Desde la revista Nature y su suplemento dedicado a la salud oral, se recopilan los testimonios de varios profesionales que desde distintos lugares del mundo están intentando encontrar una conexión entre la salud bucodental y la gravedad del COVID-19.
Desde el comienzo de la pandemia, investigadores de todo el mundo han investigado el papel de la cavidad bucal y su salud en las infecciones por COVID-19. Los síntomas como la pérdida del gusto también apuntan a la implicación de la boca en las infecciones por COVID-19.
Uno de ellos es Faleh Tamimi, investigador en odontología basado en la Universidad McGill de Montreal (Canadá), al que dos detalles sobre el COVID-19 le llamaron la atención cuando este comenzó a hacer estragos en 2020.
En primer lugar, el riesgo de sufrir una enfermedad grave parecía estar relacionado con factores como la edad, la obesidad, la diabetes, la hipertensión y el tabaquismo. Aunque estos factores podrían sugerir a algunos una enfermedad cardiovascular, la mente de Tamimi se dirigió a la periodontitis, también conocida como enfermedad de las encías.
Y en segundo lugar, los estudios empezaron a relacionar la COVID-19 grave con las reacciones inmunitarias denominadas tormentas de citoquinas – liberación excesiva de moléculas inflamatorias por parte del sistema inmunitario -, que también se producen en personas con enfermedades de las encías.
¿Conexión entre la periodontitis y el COVID-19?
Si esta relación existe, su hallazgo podría tener importantes implicaciones para los consejos de salud pública. «De todos los riesgos que se han asociado al COVID, el más fácil de manejar es éste», afirma Tamimi. Mientras que factores de riesgo como la diabetes y la hipertensión requieren medicación y cambios en el estilo de vida para su tratamiento, la enfermedad de las encías puede controlarse con hilo dental y un cepillo de dientes. Siguiendo por ejemplo las recomendaciones del Consejo General de Dentistas de España para un correcto cepillado de dientes.
En base a las dos pruebas ya mencionadas:
- La coincidencia de los factores de riesgo
- Y las tormentas de citoquinas
Tamimi decidió estudiar la relación entre la enfermedad de las encías y los resultados del COVID-19 aprovechando que se encontraba en Qatar, donde hay un sistema sanitario público totalmente digitalizado y que incluye la atención odontológica. Con colaboradores de la Hamad Medical Corporation de Qatar, así como de Canadá y España, el equipo utilizó registros digitales de rayos X para evaluar la salud bucodental de 568 personas hospitalizadas con COVID-19 en Qatar.
Tras ajustar los datos a los mismos factores de riesgo que intrigaron a Tamimi en un principio, los investigadores analizaron las correlaciones entre la enfermedad de las encías y las complicaciones de la COVID-19. Descubrieron que:
- Las personas con COVID-19 y enfermedad de las encías tenían 3,5 veces más probabilidades de ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos que las que no tenían enfermedad de las encías.
- También tenían 4,5 veces más probabilidades de ser conectados a un respirador
- Y 8,8 veces más probabilidades de morir. Una correlación de la que ya se ha hablado también en este artículo donde se discutía que los pacientes con periodontitis tienen casi 9 veces más posibilidades de fallecer si sufren COVID-19.
«La magnitud era algo que no esperábamos», afirma Tamimi, aunque advierte que el margen de error de la asociación con la muerte es grande, dado que su muestra sólo incluía 14 muertes. Su equipo está ampliando el tamaño del estudio a unas 1.500 personas y analizará si el hecho de haber recibido limpiezas dentales rutinarias antes de contraer COVID-19 afecta al resultado de la enfermedad.
El equipo también analizó muestras de sangre de personas con COVID-19 en busca de varios biomarcadores conocidos de inflamación y observó niveles significativamente más altos de inflamación en aquellos con enfermedad de las encías.
Pero encontrar una correlación es sólo el primer paso para entender cómo la salud oral afecta a la enfermedad de COVID-19.
«No fue una sorpresa que la COVID pudiera estar asociada a la periodontitis» porque hay una respuesta hiperinflamatoria, «aunque sea aguda», dice Kevin Byrd, investigador de salud bucal del Instituto de Ciencia e Investigación de la Asociación Dental Americana en Gaithersburg, Maryland. Y que también es uno de los investigadores que están trabando en ver si hay relación entre boca y COVID desde el principio. La cuestión más importante y difícil es determinar exactamente cómo se influyen mutuamente estas enfermedades.
Por ejemplo, dice, los científicos llevan décadas estudiando la relación entre la periodontitis y las enfermedades cardíacas y aún no conocen el mecanismo preciso de retroalimentación entre ambas enfermedades crónicas. Los factores genéticos que hacen que algunas personas sean más propensas a la enfermedad inflamatoria que otras suelen complicar las cosas, explica. «En el caso de nuevas enfermedades como la COVID-19, se necesitan más pruebas para determinar la causalidad y no la mera correlación», afirma Byrd.
Presencia del virus en la boca
Por otro lado, Kevin Byrd había estado trabajando con Blake Warner, patólogo bucal del Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial de EE.UU. en Bethesda (Maryland), para averiguar si los resultados de la COVID-19 podían estar relacionados con la boca de otra manera. Warner afirma que se preguntaron si el lugar inicial de la infección tenía un impacto en la gravedad de la enfermedad.
Al ser la mayor abertura del cuerpo, dice Warner, la cavidad bucal está bien equipada con diversas defensas inmunitarias para hacer frente a los patógenos. Esto les llevó a preguntarse si las infecciones de SARS-CoV-2 que se inician en la boca podrían dar lugar a una enfermedad menos grave que las infecciones que se inician en las fosas nasales y pasan a los pulmones, una ruta de infección que ha recibido mucha más atención. Se dieron cuenta de que sería una hipótesis difícil de investigar, especialmente porque las cavidades oral y nasal se conectan en la parte posterior de la garganta, lo que permite el intercambio de aerosoles y fluidos.
Antes de estudiar las posibles vías de infección, primero tenían que confirmar que el SARS-CoV-2 podía infectar la cavidad oral. El virus se había detectado en la saliva a principios de 2020, pero nadie había demostrado aún si la boca era un lugar de infección, aunque Warner y Byrd estaban convencidos de que así era. Los investigadores habían visto en sus respectivos conjuntos de datos de secuenciación de ARN que las células de la boca expresaban las proteínas ACE2 y TMPRSS2, ambas necesarias para que el SARS-CoV-2 entre e infecte las células del huésped.
Warner y Byrd se unieron a otros colaboradores para llevar a cabo un estudio clínico en el que se analizaron:
- Muestras de personas con infecciones agudas por COVID-19
- Así como de autopsias de personas que habían fallecido con la enfermedad.
Y en el cual los investigadores confirmaron la presencia de las dos proteínas de entrada, así como de células infectadas por el SARS-CoV-2 en las glándulas salivales y la membrana mucosa que recubre la boca, en más de la mitad de los pacientes. Sorprendentemente, dice Warner, el equipo también encontró altos niveles de replicación viral en ciertas células de las glándulas salivales.
En otro pequeño estudio de autopsias, los científicos de Brasil también detectaron el virus del SARS-CoV-2 en el tejido periodontal.
Además de confirmar que la boca era susceptible de ser infectada, el estudio de Warner y Byrd reveló dos correlaciones notables entre la cavidad oral y el COVID-19:
- Vieron, en un pequeño grupo de personas, que los niveles más altos de SARS-CoV-2 en la saliva se correlacionaban con las alteraciones del sentido del gusto y del olfato de los pacientes.
- El equipo también demostró que la saliva de pacientes asintomáticos podía infectar células con SARS-CoV-2, lo que aporta una prueba más de que el virus puede ser transmitido por personas que no muestran síntomas de la enfermedad.
Transmisión del Coronavirus por la boca
Las pruebas que demuestran que la boca alberga el SRAS-CoV-2 son sólidas, afirma Purnima Kumar, investigadora de odontología de la Universidad Estatal de Ohio en Columbus. Además, añade, los informes sobre síntomas orales, como úlceras y lesiones, ofrecen un apoyo circunstancial adicional. Dada la aparente presencia del virus en la boca, es posible que las estrategias para reducir la carga viral en la boca puedan suprimir la transmisión viral.
Kumar y sus colegas probaron recientemente una de estas estrategias: el enjuague bucal. En un ensayo aleatorio y controlado con unas 200 personas, los investigadores evaluaron la eficacia de cuatro soluciones de enjuague bucal diferentes. Comprobaron que, tras 15 minutos, los cuatro enjuagues bucales disminuían la carga viral en las muestras de saliva de los participantes hasta en un 89%, y luego hasta en un 97% tras 45 minutos.
Los autores sugieren que el enjuague bucal podría ayudar a suprimir el contagio y reducir el riesgo de transmisión del SRAS-CoV-2 durante los exámenes dentales. Aunque se trata de una práctica relativamente sencilla, según Kumar, sólo un 12% de los dentistas estadounidenses administran enjuagues bucales antes de los procedimientos.
Aunque hay que tener cuidado, porque según indica el Colegio de Dentistas de Tenerife, cualquier colutorio no es válido en la prevención de contagio por coronavirus.
A pesar de que los investigadores están empezando a descifrar las posibles conexiones entre la boca y el COVID-19, hay otras cuestiones que son mucho más difíciles de abordar, dice Kumar. Una pregunta clave es a qué parte del cuerpo va el virus desde la boca. Sin embargo, los investigadores tienen algunas teorías.
Un equipo dirigido por Graham Lloyd-Jones, radiólogo residente en Salisbury (Reino Unido), y Shervin Molayem, periodoncista y cirujano de implantes de Los Ángeles, ha propuesto que el SARS-CoV-2 puede filtrarse a través de las encías y entrar en el sistema vascular del organismo antes de circular hacia los pulmones. Según Lloyd-Jones, las exploraciones pulmonares por tomografía computarizada (TC) de personas con COVID-19 parecen mostrar que el daño se concentra en la base de los pulmones. Esto es coherente con la entrada del virus a través del suministro de sangre. Por el contrario, se esperaría que un patógeno estrictamente inhalado produjera una distribución uniforme del daño.
«En esta fase, estamos firmemente en el terreno de la hipótesis«, dice Lloyd-Jones. Pero tiene previsto evaluar esta vía de infección de forma experimental, tomando muestras de sangre de los vasos sanguíneos situados entre la boca y los pulmones y comprobando si en ellos hay niveles más altos del virus que en otros lugares del cuerpo. Actualmente está redactando una propuesta para el estudio con colaboradores de la India.
Incluso con los científicos trabajando a toda velocidad, podría pasar mucho tiempo antes de que desentrañen por completo todas las formas en que la boca está relacionada con el COVID-19. Sin embargo, si la investigación demuestra que el mantenimiento de la salud bucodental reduce el riesgo de padecer COVID-19 grave, su trabajo podría servir como medio para alcanzar un fin muy necesario.
Como investigador, Lloyd-Jones dice que hay dos preguntas principales en su mente. La primera es si la hipótesis de su equipo sobre la vía de infección es correcta. «Y la segunda», dice, «¿podemos hacer algo al respecto? Creo que la respuesta a ambas preguntas podría ser afirmativa».
Fuente: Nature.
