Entrega de registros clínicos a los pacientes

La Sra. X acude a la consulta del Dr. Y para realizar un tratamiento implantológico. Ha acudido previamente a otros profesionales que prescribieron la realización de un TAC, e hicieron sus propuestas terapéuticas.

No obstante, la Sra. X decidió acudir al Dr. Y porque había tratado a un familiar y tenía muy buenas referencias. Cuando acudió llevaba el TAC realizado previamente en otro centro. El Dr. Y planificó y ejecutó su tratamiento en base al TAC aportado por la Sra. X.

El tratamiento comenzó a dar problemas pocos meses después de su realización. Surgió una sinusitis que fue atribuida a la posición de uno de los implantes.

La relación terapéutica se deterioró progresivamente y la Sra. X solicitó su historia clínica y su TAC. El Dr. Y envió a la Sra. X copia de su historia clínica y el original de su TAC (sin conservar copia del mismo), ya que había sido aportado por la paciente. El estudio clínico no incluyó ninguna referencia al TAC.

En la demanda posteriormente interpuesta por la Sra. X se recriminaba al Dr. Y no haber planificado adecuadamente el tratamiento en base a que no realizó ningún TAC previo para conocer la situación real de la paciente.

Ante el contenido de la demanda, el Dr. Y, que conoce el centro de radiodiagnóstico en el que la Sra. X se realizó el TAC, solicita al responsable del centro una copia del mismo.

Comentario

La situación anteriormente expuesta es, con diferentes variaciones, extraordinariamente frecuente en los casos de demandas judiciales contra dentistas.

Cuando un paciente solicita su historia clínica, a lo que tiene derecho (según la Ley 41/2002 de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) es a copia del contenido de la misma (salvando las anotaciones personales del profesional y los datos que pudiesen afectar a la intimidad de terceras personas).

En este sentido, el Dr. Y actuó adecuadamente dando copiar del contenido de la historia clínica a la Sra. X. En lo que cometió un error importante fue en no conservar copia del TAC entregado a la paciente.

Es un error que observamos muy frecuentemente: el profesional entrega los registros originales al paciente (sobre todo los radiográficos) sin conservar copia de los mismos. Y puede ser un error de importantes repercusiones si se produce la reclamación judicial.

Cuando entreguemos al paciente los registros, a lo que el paciente tiene derecho, se debe conservar en la historia clínica una copia de calidad de los mismos. Y debemos entregar la documentación tras la firma del paciente de un documento en el que figure dicha entrega (por supuesto reseñando cada uno de los documentos y la fecha). Y además, también debemos anotar esta circunstancia en la historia clínica.

Si no conservamos copia de los registros en base a los cuales hemos tomado decisiones terapéuticas, es posible que estos registros «desaparezcan» y tengamos un problema legal importante.

Por tanto, la primera conclusión del caso es clara: nunca debemos entregar ningún registro o documento que haya formado parte de la historia clínica de un paciente, sin conservar copia del mismo.

También quisiera llamar la atención sobre otro aspecto importante de este caso: ¿es razonable que el Dr. Y pida al centro de radiodiagnóstico copia del TAC realizado a la Sra. X?

Hay que tener mucho cuidado con este tipo de peticiones. El encargado del centro de radiodiagnóstico no puede entregar copia del TAC al Dr. Y sin deseo expreso de la paciente. En caso contrario podría romper su obligación de secreto profesional. La forma razonable de solicitar copia del TAC sería a través del juzgado que tramite la demanda. Pero, repetimos, este problema no se plantearía si el Dr. Y hubiese conservado copia del TAC en su historia clínica.