El papel del dentista en la detección de Trastornos de la Conducta Alimentaria

Anorexia, bulimia, trastorno por atracones, trastorno restrictivo de la ingesta alimentaria, síndrome de alimentación nocturna… son los llamados TCA, Trastornos de la Conducta Alimentaria. Se trata de problemas psicológicos graves que conllevan alteraciones de la conducta alimentaria, lo que se traduce en comportamientos que van desde comer de manera descontrolada hasta la falta de ingesta de comida. Estas alteraciones también afectan a la salud bucodental. Por eso el dentista debe conocer cómo detectar estos trastornos y cómo tratar a estos pacientes.

Sonsoles García Garrido

Los TCA afectan principalmente a las adolescentes y mujeres jóvenes, pero el porcentaje de varones va en aumento, así como la tendencia general, por lo que se calcula que en España haya unas 400.000 personas afectadas por Trastornos de la Conducta Alimentaria.

El dentista no es ajeno a este tipo problemas psicológicos, ya que los TCA afectan directamente a la salud bucodental. Pero, ¿cuáles son los signos que pueden advertir al dentista de que su paciente tiene un trastorno alimentario? ¿Qué hacer y cómo actuar ante la detección o sospecha de estos trastornos? ¿Qué tratamientos bucodentales son los más adecuados para este tipo de pacientes?

Para dar respuesta a estas cuestiones, hemos consultado a dos odontólogas con experiencia en el tratamiento de pacientes con TCA, la Dra. Cristina Serrano Sánchez-Rey, directora de la Clínica Periodoncia de Ciudad Real, y la Dra. Daniela Carranza, directora médica en Pelegrina & Co de Leganés. Además, contamos con la ayuda de Laura Llorente García, nutricionista del Centro ITEM, clínica especializada en el tratamiento integral de este tipo de patologías.

¿Cómo puede detectar un dentista si un paciente padece un trastorno alimentario?

Para la Dra. Cristina Serrano la clave está en una buena anamnesis. «En la historia médica que realizamos a nuestros pacientes es importante que nos rellenen el peso y altura. Estos datos nos sirven para valorar su índice de masa corporal, importante, porque, como sabemos, una persona con sobrepeso/obesidad tiene más riesgo de sufrir enfermedades periodontales debido a la inflamación sistémica de bajo grado que supone. Pero igualmente, un IMC menor de 18,5 nos está indicando que puede haber algún problema.

Es importante saber, además, que el paciente (con más frecuencia en mujeres) con bulimia puede tener un IMC normal. En la historia médica refieren problemas digestivos, y ante la sospecha, hay que orientar la anamnesis».

Además de la anamnesis, explica la Dra. Daniela Carranza, «en este tipo de pacientes el vómito inducido genera una serie de ácidos que van erosionando progresivamente el esmalte dentario, por lo que en la exploración clínica intrabucal vemos desgastes generalizados sobre todo muy intensos en las caras palatinas de los dientes superiores».

DEBEMOS ACOMPAÑAR A ESTOS PACIENTES, EXPLICANDO LA IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA HIDRATACIÓN, DE UNA DIETA ADECUADA, DE UN CORRECTO CEPILLADO, PERO EVITANDO QUE SEA TRAUMÁTICO.

¿Qué síntomas bucodentales permiten detectar estos trastornos?

La Dra. Daniela Carranza advierte que las TCA pueden originar:

• Un estado de deshidratación general que provocará una xerostomía y facilitará, además, la aparición de caries.
• Puesto que se trata de pacientes muy nerviosos, suelen padecer bruxismo.
• También hay que observar la erosión masiva del esmalte que puede llevar a una situación de hipersensibilidad dentaria.
• Es muy frecuente observar heridas en la mucosa yugal, así como queilitis y aumento del tamaño de las glándulas salivales.
• La desnutrición puede originar a largo plazo osteoporosis con el consiguiente efecto sobre los huesos maxilares y los tejidos de soporte dentario.

EL MEJOR PROTOCOLO ES EL SENTIDO COMÚN. ESTOS PACIENTES NECESITAN DE MUCHA COMPRENSIÓN Y TAMBIÉN DE TRATAR SU PROBLEMA COMO ALGO NATURAL SIN TABÚES Y CON MUCHO RESPETO Y CARIÑO.

La Dra. Cristina Serrano completa este listado de síntomas con aquellos que están relacionados con déficit nutricional, hiposalivación y con la constante exposición al ácido.

• El déficit nutricional de, entre otros micronutrientes, vitaminas y minerales (zinc, magnesio, hierro) puede producir una serie de afecciones bucales, entre las que podemos señalar la gingivitis. Este problema no aparece por falta de cepillado, de hecho, estas pacientes se cepillan muy bien, incluso demasiado, algo que está relacionado con su forma de ser tan autoexigente.
• De manera característica, podemos encontrarnos labios muy secos y quelitis comisural, que suelen asociarse a hábitos de mordisqueo labial.
• Es característico también el alargamiento de las glándulas salivales, sobre todo las parótidas.
• Estas pacientes suelen ingerir muchos hidratos de carbono, bebidas carbonatadas, azucaradas, lo que, sumado a la deshidratación, provoca un crecimiento de bacterias acidófilas y, por tanto, una mayor predisposición a caries.
• Como consecuencia de la exposición al ácido se observan en los dientes lesiones de tipo erosivo, brillante, sobre todo, en las superficies linguales/palatinas. En ocasiones, incluso observamos que dichas erosiones desgastan por completo los bordes incisales de los dientes, provocando característicamente mordidas abiertas en estos pacientes.
• Es muy característico, en los pacientes que presentan obturaciones de amalgama, observar lagunas flotantes de dichas obturaciones, presentando el resto de la superficie oclusal una erosión importante. Como consecuencia de la erosión dentaria, estos pacientes presentan importante hipersensibilidad dentinaria.
• Además, en los pacientes con bulimia, podemos observar lesiones eritematosas en paladar, velo de paladar y faringe, asociadas, tanto al ácido como a la presión del dedo para provocarse el vómito.
• Si nos fijamos en sus manos, a veces podemos encontrarnos las articulaciones de los dedos con callos, consecuencia de este hábito.

Los tratamientos más adecuados para mejorar la salud bucodental de los pacientes que sufren TCA

Anorexia nerviosa

En el caso del paciente con anorexia nerviosa, explica la Dra. Cristina Serrano, «debemos acompañar a dichos pacientes, explicando la importancia de una correcta hidratación, de una dieta adecuada, de un correcto cepillado, pero evitando que sea traumático. La recuperación de todo su proceso mejorará muchos de los síntomas que podemos ver en su cavidad bucal.

Bulimia

El paciente con bulimia debe comprender cuál es la causa de sus erosiones dentarias. Es necesario restaurar dichos dientes. Son importantes los suplementos de flúor y se recomienda que el paciente no se cepille después de la exposición al ácido, para evitar un desgaste mayor como consecuencia de ello.

Las erosiones más profundas pueden llegar incluso a la pulpa, requiriendo tratamiento endodóntico. En casos avanzados, algunos pacientes necesitan después carillas dentales o coronas de recubrimiento completo para restaurar los dientes y reconstruir de nuevo la guía incisiva, pero debe entender que, si sigue vomitando, los problemas seguirán apareciendo.

Además de estos tratamientos, la Dra. Daniela Carranza explica que, «por un lado, hay que fomentar la hidratación, la higiene bucal para mejorar la inflamación gingival y facilitar la lubricación de los tejidos. En caso de enfermedad periodontal se recomiendan tratamientos específicos. Para prevenir las caries recomendamos dentífricos y enjuagues fluorados y enfatizamos en los cuidados de higiene bucal. Para la xerostomía pautamos sustitutos salivales, así como mucha hidratación».

¿Cómo actuar ante la detección o sospecha de estos trastornos?

¿Qué hacer cuando las sospechas del dentista se confirman, pero el paciente no reconoce que tiene TCA? ¿Cómo conseguir que el paciente confíe en su dentista?

Para la Dra. Daniela Carranza «el mejor protocolo es el sentido común. Estos pacientes necesitan de mucha comprensión y también de tratar su problema como algo natural sin tabúes y con mucho respeto y cariño. Hacerles partícipes de que su mejora dependerá de ellos mismos y convertirnos en sus cómplices para poder lograr ayudarles en todos los sentidos».

LOS PROFESIONALES DE LA ODONTOLOGÍA SE DEBEN ACERCAR A SUS PACIENTES DE FORMA ASERTIVA, EMPÁTICA, EFICAZ Y SOBRE TODO SIN PREJUICIOS CUANDO HABLE CON ELLOS ACERCA DE LAS INQUIETUDES QUE TENGAN SOBRE LA ALIMENTACIÓN

Para la nutricionista Laura Llorente, la primera pregunta que debemos realizar a nuestro paciente es el motivo de la consulta para que nos cuente toda su historia y adentrarnos en cosas más profundas: ¿Por qué estás aquí? ¿Qué te ha traído hasta la consulta?

Esta pregunta tan sencilla, es una pregunta muy controvertida porque existen variables que pueden pasar en consulta como las siguientes:

• Pacientes que no saben que tienen un TCA, simplemente vienen por hacerse una limpieza o revisión dental.
• Quizás somos el primer profesional al que acuden y también deberemos tener destreza a la hora de sugerir la intervención psicológica.
• Baja conciencia de enfermedad y vienen porque la familia ha notado modificaciones en su conducta o problemas dentales.

Por eso, es importante:

• Tener empatía, tener escucha activa y no juzgar.
• Tener tacto con cada tipo de paciente que acude a la sesión.
• No querer que nuestro mensaje sea predominante frente a su discurso.

Por ello, conocer el motivo de la consulta nos da una información muy valiosa para ver qué grado de conciencia y motivación tiene el paciente para comenzar el tratamiento.

En algunos casos también puede ser interesante preguntar por las perspectivas que tiene acerca del tratamiento dental y lo que espera del mismo.

También habría que hacer preguntas acerca de la evolución de la enfermedad, por ejemplo:

• Diagnóstico actual, si viene con diagnóstico previo o si es su primer contacto.
• Si ha tenido varios tratamientos, si ha tenido variaciones de diagnóstico pasando por ejemplo por una anorexia restrictiva y luego una bulimia o trastorno por atracón.
• También podemos preguntar si en su entorno hay conocimiento de la enfermedad, si podemos contar con alguien cercano que nos ayude en la intervención de la paciente.
• Sería muy bueno ponernos en contacto con los psicólogos para conocer el estado de salud mental del paciente y así poder coordinarnos entre nosotros.

También el dentista puede preguntar la relación que tiene con la alimentación:

• Si existen atracones, restricciones, formas compensatorias (vómitos autoinducidos).
• Si existen normas estrictas acerca de la comida.

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6 Consejos esenciales para crear un clima de confianza entre el paciente con TCA y el dentista

En el caso de aquellos pacientes con diagnóstico de TCA que llegan a la clínica dental, conviene atender a estos 6 consejos esenciales de la nutricionista del Centro ITEM, Laura Llorente:

1. Empatizar y hacerle ver que entendemos la dificultad que conlleva estar aquí.
2. Explicarle que, lo que se hable y trabaje durante la sesión será confidencial y que no vamos a juzgar ni imponer nada, sino a trabajar y acompañarle en su proceso.
3. Preguntar qué es lo que cree que hace el dentista o qué cree que es lo que vais a hacer, para así, que se exponga a hablar y podamos corregir falsas creencias que quizás están generando esa resistencia a hablar como, por ejemplo, «me va a invalidar mi cambio dental».
4. Preguntar por otras preocupaciones que tenga más allá de la comida o de la apariencia dental, como, por ejemplo, cansancio, insomnio, tristeza, etc. De este modo, no entraremos de forma directa en el tema que posiblemente más le preocupe, pero podremos ir acercándonos poco a poco.
5. Preguntar por temas que le interesen, aunque no estén relacionados con el motivo de consulta. Cosas que para el paciente sean importantes en su día a día.
6. Tratar de hacer preguntas abiertas para que el paciente se explique.

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¿Cómo comunicar al paciente o a su familia la importancia de derivar al paciente a psicología?

«Cuando me he encontrado casos de pacientes con bulimia -explica la Dra. Cristina Serrano- he preguntado y he intentado profundizar en los casos. Algunos de ellos han reconocido un trastorno alimentario pasado, pero otros no quieren compartir su problema contigo. En cuanto a pacientes con anorexia nerviosa, con o sin bulimia, normalmente los casos que he tenido ya estaban diagnosticados, incluso con entradas y salidas del hospital, pero, aunque hemos intentado hablarlo de manera confidencial con la madre, esto suele ser duro y bastante conflictivo, porque si es la primera vez que le llega esa información a la madre, suele ponerse bastante a la defensiva».

Ante estas situaciones, en opinión de la nutricionista Laura Llorente, «es muy importante transmitir a los dentistas que muchas veces son los primeros profesionales de la salud a los que el paciente no diagnosticado acude. Además, los problemas con respecto a la alimentación van en aumento y cabe esperar que los dentistas traten a más pacientes de este tipo. Por ello, los profesionales de la Odontología se deben acercar a sus pacientes de forma asertiva, empática, eficaz y, sobre todo, sin prejuicios cuando hable con ellos acerca de las inquietudes que sus pacientes tengan sobre la alimentación».

«Una forma de comenzar a plantear que existe un problema» –continúa Laura Llorente- «es buscar las consecuencias que están teniendo las conductas problemáticas y tirar del hilo hasta llegar al menos a la duda o al planteamiento de que estas puedan deberse a las conductas dañinas. Por ejemplo, si la persona nos ha dicho en varias ocasiones que tiene problemas dentales, molestias gástricas… podemos devolverlo en una pregunta en la que aparezcan estas consecuencias asociadas. Por ejemplo, «este cambio en los dientes, ¿a qué crees que se debe? ¿Crees que puede ser consecuencia de estar muy pendiente de los alimentos?». La falta de conciencia del problema puede dificultar a la hora de hacer la derivación a Psicología. «Además, se puede complicar si la persona tiene una idea equivocada de lo que es un psicólogo y la terapia. La derivación se debe hacer desde la sugerencia, no la imposición, y desde la naturalidad, desdramatizando la propuesta. No hay que darle excesivas vueltas a proponer una derivación que consideramos necesaria, pues se nos puede percibir inseguras o como si estuviésemos proponiendo una barbaridad», añade Laura Llorente.