España autoexcluida de su contexto geográfico, cronológico y sanitario. La paradoja de disponer de formación dental especializada armonizada con Europa y no reconocerla legalmente.
Se exponen las características armonizadas de los programas de formación especializada dental a nivel europeo en las áreas de Ortodoncia, Cirugía Bucal y Periodoncia.
El estándar formativo más extendido del especialista en Ortodoncia lo establece NEBEOP (red de programas de enseñanza postgraduada en Ortodoncia basados en el proyecto Erasmus), que contempla un currículum de 4.800 horas de formación realizadas durante tres años a tiempo completo con una dedicación mínima de 40 semanas por año y 40 horas semanales, si bien la normativa europea podría permitir su realización en un tiempo parcial equivalente.
En Periodoncia el estándar de la formación especializada lo establece la Federación Europea de Periodoncia (EFP), que contempla igualmente un currículum organizado en 3 años (a tiempo completo) o su equivalente a tiempo parcial (6 semestres – 40 semanas / año) y que comprende 180 créditos europeos (ECTS – 1 ECT representa 25 h de carga de trabajo)
El programa incluye tres componentes diferenciados: didáctico, clínico y de investigación.
El estándar europeo de formación de especialistas en Cirugía Bucal viene definido por el de la propia normativa europea que la acredita como especialidad de la Odontología.
Curiosamente, y pese a disponer de formación dental especializada armonizada con Europa, España sigue siendo una excepción y no ha regulado legalmente aún las especialidades dentales, cuando han transcurrido 16 años desde su primer reconocimiento oficial en la directiva 2005/36/CE de la Unión Europea y pese a que ya 24 países las tienen completamente normalizadas.
Palabras clave: Especialidades dentales, Ortodoncia, Cirugía Bucal, Periodoncia, formación dental postgraduada.
Introducción
Al efecto de brindar convergencia en la educación odontológica la Asociación para la Educación Odontológica en Europa (ADEE) ha elaborado una serie de documentos con diferentes actualizaciones destinados a la definición de un perfil y de unas competencias mínimas del graduado europeo en Odontología, asegurando así un grado similar de educación en toda la Unión Europea y proporcionando la base para la movilidad profesional y unos estándares razonables de la práctica general de Odontología (1, 2)
Aunque la garantía de una duración mínima de estudios (5 años) y el cumplimiento de estos estándares mínimos puede facilitar cierto grado de homogeneidad, ello, sin embargo, no asegura que el dentista graduado sea competente para tratar todos los problemas de salud bucal en cada paciente (3)
De ahí, la necesidad de expandir el desarrollo formativo de los graduados a través de programas de especialización homogeneizados a nivel supranacional; en nuestro caso, a nivel de la Unión Europea.
En este trabajo presentamos los estándares europeos de las dos especialidades dentales oficialmente reconocidas en Europa: Ortodoncia y Cirugía Bucal, desde la promulgación en el año 2005 de la directiva 2005/36/EC (anexo V) y, posteriormente, revisada en 2013.
Igualmente, dada su manifiesta concreción por parte de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) desarrollaremos el programa formativo especializado en Periodoncia.
Para tener una visión completa de este análisis, se recomienda al lector completar la información visitando los siguientes enlaces: Formación especializada en Ortodoncia, Formación especializada en Cirugía Bucal y Formación especializada en Periodoncia.
Programas estandarizados de formación especializada en Ortodoncia
La red de programas de enseñanza postgraduada de Ortodoncia basados en el proyecto Erasmus (NEBEOP) se fundó en el año 2008, a partir de los contenidos de diversos postgrados de Ortodoncia europeos (4), teniendo por objetivo prioritario la mejora de la formación postgraduada específica para estos especialistas.
El núcleo del contenido formativo ya había sido diseñado en 1989 por los directores de los postgrados en Ortodoncia de 15 países europeos sobre la base de un programa de 3 años y fue publicado por Van der Linden en 1992 en un artículo que da nombre al «proyecto Erasmus» en Ortodoncia (5).
hay un posible conflicto de intereses entre los principios de la unión europea de libertad de movimiento y el de protección de todos los ciudadanos
La asamblea general de la NEBEOP aprobó, precisamente en España, en su reunión de 2012 en Santiago de Compostela, la versión final del proyecto en el que a la actualización de las líneas maestras del programa añadió los niveles de competencia que se deben alcanzar durante la formación como especialista en Ortodoncia (6).
Condiciones generales (6)
Extractamos las que consideramos más importantes, con comentarios adicionales o leves modificaciones de las numeradas con los ordinales 1, 4 y 16 para hacerlas más aplicables a nuestro medio:
- La formación de ortodoncistas debe realizarse en universidades o centros acreditados y bajo la responsabilidad de destacados profesores de Ortodoncia.
- El objetivo básico del programa es formar clínicos, requiriéndose educación adicional para quienes aspiren a profesores y/o investigadores.
- Los candidatos deben estar registrados (colegiados) en el país en el que obtuvieron su graduación o en el que ejerzan en ese momento.
- El programa requiere dedicación a tiempo completo por parte del residente (sin embargo, la normativa europea de rango superior podría permitir la dedicación a tiempo parcial que sea equivalente a la anterior)
- Se especifica el número mínimo de horas para los cursos obligatorios, pero no se indica con detalle para las actividades preclínicas y clínicas.
- El programa principal requiere el 75% del tiempo disponible y debe complementarse con actividades adicionales de libre elección.
- El número mínimo de horas de tratamiento clínico es de 16 horas semanales (sin incluir seminarios clínicos ni discusión de planes de tratamiento). El número mínimo de horas dedicadas a la práctica clínica a lo largo del periodo de 3 años (incluyendo los trabajos de cursos preclínicos) es de 2.000.
- Cada residente debe empezar un mínimo de 50 casos que deben estar apropiadamente documentados.
- Los residentes deben tratar los pacientes bajo la supervisión continuada de ortodoncistas cualificados.
- La ratio supervisor/alumno en clínica durante la supervisión de tratamientos debe ser como máximo de 1/8.
- Los trabajos de laboratorio dental se han de limitar a experiencias de aprendizaje.
- La enseñanza a estudiantes de pregrado puede ser parte del programa, pero no más del 10% del tiempo.
- Los estudiantes deben desarrollar un trabajo de investigación conducente a una publicación o presentación en congreso.
- Los resultados investigadores y de otras actividades realizadas en el programa de postgrado pueden usarse sin limitación como parte de los requerimientos para la realización de un grado avanzado.
- Todos los cursos teóricos deben finalizar con una evaluación de la comprensión y el conocimiento adquirido.
- Al final del programa el alumno debe superar la evaluación de una comisión evaluadora externa.
- La presentación de 10 casos completamente documentados, iniciados y acabados por el residente, representativos de diferentes maloclusiones y procedimientos terapéuticos formará parte de la evaluación final.
La mayoría de los programas de formación especializada en Ortodoncia de Estados Unidos y Europa tienen una media de 3-6 alumnos por curso.
Realmente el problema, más que el número es si se están formando adecuadamente nuestros futuros ortodoncistas y si su formación cumple los requisitos establecidos por la Unión Europea para que el día que se cree la especialidad en nuestro país puedan ser especialistas (8).
Condiciones específicas (6)
Hemos realizado modificaciones de las numeradas con los ordinales 1 y 2 para hacerlas más acordes a nuestro medio, dada la ausencia en nuestro país de directores que puedan acreditar un título de especialista en Ortodoncia por ausencia de su reconocimiento legal:
- El director del programa debe acreditar una formación clínica equivalente a la de un especialista europeo en Ortodoncia durante al menos 5 años (idealmente ser miembro diplomado de la SEDO o poseer una acreditación del European o American Board), ser practicante en activo de la Ortodoncia y estar asignado al programa en alto porcentaje de la semana laboral.
- Además del director debe estar presente el equivalente a un ortodoncista (doctor en Medicina y Cirugía o en Odontología, miembro diplomado SEDO o European/American Board) con dedicación en una elevada proporción de la jornada. Cuando existan más de cuatro residentes se requerirá personal ortodóncico adicional.
- El programa ha de disponer de biblioteca, laboratorio e instalaciones clínicas, investigadoras y administrativas.
- Se requiere personal no académico como para realizar una ejecución eficiente del programa, así como en el trato al paciente.
- Se requiere conexión estable con centros de Cirugía Bucal y Maxilofacial, Periodoncia y Odontología Restauradora.
- Se requiere pericia suficiente para cumplir los objetivos de los cursos teóricos.
- Debe haber disponibilidad de facilidad investigadora, soporte metodológico y guía estadística.
Programas estandarizados de formación especializada en Cirugía Bucal
La especialidad de Cirugía Bucal fue promovida por, entre otros, Rupert Sutton Taylor, quien se formó en Odontología en el Royal Dental Hospital en 1926 y posteriormente en Medicina y Cirugía en 1930.
En septiembre de 1936 estableció el «Oral Surgery Club» invitando a sus miembros a formar un Comité Directivo para promover el arte y el oficio de la Cirugía Bucal.
Desde sus orígenes en la posguerra como Odontología quirúrgica, la Cirugía Bucal ha evolucionado hasta convertirse en una especialidad reconocida que requiera una previa cualificación como odontólogo y con un itinerario propio de formación posgraduada (9).
La Cirugía Bucal es la segunda de las dos especialidades dentales oficialmente reconocidas en Europa y su formación se realiza en instituciones aprobadas por las autoridades competentes de cada país (habitualmente universitarias u hospitalarias) en programas de un mínimo 3 años de duración, en consonancia con las recomendaciones europeas, no siendo exigible actualmente una certificación por parte de European Board alguno.
Hay que mencionar en este punto el estudio de Nasseripour y cols., de 2015, que muestra cómo el perfil del cirujano bucal varía significativamente según el país analizado, al igual que el contenido formativo y el espectro de la práctica (13).
Nasseripour y cols. (13) analizaron de forma comparativa los contenidos de diferentes programas de especialización en Cirugía Bucal de países pertenecientes a la Unión Europea comparando 16 categorías diferentes.
Las categorías de máxima coincidencia fueron cirugía oncológica, cirugía ortognática, cirugía preprotésica, implantología, patología oral, tratamiento de infecciones y cirugía dentoalveolar.
Por el contrario, las categorías menos coincidentes fueron cirugía cráneofacial, malformaciones y fisuras labiopalatinas, cirugía estética, cirugía reconstructiva, cirugía de glándulas salivares y anestesia general.
Estos hallazgos coinciden en buena parte con los obtenidos a nivel nacional por Rodríguez Pérez y cols., quienes señalan que los egresados de los Máster de Cirugía Bucal de cinco universidades públicas se consideraban positivamente formados salvo en temas complejos como el tratamiento de la patología de glándulas salivales, de la transposición del nervio dentario inferior y de tumores bucales y en la planificación de osteítis y osteomielitis (14)
Tal vez podría lograrse una mayor armonización a través de un programa de acreditación en Cirugía Bucal establecido por una agencia europea respaldada por la Asociación para la Educación Dental en Europa (ADEE) (13).
Ello permitiría, a su vez, especificar bajo qué condiciones específicas se podría, acreditando experiencia previa en Cirugía Bucal, considerar un acortamiento del periodo de formación de tres años a tiempo completo, tal y como establece el Royal College of Surgeons de Inglaterra (15).
Una acreditación obligatoria en Cirugía Bucal por parte de un European Board podría faciltar enormemente el proceso de armonización, máxime cuando la especialidad dental de Cirugía Bucal está reconocida desde el año 2005 por la Unión Europea.
Programas estandarizados de formación especializada en Periodoncia
La formación de especialistas es también relevante en Periodoncia, debido a la elevada prevalencia de enfermedad periodontal (en torno al 70% de la población, expresando una forma clínica grave en un 10% de la misma)
Además, la terapia periodontal incluye complejos procedimientos quirúrgicos destinados a mejorar las condiciones periodontales y la calidad de vida. La experiencia en estos procedimientos requiere una formación que no se puede proporcionar en la licenciatura (3).
Un aspecto adicional de la Periodoncia es la Implantología. Debido a la dificultad de la terapia con implantes y la multitud de procedimientos en casos complejos, la formación especializada es imperativa.
Para la organización laboral dental en Europa y en vista de las limitadas competencias adquiridas durante el pregrado en educación periodontal por los egresados de Odontología, se necesita una formación especializada en esta parcela de la Odontología, como se ha informado recientemente en un artículo exigiendo que la especialidad de Periodoncia sea plenamente reconocida a nivel europeo (16).
En este sentido, cabe destacar a la Federación Europea de Periodoncia (EFP). La EFP fue fundada en 1990 en Maastricht con el objetivo principal de promover la salud periodontal en Europa.
Esta organización abarca a todas los Sociedades Científicas periodontales nacionales de todos los países de la UE.
Inmediatamente después de su fundación, estableció claramente que uno de sus objetivos principales era promover la estandarización de posgrados de alta calidad educativa mediante la definición de un programa postgraduado formal de la especialidad en Periodoncia.
Con este propósito la EFP estableció un Comité para la educación de posgrado (EFP-PEC) que desarrolló el documento «Normas de calidad para programas de posgrado en Periodoncia» aprobado formalmente el 30 de junio de 1996 (16).
Todos los requisitos expuestos son ampliamente pormenorizados en la actualización de 2019 de los estándares de calidad de la Federación Europea de Periodoncia (17).
Conclusiones
1. En el tema de especialidades dentales España se obstina empecinadamente en situarse fuera de su contexto cronológico, geográfico y sanitario.
Geográficamente porque 24 países europeos (Alemania, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Estonia, Eslovaquia, Eslovenia, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Islandia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Malta, Noruega, Polonia, Portugal, Suecia, Suiza, Turquía, Reino Unido y República Checa) ya han reconocido oficialmente las especialidades dentales.
Cronológicamente porque ya han transcurrido 16 años desde la primera de las directivas de la Unión Europea en la que se reconocían a la Ortodoncia y a la Cirugía Bucal como especialidades dentales oficiales en Europa, dando tiempo incluso a una posterior revisión de la citada directiva, lo cual condiciona actualmente una situación de evidente anacronismo legislativo con severas repercusiones profesionales.
Y sanitariamente porque Medicina, Farmacia, Enfermería, Psicología, Biología e incluso Física y Química han desarrollado sus especialidades sanitarias, a diferencia de la Odontología.
2. Existe un posible conflicto de intereses entre los principios de la Unión Europea de libertad de movimiento y el de protección de todos los ciudadanos
Ya que los países miembros no aplican uniformemente las Directivas y recomendaciones.
Nuestros Másteres oficiales universitarios no alcanzan los créditos para ser especialistas
3. El estándar europeo más extendido de formación de especialistas en Ortodoncia lo establece la Red de programas de enseñanza postgraduada de Ortodoncia basados en el proyecto Erasmus (NEBEOP)
El estándar europeo de formación de especialistas en Periodoncia lo establece la Federación Europea de Periodoncia (EFP).
El estándar europeo de formación de especialistas en Cirugía Bucal viene definido por el de la propia normativa europea que la acredita como especialidad de la Odontología.
4. En todos los casos anteriores los programas europeos de formación de especialistas implican una extensión de tres años con dedicación a tiempo completo
Si bien con alguna diferencia en el número total de horas y contemplan en sus contenidos componentes didácticos, clínicos e investigadores.
El alumno debe prestar especial atención a la hora de seleccionar su máster, entre otros, a parámetros tales como la ratio profesor-alumno (de los profesores dedicados al Máster), el número de alumnos del mismo, el número de casos que ha de iniciar y cuántos de ellos ha de presentar tratados de principio a fin de forma completamente documentada al término del mismo, así como a la forma y por quién/es se le evalúa en el mismo.
5. Los programas certificados de formación de especialistas dentales requieren el cumplimiento de unos mínimos evaluables a diferentes niveles (tanto de profesorado como de instalaciones)
E incluyen habitualmente la visita de inspección por parte del organismo regulador. De otra parte, los alumnos deben superar la evaluación durante la misma para acreditar su especialidad, siendo condición habitual la presencia de un evaluador extranjero.
6. La acreditación como programas de formación de especialistas dentales no suele tener carácter permanente, estableciéndose caducidades en torno a los 7-8 años, tras lo cual se debe realizar una nueva solicitud.
El organismo acreditador suele reservarse la posibilidad de realizar comprobaciones del cumplimiento de los estándares acreditados.
7. Determinadas áreas de conocimiento se superponen entre especialidades diferentes.
Particularmente destacable es la repetición de contenidos implantológicos en la formación especializada de cirujanos bucales y periodoncistas.
8. La extensión estandarizada de los Másteres oficiales universitarios españoles (de entre 60 y 120 créditos ECS) no alcanza el número suficiente de créditos como para por sí solos cumplir con los requisitos que marca la normativa europea para los programas de formación de especialistas dentales (180 créditos ECTS) en Ortodoncia, Cirugía Bucal y Periodoncia.
La extensión de un Máster Oficial universitario español solo podría coincidir numéricamente con la formación como especialista dental europeo bien mediante la modificación normativa de los actuales Másteres a 180 créditos, por creación de un título nuevo o por combinación con un título complementario al actual de Máster universitario oficial.
Agradecimientos
A los doctores Juan Carlos Pérez Varela (presidente de SEDO), Miguel Peñarrocha Diago (presidente de SECIB) y Antonio Bujaldón Daza (presidente de SEPA), por su ayuda y consejo en la elaboración de este documento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Plasschaert AJM, Holbrook WP, Delap E, Martínez C, Walmsley AD. Profile and competences for the European dentist. Eur J Dent Educ 2005: 9: 98–107.
2. Cowpe J, Plasschaert A, Harzer W, Vinkka-Puhakka H, Walmsley AD. Profile and competences for the graduating european dentist. Update 2009. Eur J Dent Educ 2009:14:193-202. Documento aprobado por la Asamblea General de la Association for Dental Education in Europe el 28 de agosto de 2009.
3. Van der Velden U, Sanz M. Postgraduate periodontal education. Scope, competences, proficiencies and learning outcomes: Consensus report of the 1st European workshop on periodontal education – position paper 3 and consensus view 3. Eur J Dent Educ 2010: 14 (Suppl. 1); 34–40.
4. Rafflenbeul F, Dot G, Séverac F, Bolender Y. Relationship between European postgraduate programme accreditation and national research output: The case of the Network of Erasmus-Based European Orthodontic Postgraduate Programmes (NEBEOP) in orthodontics. A bibliometric study. Eur J Dent Educ. 2020: 00; 1-8.
5. Van der Linden. FPGM 1992 Three years Postgraduate Programme in Orthodontics: the Final Report of the Erasmus Project. Eur J Orthod. 1992: 14: 85-94.
6. Huggare J, Derringer KA, Eliades T, Filleul MP, Kiliaridis S, Kuijpers-Jagtman A, Martina R, Pirttiniemi P, Ruf S, Schwestka-Polly R. The Erasmus programme for postgraduate education in orthodontics in Europe: an update of the guidelines. Eur J Orthod. 2014: 36: 340–349.
7. Athanasios AE, Darendeliler A, Eliades T, Hägg U, Larson E, Pirttiniemi P, Richmond S, Soma K, Vardimon A, Wiltshire W. World Federation of Orthodontists (WFO) guidelines for postgraduate orthodontic education. World J Orthod. 2009; 10: 153–166.
8. Palma Fernández JC. Directrices para la formación posgraduada en ortodoncia. Ortod Esp. 2010: 51: 1-7.
9. Messiha A, Chadha A, Al-Hadad I, Hussain Z, Heliotis M. A survey of self-assessed surgical competencies with respect to qualifications, training and working patterns of members on the Oral Surgery register. Br Dent J 2010: 208: 65-69.
10. Varley I, Walker T, Argiris K, Magennis P. Qualitative comparison of curricula in oral and maxillofacial surgery training. Part 1: dental foundation training. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012: 50;464-467.
11. Walker TWM, Varley IS, Argiris K, Magennis P. Qualitative comparison of curricula in oral and maxillofacial surgery training. Part 2: oral surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012: 50: 468-469.
12. Cooper T, Schenberg K, Smith L, Bobinskas A. Oral and Maxillofacial Surgery and Oral Surgery — what’sthe difference? A Western Australian dental student survey. Br J Oral Maxillofac Surg 2020: 58: 1276-1281.
13. Nasseripour MN, C. Hervé C, Meningaud JP. Oral surgery in the European Union: challenges of diversity in training and practice. Eur J Dent Educ 2017: 21; 6-12.
14. Rodríguez Pérez M, Romero Olid MN, Vallecillo Capilla M. Postgraduate training in Oral Surgery in Spain. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005: 10: 323-330.
15. Specialty Training Curriculum, Oral Surgery February 2014. Specialty Advisory Committee for Oral Surgery, The Faculty of Dental Surgery, The Royal College of Surgeons of England.
16. Sanz M, Van der Velden U, van Steenberghe D, Baehni P. Periodontology as a recognized dental speciality in Europe. J Clin Periodontol. 2006; 33: 371-375.
17. European Federation of Periodontology (EFP). Quality standards for graduate programs in periodontology, periodontics and implant dentistry (Updated 5/9/2019).
18. Schoonheim-Klein M, Ong TS, Loos BG. Implementation process of all periodontal competences and assessments as proposed in the 2010 European consensus meeting into the existing local undergraduate curriculum. Eur J Dent Educ. 2016: 20; 197-205.
