basado en policlínicas con marcas reconocibles por la publicidad y gran rotación de profesionales, favorece estas situaciones.
Cuando un dentista se enfrenta a un paciente que le llega «rebotado» de otro colega, y considera que el tratamiento no ha sido bien realizado, debería tener en mente varios conceptos que son fruto de la experiencia.

Primero: como regla general, no se debería criticar ningún tratamiento sin tener claras todas las circunstancias bajo las que se desarrolló. Decidir, en base a la situación puntual actual, que todo el tratamiento previo fue erróneo, puede ser profundamente injusto. El Dr. X desconoce cómo transcurrió ese tratamiento, hasta qué punto los pacientes siguieron las indicaciones profesionales del ortodoncista anterior, e incluso cómo «heredó» éste a los pacientes. Hay que insistir en la importancia de que la historia clínica incluya no solo los datos técnicos del tratamiento, sino también las llamadas «anotaciones personales», es decir, todas aquellas circunstancias que no siendo datos técnicos, hayan tenido influencia en el transcurso del tratamiento. Esto ayuda a entender muchas cosas. Entre estas «anotaciones personales» estarían la actitud del paciente ante el tratamiento, la limpieza, el que acuda a consulta bajo los efectos del alcohol o sustancias estupefacientes, los posibles conflictos puntuales, etc. Sin estas anotaciones es difícil entender cómo una relación terapéutica en ocasiones acaba tan mal.

Segundo: no se debe decir nada a un paciente que no estemos dispuestos a poner escrito y firmar. Eso de «tirar la piedra y esconder la mano» no es éticamente presentable. Y también debemos cuidar mucho el lenguaje utilizado. Es evidente que no podemos ni debemos engañar al paciente sobre su estado (esto tampoco sería éticamente presentable y aumentaría nuestro riesgo legal). Pero también es evidente que distintos términos que se pueden aplicar a una misma situación no tienen el mismo significado ni tienen la misma connotación para el paciente. Es lo mismo, y no es lo mismo, decir «¿quién le ha hecho esto?» a decir, por ejemplo, que «el tratamiento que presenta es claramente mejorable».

Tercero: no debemos confundir nuestras opiniones técnicas, por fundadas que estén, con la «lex artis», es decir la actuación profesional que todos los dentistas del mundo deberían seguir. En las ciencias sanitarias, por suerte o desgracia, no existen muchas verdades incontestables. Y no deberíamos tener la prepotencia de que nuestra opinión se corresponde con la verdad absoluta. Ante la situación anteriormente descrita, probablemente hubiese sido más razonable decir al paciente que nosotros no hacemos esa técnica (y que tampoco la conocemos en profundidad).

Y una nota final sobre la demanda conjunta que interpusieron los pacientes. La práctica habitual es que la demanda legal motivada por un tratamiento odontológico (generalmente interpuesta, por suerte, en el ámbito civil), se dirija contra la entidad que emitió la factura y los distintos profesionales que tuvieron alguna intervención en el tratamiento. Una de las circunstancias que pueden agravar las consecuencias de estas demandas es que los distintos afectados intenten justificar su praxis echando la culpa a los demás. Las consecuencias suelen ser malas para todos. Es una medida mucho más inteligente intentar coordinar las defensas.

Ocultación de errores o malos resultados a los pacientes

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Ocultación de errores o malos resultados a los pacientes

La Sra. X acude a la consulta del Dr. Y para la realización de una endodoncia en el premolar 15. Se trata de una biopulpectomía. El premolar 15 presentaba importantes disestesias y una gran obturación antigua de amalgama de plata, por lo que se decidió colocar una corona protésica tras hacer la endodoncia. La principal dificultad estribaba en la pronunciada curvatura hacia distal de la raíz.

Durante la realización de la endodoncia, y debido precisamente a esta acusada curvatura, se fracturó un fragmento de la lima del 25 en la zona apical. El Dr. Y intentó extraer el fragmento sin éxito. El fragmento de lima parecía sellar completamente el ápice. Por ello, decidió dejarlo e intentar sellar el conducto en la medida de lo posible.

No advirtió a la paciente de esta circunstancia dado que consideraba que era absurdo preocuparla. Sin embargo, decidió cambiar el plan de tratamiento, y realizar una gran reconstrucción sin utilizar ni perno-muñón ni corona protésica. Justificó a la paciente este cambio en el plan de tratamiento basándose en que el diente remanente le parecía bastante resistente.

A los seis meses la Sra. X acudió muy enfadada a la clínica del Dr. Y. Durante sus vacaciones se había fracturado el premolar 15 y al acudir a un dentista de la zona le había informado de que «se habían dejado un trozo de lima dentro del diente».

¿Qué puede hacer en esta situación el Dr. Y?

Comentario

Es evidente que el Dr. Y ha cometido varios errores «no técnicos» durante el tratamiento descrito.

En primer lugar, y si consideraba que la endodoncia era especialmente complicada debido a la pronunciada curvatura radicular, debía haber informado a la paciente de esta circunstancia y de los riesgos específicos que conllevaba. Incluso podría haberlo hecho por escrito mediante un documento de consentimiento informado.

En segundo lugar, no es admisible, en absoluto, no informar a la paciente sobre el problema ocurrido. Y tampoco se puede escudar en el hecho de que el problema no tenía solución de cualquiera de las maneras. No es admisible básicamente por dos razones. La primera es que las posturas paternalistas (en las que se evita informar al paciente en base a evitarle una supuesta preocupación) no tienen cabida en la asistencia sanitaria actual. El paciente como titular de su autonomía tiene «derecho a conocer su estado». Y la segunda es que ocultar una información de este tipo a un paciente es crear un riesgo legal absurdo. Una explicación inmediata de la complicación ocurrida y de las alternativas existentes permite explicar por qué han ocurrido las cosas (y que el paciente las entienda). Dejar que el paciente «descubra» la complicación implica que lógicamente suponga que si se le ha ocultado será porque se ha cometido un claro error terapéutico. Y las explicaciones «a posteriori» son mucho menos convincentes.

El tercer error ha sido cambiar el plan de tratamiento, no porque considerase que la gran reconstrucción era mejor que la corona protésica, sino porque no confiaba en la buena evolución de la endodoncia. El no haber explicado el problema impedía al Dr. Y proponer otras soluciones como una posible apicectomía.

¿Qué hubiese debido hacer el Dr. Y? Parece bastante evidente. En primer lugar, debería haber informado a la paciente (y haber cumplimentado un documento de consentimiento informado al respecto) de la dificultad de la endodoncia. El segundo lugar, debería haber comunicado inmediatamente la complicación ocurrida y sus causas. Y en tercer lugar, debería haber decidido junto a la paciente las posibilidades terapéuticas que existían: dejar el fragmento de lima y reconstruir la pieza, o intentar sellar el ápice «a retro» mediante una apicectomía. Y, por supuesto, anotar todo (incluyendo el haber informado a la paciente) en la historia clínica.

¿Qué puede hacer ahora cuando la paciente se ha enterado por otros profesionales del error?

En primer lugar, pedir disculpas. A continuación, intentar explicar los motivos por los que no consideró conveniente informarla anteriormente. Y, en segundo lugar, intentar solucionar ahora el problema realizando la apicectomía o extrayendo la pieza y colocando un implante osteointegrado o una prótesis fija dentosoportada. En cualquier caso, el riesgo «legal» se ha incrementado de forma notable, y también de forma completamente innecesaria.

Devolución de honorarios al paciente

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Devolución de honorarios al paciente

La Sra. X acude a la consulta del Dr. Y con molestias en el premolar 44. Externamente se aprecia una obturación de composite grande y bien adaptada realizada por otro dentista «hace años». La radiografía muestra una pequeña imagen radiolúcida, la percusión es positiva, y las pruebas de vitalidad también.

El Dr. Y indica la necesidad de realizar una endodoncia y la posterior reconstrucción de la pieza con un perno intrarradicular y una corona. El tratamiento se realiza sin problemas y la Sra. X desaparece de la consulta durante un tiempo.

A los seis meses la Sra. X vuelve a consulta refiriendo que el premolar sigue doliendo, y que fue al dentista del centro de salud quien, tras hacer una radiografía, le dijo que «la endodoncia estaba mal hecha».

El Dr. Y, extrañado, consulta sus registros y observa que la «conometría» que realizó antes de cortar gutapercha estaba correcta. No realizó ninguna prueba radiográfica posterior. No obstante, al repetir ahora la radiografía periapical, observa que la gutapercha «está corta» unos 4 mm, y que la imagen del granuloma periapical sigue allí sin cambios.

El Dr. Y explica a la Sra. X la situación, le muestra la «conometría» y la radiografía actual, y le explica que algo debió ocurrir antes de terminar el tratamiento que produjo el movimiento del relleno de gutapercha.

Asume lógicamente el problema y propone a la Sra. X la retirada de la rehabilitación y la repetición de la endodoncia.

Sin embargo, la Sra. X dice que ha perdido la confianza en el Dr. Y, y que lo que quiere es que le devuelva el dinero abonado para repetir el trabajo en otra clínica.

¿Debe el Dr. Y devolver el dinero a la Sra. X para solucionar el problema?

Comentario

En principio, la respuesta sería «no». Aunque tendemos a creer que con devolver los honorarios al paciente insatisfecho hemos eliminado nuestra responsabilidad al no haber cobrado nada por el tratamiento, esto no es cierto. Devolver el dinero de un tratamiento no elimina la responsabilidad sobre las posibles secuelas (y sobre otros perjuicios sufridos por el paciente, como el tiempo invertido). De hecho, es muy frecuente que en los tribunales se considere la devolución de honorarios como una «asunción de responsabilidad», ya que ¿por qué se van a devolver los honorarios profesionales si el tratamiento ha sido bien realizado?

Pero realmente existen circunstancias en las que nos podemos plantear otra postura. Y me refiero especialmente a los casos en los que el tratamiento esté inadecuadamente realizado. En esta circunstancia, y si no prevemos la existencia de una demanda legal, nos podemos plantear otra postura.

Como postura «excepcional», ante un tratamiento inadecuadamente realizado y cuando el paciente únicamente solicita la devolución de los honorarios abonados por el mismo, podríamos acceder únicamente en el caso de que el paciente nos firme un documento en el que se indique claramente que el profesional no ha dado por finalizado el tratamiento, y que es el propio paciente el que decide interrumpirlo.

Es razonable, y perfectamente defendible en juicio, que un tratamiento no se finaliza hasta que el profesional considera adecuado el resultado. Esta sería la clave de la cuestión: no se devuelve el dinero por un tratamiento mal realizado, sino por un tratamiento que no se ha finalizado todavía y que el paciente quiere interrumpir.

El documento a firmar por el paciente no debe contener ninguna fórmula en la que específicamente el paciente se comprometa a no reclamar legalmente, ya que estas cláusulas, además de ser contraproducentes, son habitualmente anuladas por los tribunales.

Este planteamiento «excepcional» de devolución de honorarios no se podría aceptar si el paciente además pidiese cualquier otro tipo de compensación (por ejemplo, por las molestias sufridas) o si en el asunto interviniese alguna persona o institución externas (por ejemplo, un abogado o cualquier institución pública o privada). En este caso, habría que consultar el caso con un abogado, bien del colegio profesional, o bien de la compañía aseguradora de la responsabilidad civil profesional.

Entrega de registros clínicos a los pacientes

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Entrega de registros clínicos a los pacientes

La Sra. X acude a la consulta del Dr. Y para realizar un tratamiento implantológico. Ha acudido previamente a otros profesionales que prescribieron la realización de un TAC, e hicieron sus propuestas terapéuticas.

No obstante, la Sra. X decidió acudir al Dr. Y porque había tratado a un familiar y tenía muy buenas referencias. Cuando acudió llevaba el TAC realizado previamente en otro centro. El Dr. Y planificó y ejecutó su tratamiento en base al TAC aportado por la Sra. X.

El tratamiento comenzó a dar problemas pocos meses después de su realización. Surgió una sinusitis que fue atribuida a la posición de uno de los implantes.

La relación terapéutica se deterioró progresivamente y la Sra. X solicitó su historia clínica y su TAC. El Dr. Y envió a la Sra. X copia de su historia clínica y el original de su TAC (sin conservar copia del mismo), ya que había sido aportado por la paciente. El estudio clínico no incluyó ninguna referencia al TAC.

En la demanda posteriormente interpuesta por la Sra. X se recriminaba al Dr. Y no haber planificado adecuadamente el tratamiento en base a que no realizó ningún TAC previo para conocer la situación real de la paciente.

Ante el contenido de la demanda, el Dr. Y, que conoce el centro de radiodiagnóstico en el que la Sra. X se realizó el TAC, solicita al responsable del centro una copia del mismo.

Comentario

La situación anteriormente expuesta es, con diferentes variaciones, extraordinariamente frecuente en los casos de demandas judiciales contra dentistas.

Cuando un paciente solicita su historia clínica, a lo que tiene derecho (según la Ley 41/2002 de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) es a copia del contenido de la misma (salvando las anotaciones personales del profesional y los datos que pudiesen afectar a la intimidad de terceras personas).

En este sentido, el Dr. Y actuó adecuadamente dando copiar del contenido de la historia clínica a la Sra. X. En lo que cometió un error importante fue en no conservar copia del TAC entregado a la paciente.

Es un error que observamos muy frecuentemente: el profesional entrega los registros originales al paciente (sobre todo los radiográficos) sin conservar copia de los mismos. Y puede ser un error de importantes repercusiones si se produce la reclamación judicial.

Cuando entreguemos al paciente los registros, a lo que el paciente tiene derecho, se debe conservar en la historia clínica una copia de calidad de los mismos. Y debemos entregar la documentación tras la firma del paciente de un documento en el que figure dicha entrega (por supuesto reseñando cada uno de los documentos y la fecha). Y además, también debemos anotar esta circunstancia en la historia clínica.

Si no conservamos copia de los registros en base a los cuales hemos tomado decisiones terapéuticas, es posible que estos registros «desaparezcan» y tengamos un problema legal importante.

Por tanto, la primera conclusión del caso es clara: nunca debemos entregar ningún registro o documento que haya formado parte de la historia clínica de un paciente, sin conservar copia del mismo.

También quisiera llamar la atención sobre otro aspecto importante de este caso: ¿es razonable que el Dr. Y pida al centro de radiodiagnóstico copia del TAC realizado a la Sra. X?

Hay que tener mucho cuidado con este tipo de peticiones. El encargado del centro de radiodiagnóstico no puede entregar copia del TAC al Dr. Y sin deseo expreso de la paciente. En caso contrario podría romper su obligación de secreto profesional. La forma razonable de solicitar copia del TAC sería a través del juzgado que tramite la demanda. Pero, repetimos, este problema no se plantearía si el Dr. Y hubiese conservado copia del TAC en su historia clínica.

Algunos problemas legales derivados de la prescripción de fármacos

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Algunos problemas legales derivados de la prescripción de fármacos

El Dr. X tiene una relación muy cercana con sus pacientes. En cuanto a la prescripción de fármacos, maneja los habitualmente utilizados en Odontología: algunos antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, algún ansiolítico, etc.

Un día, una paciente antigua del centro acude para terminar una endodoncia que le estaba realizando el Dr. X. La acompaña su hijo, un niño de cuatro años que nunca había sido atendido en la clínica.

La paciente refiere al Dr. X que el niño se encuentra mal, y que tiene un poco de fiebre. La madre explica que está segura de que el niño está desarrollando una bronquitis, ya que aunque no ha acudido al pediatra, los síntomas que presenta son idénticos al de otros episodios de bronquitis que ha padecido.

La paciente le pide al Dr. X que prescriba un antibiótico al niño para evitar tener que pedir hora y acudir al pediatra de la Seguridad Social. El Dr. X, por contentar a la madre, decide prescribir una amoxicilina con ácido clavulánico. Previamente había preguntado por las posibles alergias, a lo que la madre había respondido que el niño no era alérgico a nada.
El Dr. X prescribe el antibiótico en las dosis que considera convenientes para un niño de cuatro años (a los que no trata habitualmente).

A la semana, la madre acude a la clínica recriminando al Dr. X por el antibiótico prescrito. Cuenta que el niño sufrió una reacción por la que tuvo que acudir a urgencias y por la que todavía continúa ingresado. También comenta que los médicos del hospital le han dicho que probablemente el niño ha sufrido una reacción alérgica al antibiótico, y que la dosis prescrita era demasiado alta.

La paciente advierte al Dr. X de que posiblemente interpondrá una denuncia contra él por la complicación sufrida por su hijo.

Comentario

Prescribir medicamentos es un acto que implica una importante responsabilidad. El prescriptor es, en principio, el primer responsable de las complicaciones surgidas a consecuencia del fármaco. Por ello debe conocer perfectamente las dosis, las posibles interacciones, y las complicaciones descritas para cada medicamento utilizado.

Por otro lado, los odontólogos constituyen una de las pocas profesiones sanitarias con capacidad para prescribir fármacos. Y tienen esa capacidad tras un periodo relativamente corto de formación. La normativa legal al respecto es bastante imprecisa. No señala claramente cuáles son los medicamentos que puede prescribir un dentista. La única limitación que incluye la ley es que los fármacos tengan por finalidad la «prevención, diagnóstico o tratamiento de las patologías bucodentales o de los tejidos anejos». Realmente, la mayoría de los dentistas, utilizan un número muy reducido de medicamentos, y tienen por tanto la obligación de conocerlos perfectamente.

¿Qué problemas puede tener el Dr. X, a pesar de su buena intención?

Muchos y graves. En primer lugar, ha prescrito un medicamento para un cuadro clínico no relacionado con su profesión, y para el que no tiene formación específica. Y, al parecer, se ha equivocado en la prescripción (utilizando dosis demasiado altas para un paciente posiblemente alérgico).

En segundo lugar, ha prescrito sin haber realizado una historia clínica adecuada. Y no puede demostrar que ha preguntado por los antecedentes del niño.

En tercer lugar, el seguro de responsabilidad civil profesional podría rehusar la cobertura de la denuncia, ya que no es debida a un acto odontológico (que es el «objeto del seguro»). Y esto significaría que el Dr. X tendría que hacer frente con su patrimonio el coste de abogados, procuradores, peritos, además de la posible indemnización.

Y en cuarto lugar, y por haber querido contentar a la paciente, ha provocado la ruptura absoluta de la confianza con ella, y con su familia.

Con este ejemplo, modificado de un caso real, quisiéramos alertar sobre la trascendencia jurídica y potencial peligrosidad legal de la prescripción de medicamentos.

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