España es el séptimo país europeo con mayor consumo de antibióticos por habitante. Un estudio publicado por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) ha estimado que, en nuestro país, 20 de cada 1.000 ciudadanos hace uso de estos fármacos al día. Los expertos coinciden en que la falta de información y concienciación sobre el peligro del abuso de estos fármacos, tanto de los profesionales sanitarios como de la población, son los principales causantes de la sobreindicación de antibióticos.
La llegada de los antibióticos hace más de un siglo supuso un antes y un después en la lucha contra las bacterias. Sin embargo, ahora vemos que su eficacia se está reduciendo debido al empleo abusivo e indebido de los antibióticos que está provocando que las bacterias sean cada vez más resistentes.
El estudio publicado el pasado mes de noviembre por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) sitúa a España en el séptimo país con mayor consumo de antibióticos por habitante de todo el continente. El ranking de los 27 países lo lidera Rumanía con una tasa de 25,7 por cada 1.000 habitantes.
Según dicho estudio, 20 de cada 1.000 ciudadanos en España hace uso de estos fármacos al día, ya sea por prescripción de Atención Primaria u otros sanitarios o como resultado de una hospitalización. No obstante, estos datos muestran la tendencia hacia la baja en el consumo de antibióticos en los últimos años en nuestro país, puesto que, en el anterior estudio, en 2017, la tasa se llegó a situar en una media de 26,8 por cada 1.000 habitantes. Por entonces se trataba del tercer peor dato europeo por detrás de Chipre y Grecia.
A pesar de que los datos demuestran una mayor concienciación en su uso, lo cierto es que aún resulta ser un reto pendiente en la Odontología y en la Medicina general. Si bien es cierto que el porcentaje de antibiótico recetado en las clínicas dentales es reducido, los odontólogos también tienen responsabilidad de mejorar la prescripción y adecuarse a los protocolos y consejos lanzados por las principales sociedades científicas.
El problema de la resistencia bacteriana
El ECDC ha calculado que en España se produjeron un total de 44.329 infecciones como resultado de la resistencia a los antibióticos y supuso que 2.023 personas perdieran la vida por este motivo en el año 2020, el último con registros oficiales.
La resistencia a los antibióticos se produce cuando las bacterias mutan en respuesta al uso de estos fármacos. Estas bacterias, que se vuelven resistentes a los antibióticos, pueden causar infecciones en el ser humano y en los animales, y esas infecciones son más difíciles de tratar que las no resistentes. Esto es justo lo que está pasando con un creciente número de infecciones, como la neumonía, la tuberculosis, la septicemia, la gonorrea o las enfermedades de transmisión alimentaria, que son cada vez más difíciles, y a veces imposibles, de tratar a medida que los antibióticos van perdiendo eficacia.
Pero además de la resistencia, hay que recordar que la toma de antibióticos por parte de un paciente que no los necesita tiene también otras consecuencias. El Dr. Juan José Segura Egea, catedrático de Patología y Terapéutica Dental de la Universidad de Sevilla, explica que, «además de incurrir en un coste económico y estar expuesto a los efectos indeseables de los antibióticos, el paciente puede sufrir sensibilización al antibiótico que, en una segunda toma, puede provocarle reacciones alérgicas.
Pero el mayor problema está en las bacterias saprófitas oportunistas de la microbiota del aparato digestivo, que también quedan expuestas al antibiótico y pueden desarrollar resistencia. Cuando estas bacterias, ya resistentes, tengan la ocasión de infectar a un paciente, porque esté hospitalizado o porque su inmunidad esté alterada, podrán provocarle una grave infección que no responderá al tratamiento con antibióticos».
«Las bacterias causantes de las infecciones endodónticas, como la periodontitis apical o la pulpitis, no son las que desarrollan resistencias -explica el Dr. Juan José Segura Egea-. El problema no está aquí, sino en esas otras bacterias oportunistas que nos transmitimos de unos a otros y que también encontramos en los hospitales, y que son responsables de las infecciones que pueden llegar a ser mortales».
Sobreindicación de antibióticos en odontología
La Odontología no es ajena a la sobreprescripción de antibióticos. El Dr. Juan José Segura Egea explica que «dentro de todo lo que se está prescribiendo de antibióticos en el conjunto de la Medicina, la parte que corresponde a los dentistas no es especialmente significativa. Pero si se controla y se disminuye su uso sí que podemos contribuir a que el problema de la resistencia también pueda reducirse».
Para María Teresa Arias Moliz, profesora Titular del Departamento de Microbiología de la Universidad de Granada, «la principal causa de la sobreindicación en Odontología es, por un lado, la desinformación de algunos profesionales que prescriben antibióticos ante patologías en las que no están indicados (por ejemplo, ante una pulpitis aguda) y por otro, la presión ejercida por parte de los pacientes que exigen al profesional la indicación de antibióticos, ya que confían en que los antibióticos les van a curar».
Por su parte, la Dra. Rocío Cerero, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Oral, SEMO, y profesora Titular de la Facultad de Odontología de la UCM, opina que «la desinformación es la principal causa. La mayoría de los problemas de los dientes se resuelven con tratamiento odontológico y no con antibióticos. Pero, para resolverlo, es indispensable ir al odontólogo y realizar los tratamientos oportunos, pero esto no está al alcance de todos los ciudadanos».
«Según la Asociación Española de Endodoncia (AEDE) el tratamiento antibiótico está indicado solo en contadas ocasiones»
Principales errores en la prescripción de antibióticos en la clínica dental
Estos son algunos de los errores más frecuentes que se cometen en las clínicas dentales:
Procedimientos que no requieren antibióticos
La profesora María Teresa Arias resume que los principales errores que comenten los dentistas son: «Administrar antibióticos ante procedimientos que no lo requieren, como es el caso de las pulpitis agudas, absceso apical crónico, absceso apical agudo y extracciones dentales en pacientes sin compromiso sistémico».
En este sentido, el Dr. Segura Egea aclara que «ninguna pulpitis necesita tratamiento con antibiótico y en el caso de las periodontitis apicales, como norma general tampoco necesitan antibióticos, con excepción de determinados casos».
Implantes y profilaxis
También se está dando una prescripción excesiva en el caso de los implantes. «La profilaxis al colocar implantes no está avalada por la evidencia científica –asevera el Dr. Juan José Segura Egea–. La guía de terapéutica antimicrobiana del Sistema Nacional de Salud lo dice clarísimo: no está indicada la profilaxis antibiótica para prevenir el fracaso de un implante que se va a colocar. Pero si se siguen prescribiendo es porque el dentista cree que con el antibiótico se están previniendo infecciones que podrían darle problemas con los pacientes.
Creen, erróneamente, que con la prescripción del antibiótico van a tener menos fracaso del implante, pero eso no es así. La profilaxis solo se podría justificar en casos complejos, como puede ser el implante inmediato post-extracción en un alveolo infectado. En esos casos lo indicado es administrar el antibiótico 1 hora antes de la intervención, por si durante la colocación del implante hubiera una bacteriemia. Está claro que esto también puede ocurrir, por ejemplo, con un raspado, una endodoncia, en una cirugía… en estos casos, si el paciente está inmunodeprimido, se procede a la profilaxis antibiótica que consiste en una única dosis 1 hora antes del acto operatorio. Pero no está justificado científicamente mantener al paciente con tratamiento antibiótico una semana después de la colocación de los implantes, como algunos dentistas hacen»
Tiempo de tratamiento
«Existe una convicción popular por la que se insiste en que hay que tomar el antibiótico durante 7 días. Esta actitud, mantenida por los médicos desde hace 80 años sin fundamento científico alguno, ha contribuido a la aparición de resistencia bacteriana, –advierte el Dr. Juan José Segura Egea–. El antibiótico solo debe tomarse hasta que desaparezcan los síntomas, por lo que lo normal es tomarlo 3 o 4 días, como mucho.
Existen diversos estudios que avalan esto en contra de la creencia popular de alargar la toma de antibióticos, y en ellos se insiste en que cuando los síntomas han desaparecido, el hecho de seguir tomando antibiótico no sirve de nada porque es el sistema inmune el que ya está trabajando»
Prescripción inicial
Muy pocos médicos advierten a los pacientes que la primera dosis es doble. Por eso hay pacientes que tardan dos días en tener concentraciones suficientes en sangre para combatir la infección.
Creen que no les está haciendo efecto el antibiótico y lo que sucede es que no se les ha informado de que la primera dosis siempre es doble. Es lo que se denomina «dosis de carga».
Odontología defensiva
Para el Dr. Segura Egea «el dentista, en ocasiones, tiene miedo a que un paciente pueda poner una denuncia, y prescribe el antibiótico creyendo que así contribuye a disminuir las probabilidades de complicaciones.
Esto sucede, por ejemplo, cuando el paciente acude para la extracción de la muela de juicio con pericoronitis.
La indicación es que se proceda a la extracción. Sin embargo, muchos dentistas recetan antibiótico durante una semana antes de proceder a la extracción. En estos casos tampoco está indicado el uso del antibiótico, pero el dentista prefiere recetarlos y esperar a que baje la inflamación antes de llevar a cabo la extracción».
Odontopediatría
«En niños también puede ocurrir el abuso de antibióticos porque crean una situación de mayor alerta. Los flemones en los niños suelen conllevar una prescripción de antibiótico, aunque sea un absceso apical localizado que se puede solucionar con el tratamiento endodóntico de ese diente», explica el Dr. Juan José Segura Egea.
«PESE A UNA MAYOR CONCIENCIACIÓN, EL USO DE ANTIBIÓTICOS AÚN RESULTA SER UN RETO PENDIENTE EN LA ODONTOLOGÍA Y EN LA MEDICINA EN GENERAL»
¿Desinformación o falta de formación?
Para desarrollar un buen uso de los antibióticos en la clínica dental, el dentista tiene que saber en qué actuaciones clínicas sí que es necesario la toma de antibiótico y en cuáles no. Para ello contamos con la formación universitaria y con los protocolos de las sociedades científicas, pero ¿está llegando esa formación e información a los dentistas?
«En las Facultades de Odontología, por lo menos en nuestro país y, en concreto en la UCM, que conozco bien –explica la Dra. Rocío Cerero–, se forma exhaustivamente sobre el buen uso de los antibióticos. Los odontólogos recién licenciados conocen perfectamente los protocolos de aplicación de los mismos».
Sin embargo, para el Dr. Juan José Segura, aún queda camino por recorrer en las universidades ya que «hemos hecho varios estudios sobre el conocimiento que tienen los alumnos de distintas universidades españolas sobre el uso de los antibióticos en las infecciones endodónticas. En general, los resultados muestran que los alumnos de último curso siguen teniendo tendencia a la sobreprescripción. Así que creo que hay que hacer más hincapié durante la formación para que aprendan bien las verdaderas indicaciones. En cambio, los odontólogos que ya han hecho un máster, por ejemplo, de endodoncia, ofrecen datos de prescripción mejores. Ellos sí saben identificar mucho mejor en qué situaciones sí deben hacer la prescripción de antibiótico».
Por su parte, la profesora María Teresa Arias Moliz recuerda que ya en 2014 se aprobó el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) que actúa a diferentes niveles (vigilancia, control, prevención, investigación, formación y comunicación).
«Esto está ayudando a que desde 2014 hasta 2020 inclusive, el consumo de antibióticos en salud humana haya bajado un 32,4%. La tendencia es positiva, pero sigue habiendo trabajo que hacer, como programas de vigilancia del consumo, guías terapéuticas y fomentar la prevención para disminuir el consumo de antibióticos.
El PRAN 2022-2024 incluye líneas de actuación relacionadas con los odontólogos, como es el ‘Decálogo de buenas prácticas en prescripción de antibióticos en Odontología’. El PRAN ha ayudado a concienciar a la población, desde consumidores, profesionales de salud y educadores.
Hay universidades que participan en el PRAN y esto permite difundir y conocer los problemas relacionados con las resistencias a los antibióticos. Pienso que cada vez se informa con más rigor y conciencia a nivel de la universidad» –, argumenta la profesora de Microbiología, María Teresa Arias.
Existen diferentes guías elaboradas por las sociedades científicas que son fácilmente accesibles, facilitan el trabajo diario a los profesionales y además favorece que se sigan pautas uniformes por todos los odontólogos.
Al estar respaldadas por sociedades científicas, confieren seguridad y respaldo legal al dentista que las pone en práctica en su clínica. Es por eso necesario que los dentistas accedan a esta información actualizada periódicamente y, a su vez, hay que tratar de concienciar sobre el uso racional de los antibióticos en la consulta. De este modo, entre todos, podremos reducir la resistencia bacteriana, a la vez que se consigue el tratamiento más adecuado para el paciente.
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Prescripción y duración del tratamiento
Según las recomendaciones de la Asociación Española de Endodoncia (AEDE), el antibiótico de elección es la amoxicilina, con / sin ácido clavulánico, y la clindamicina en pacientes alérgicos a las penicilinas. La mejoría clínica debe ser la guía para la duración del tratamiento (3-5 días), y cuando exista evidencia de que los signos y síntomas han remitido, el tratamiento antibiótico debe interrumpirse.
Mantener el tratamiento antibiótico más allá de la desaparición de los síntomas contribuye a la aparición de cepas bacterianas resistentes. Por ello, se recomienda prescribir el tratamiento antibiótico inicialmente para 3 días, y alargarlo día por día si persisten los signos y síntomas. Esto exige volver a ver al paciente a los 2-3 días de la prescripción, así como la valoración del estado inmune del paciente.
En qué casos es necesario prescribir antibióticos
Ninguna pulpitis necesita tratamiento con antibiótico y, en el caso de las periodontitis apicales, como norma general tampoco necesitan antibióticos. Cuando la inflamación está localizada y no existe compromiso sistémico, el objetivo principal del tratamiento endodóntico es lograr el drenaje, no siendo necesarios los antibióticos.
Según la Asociación Española de Endodoncia (AEDE) el tratamiento antibiótico está indicado solo en contadas ocasiones:
- Pacientes inmunodeprimidos.
- Absceso apical agudo con sintomatología sistémica (fiebre, adenopatías…). La fiebre indica que el sistema inmune está luchando de una manera comprometida y que ya está empezando a ser un problema general del organismo. El paciente, además de tener fiebre, puede presentar adenopatías, sudoración, taquipnea, taquicardia…
- Absceso apical agudo que progresa y se expande, como es el caso de las celulitis cérvico-faciales. En estos casos en los que vemos que el paciente presenta la cara hinchada, con inflamación que se expande hacia el ojo o hacia la garganta, sí es necesario la prescripción de antibiótico.
Con respecto a la profilaxis antibiótica en endodoncia, debe considerarse la prescripción de antibióticos en los siguientes casos:
- Pacientes inmunodeprimidos.
- Pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana.
- Pacientes portadores de prótesis articulares.
- Pacientes oncológicos sometidos a radioterapia.
- Pacientes en tratamiento con bisfosfonatos por vía intravenosa.
En todos estos casos la pauta será amoxicilina por vía oral, 2 gr en adultos o 50 mg / kg en niños, administrada 1 hora antes de la intervención.
Los pacientes, un problema añadido
«En algunos casos, son los pacientes los que fuerzan a pautar antibióticos con la idea errónea de que el dolor va a desaparecer, y que es el dentista, por razones varias, el que no quiere recetarlos» explica la Dra. Rocío Cerero. «Los pacientes creen erróneamente que el dolor dental se trata con antibióticos, cuando hay otras formas de tratarlo que son totalmente eficaces. Solo en circunstancias y pacientes concretos, será necesario utilizar antibióticos».
«Aparte también está el uso de productos ‘no medicamentos’ como los antisépticos en enjuague o gel que se recomiendan en situaciones en las que no son necesarios o por tiempos excesivos. En estos casos, también los farmacéuticos tienen la responsabilidad de informar a los usuarios, ya que son productos que se pueden dispensar sin receta», apunta la Dra. Rocío Cerero
