Modificación «a posteriori» de la historia clínica: un error gravísimo

¿Puede la Odontología considerarse una profesión de riesgo? Como el resto de sanitarios, los dentistas deben ser conscientes de que todo tratamiento conlleva ciertos riesgos clínicos que, en determinadas ocasiones, podrían derivar en procesos penales. Con el fin de evitarlos, y de la mano de dos expertos en la materia, los Dres. Bernardo Perea y Elena Labajo, Gaceta Dental inaugura, con este primer caso odontológico-legal, la sección «Por ley».

El Dr. X es un dentista que no anota demasiadas cosas en la historia clínica. Lleva muchos años trabajando sin problemas, y siempre lo ha hecho así. Cree conservar los datos importantes en su cabeza.

La descripción que hace de los tratamientos realizados es muy simple. El sabe cómo los ha hecho y no quiere perder tiempo anotándolo. Tampoco anota los tratamientos farmacológicos que prescribe a los pacientes antes o después de los tratamientos quirúrgicos. Por ejemplo, una extracción quirúrgica de un cordal incluido con cuatro puntos de sutura, profilaxis antibiótica previa, y tratamiento antiinflamatorio y antibiótico posterior, se reduce a la anotación «extracción quirúrgica 38».

Recientemente, una paciente a la que había extraído un 38 incluido tuvo una infección postoperatoria importante. El Dr. X estaba seguro de haber prescrito antibióticos, pero no conservaba ni copia de la receta, ni había realizado, como de costumbre, ninguna anotación en la historia clínica. El cuadro se agravó y la paciente finalmente tuvo que ser ingresada por un absceso submandibular que requirió drenaje quirúrgico.

Cuando la familia de la paciente le comunicó la noticia, también le advirtió que se le hacía responsable de la complicación por no haber prescrito antibiótico tras la exodoncia. El Dr. X se preocupó y decidió añadir en la historia clínica la prescripción de los antibióticos como si hubiese sido realizada en su momento, una anotación previa escrita de forma apretada antes de la anotación de la extracción, y otra posterior a la misma. Anotó la prescripción de amoxicilina 500 antes de la extracción (el antibiótico que habitualmente utilizaba en pacientes no alérgicos a los derivados de la penicilina), y también anotó, con la misma fecha de la extracción, la prescripción de Dalacín 300 (que era su antibiótico habitual para las infecciones postoperatorias). Estaba convencido de que ésta había sido la prescripción realizada. Posteriormente, aportó al juzgado la historia clínica original con las «correcciones».

Proceso judicial

Durante el pleito civil el abogado contrario señaló que la historia clínica parecía haber sido falseada, que las anotaciones estaban hechas en los espacios libres que dejaban otras que parecían anteriores, y que incluso la anotación de la «extracción quirúrgica el 38» y la prescripción de Dalacín 300, con la misma fecha, estaban realizadas con bolígrafos diferentes.

Preguntado por el juez en qué momento se habían realizado las anotaciones, el Dr. X reconoció haberlas realizado con posterioridad, pero afirmando que obedecían a hechos anteriores ciertos.

El abogado de la paciente mostró una receta de antiinflamatorio (cuya prescripción tampoco figuraba en la historia clínica) con la misma fecha del día de la extracción, y afirmó que ningún antibiótico había sido prescrito por el Dr. X ese día. También anunció la iniciación de acciones penales contra el Dr. X por falsedad documental.

Comentario

He aquí un buen ejemplo de cómo un «pequeño problema» en el ámbito civil se convierte en un «gran problema» en el ámbito penal (además del problema civil, que no por ello desaparece).

Las anotaciones en la historia clínica se deben hacer en el momento que corresponde. Este momento suele ser inmediatamente después de la realización del tratamiento. También es posible hacer una anotación posterior (pero señalando claramente la fecha real de la misma) en la que expliquemos cualquier circunstancia relacionada con el tratamiento y que no anotamos en su momento.

Lo que no se debe hacer nunca es una modificación posterior de la historia clínica que parezca una anotación realizada previamente.

Nunca se insistirá bastante en la importancia legal (por supuesto, además de la clínica) de la historia clínica. Es un documento donde, sin caer en excesos, debemos anotar las circunstancias más relevantes de la relación dentista-paciente. Y aquí conviene incluir también cualquier prescripción farmacológica realizada, y al menos una descripción somera del procedimiento técnico (algo más amplia que la realizada por el Dr. X).

Repetimos, una vez solicitada por los tribunales, nunca se debe modificar, de ningún modo, la historia clínica. Puede constituir un delito por sí mismo. Y sería una complicación absurda, especialmente dada la escasa gravedad de los asuntos habitualmente planteados en Odontología.