Declaración de buenas prácticas. Capítulo 1
En enero de 2020, un grupo de 12 doctores e investigadores europeos: Corinne Attia, Christian Bitar y Edouard Negre (Francia); Elaine Halley, Darren Stone y Andrew Toy (Reino Unido); Jan Kurtz-Hoffman y Mark Sebastian (Alemania); Nimmi Holstein (Dinamarca); Giuseppe Marano y Gianluca Plotino (Italia) y Hannu Vesanen (Finlandia) se reunieron para discutir las mejores prácticas en el diagnóstico y el tratamiento de la maloclusión. Este documento, que publicaremos en tres capítulos, ha sido desarrollado para impulsar la reflexión de los odontólogos generalistas con el objetivo de ampliar las conversaciones que tienen con sus pacientes y animarles a asumir la responsabilidad del seguimiento y gestión de la oclusión. La importancia de la prevención fue un tema clave en las jornadas de debate.
Los odontólogos son «doctores especializados en salud oral», pero ¿cómo se debe definir la salud oral? El cometido del odontólogo abarca la interrelación de las afecciones de la boca, la cabeza, las mandíbulas y el cuello con la salud general, así como, de manera más habitual, los dientes, la lengua, las encías y las mucosas.
Prefacio
Además de diagnosticar y tratar enfermedades, los odontólogos tienen la responsabilidad de prevenir, es decir, promover la salud oral. Esto implica hacer que los pacientes tomen conciencia de cómo su estilo de vida afecta al funcionamiento saludable de los dientes y las mandíbulas.
Desde la dieta hasta el estrés y desde dejar de fumar hasta la higiene oral, los odontólogos y sus equipos deben formar a los pacientes sobre cómo mantener la salud de la boca y las mandíbulas. Para promover la salud y el bienestar, deben supervisar la salud y función de la oclusión, así como de los dientes y los tejidos de soporte. La salud oral lo abarca todo.
Esto lo corroboran la Federation Dentaire Internationale o la Federación Dental Mundial, que describen la salud oral como: «…multifacética, e incluye la capacidad de hablar, sonreír, oler, saborear, tocar, masticar, tragar y transmitir una variedad de emociones a través de las expresiones faciales con confianza y sin dolor, ni malestar ni enfermedad del complejo craneofacial» (1).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), la salud oral es un indicador clave de la salud, el bienestar y la calidad de vida en general, e incluye como motivos de preocupación las caries dentales, la enfermedad periodontal, la pérdida dentaria, el cáncer de boca, las manifestaciones orales de la infección por VIH, el traumatismo bucodental, el noma y defectos de nacimiento, como el labio leporino y el paladar hendido.
El estudio Global Burden of Disease Study 2017 estimó que las enfermedades orales afectan a 3.500 millones de personas en todo el mundo, y la caries no tratada se encuentra entre las enfermedades no transmisibles más prevalentes (2).
Si bien no todas las personas con maloclusión requieren tratamiento, la declaración de política de la FDI reconoce el impacto potencial de una maloclusión en el funcionamiento saludable de la boca de una persona: «La maloclusión es un problema de salud común que puede afectar a la salud oral al aumentar la prevalencia de caries dentales y periodontitis, incrementando el riesgo de traumatismos y dificultades para masticar, tragar, respirar, hablar y comer» (3).
La declaración de política de la FDI es pionera debido al énfasis que pone en la maloclusión.
Al considerar la maloclusión no solo como un problema estético, la ortodoncia puede prevenir otras enfermedades
Introducción
La llegada de nuevas tecnologías y nuevos materiales ha transformado la práctica clínica odontológica. Sin embargo, ha tenido que pasar un tiempo para que la formación, la regulación y la práctica de la Odontología sigan el ritmo de estos avances, junto con las expectativas cambiantes y el aumento de demanda por parte de los pacientes (4).
Los odontólogos generalistas deben ser competentes para realizar evaluaciones ortodóncicas y hacer recomendaciones clínicas a los pacientes (5). A su vez, los pacientes deben comprender que su salud oral incluye la oclusión y deben entender el papel que esta desempeña en su bienestar.
En consecuencia, los odontólogos generalistas deben recibir formación sobre la mejor manera de evaluar y supervisar a los pacientes y planificar los tratamientos de manera integral. La detección temprana y el seguimiento de un posible problema de salud oral permiten determinar el momento óptimo para cualquier intervención, en el caso de que sea necesaria.
Hay pacientes que acuden al odontólogo para un tratamiento, que también se pueden beneficiar de una mejora de su salud oral. Y a la inversa, hay pacientes que acuden al odontólogo por algún problema dental y para quienes el tratamiento resulta en una mejora estética.
Cualesquiera que sean las necesidades y expectativas, los pacientes deben comprender la naturaleza integral de la salud oral. De forma ideal, los pacientes que acuden para una intervención específica deben ser informados acerca de todos los aspectos de la salud oral, incluida la oclusión.
Nunca antes ha habido tantos pacientes dispuestos a someterse a un tratamiento ortodóncico, desde adolescentes hasta octogenarios (6). Según la American Association of Orthodontists, uno de cada cuatro pacientes que reciben tratamiento es un adulto (7).
Sección 1: Estética dental
El concepto de Odontología estética es relativamente nuevo. Según The Principles and Practice of Esthetic Dentistry (8), el fenómeno se remonta a mediados de la década de 1980, cuando la Odontología pasó de ser un servicio basado en necesidades a un servicio basado en deseos: «…normalmente para mantener y, siempre que sea posible, mejorar la salud oral mediante enfoques de intervención mínima».
La perspectiva de una transformación de la sonrisa ha aumentado las expectativas de los pacientes. Inspirados por la cultura de las celebridades, los pacientes desean una sonrisa más recta, más blanca y armoniosa, y los odontólogos que trabajan con técnicos de laboratorio capacitados están en condiciones de ayudar a los pacientes a lograrlo. La llegada de la Odontología adhesiva también ha permitido soluciones elegantes para los dientes dañados.
Según el grupo de trabajo, en los casos en que era necesario enderezar los dientes, una de las dificultades solía ser que muchos pacientes adultos eran, y siguen siendo, reacios a la ortodoncia tradicional con aparatos fijos.
Anteriormente, la solución para mejorar la posición, alineación y forma de los dientes sin tratamiento de ortodoncia tradicional era la aplicación de carillas dentales o coronas, las cuales pueden dañar el esmalte y la integridad de los dientes, y tienen una vida útil limitada (9).
Los miembros del grupo de trabajo huyen de la colocación no esencial de coronas y carillas dentales, cuyo uso excesivo ha sido denominado «pornografía de porcelana» (10).
Las soluciones menos invasivas para la alineación de los dientes y que brindan un resultado más predecible son las preferidas por los odontólogos generalistas que prefieren trabajar de manera ética en el mejor interés de sus pacientes (11).
En un artículo de The Faculty Dental Journal del Royal College of Surgeons (11) el profesor Banerjee, una autoridad en el tema, declaraba: «La intervención mínima es el enfoque holístico del equipo de atención de la salud oral para ayudar a mantener la salud oral a largo plazo con planes de atención centrados principalmente en la prevención y en el paciente, combinados con una gestión diligente de las expectativas de los pacientes».
El grupo de trabajo defiende una doctrina terapéutica que ofrezca un resultado responsable, predecible y estable. Respaldado por una evaluación detallada de las necesidades del paciente, un enfoque mínimamente invasivo incorpora el movimiento dental en los casos que precisan ortodoncia.
Los avances en la terapia con aligners han proporcionado una alternativa adecuada a los brackets tradicionales (12). De este modo, pacientes que desean someterse a procedimientos estéticos de restauración mínimamente invasivos, como el cementado cosmético o la microabrasión por aire, están dispuestos a adoptar la ortodoncia como primer paso del tratamiento restaurador. Ahora es una práctica habitual que la alineación de los dientes preceda al trabajo dental restaurador (13).
Según el grupo de trabajo, los pacientes aceptan gustosamente la terapia con aligners combinada con otros procedimientos de restauración, como implantes, cementado cosmético o microabrasión por aire, carillas y blanqueamientos.
Sección 2: Maloclusión
Según Align Technology (14), el 75% de la población mundial sufre de maloclusión y su prevalencia está aumentando a un ritmo extraordinario.
Hay estudios que demuestran que hay una mejor calidad de vida relacionada con la salud oral entre los jóvenes que se someten a un tratamiento ortodóncico (15).
El grupo convino en que muchos adultos presentan maloclusión y desconocen el impacto de esta en su salud general y en su bienestar. Por el contrario, cuando se trata la maloclusión, el paciente puede experimentar una mejora significativa en lo que respecta a su calidad de vida (16).
Vivir con una maloclusión puede tener un impacto negativo sobre la salud dental y el bienestar. La maloclusión está relacionada con el desgaste prematuro, la pérdida de dientes, la enfermedad periodontal y la acumulación de bacterias, lo que puede provocar otros problemas relacionados con la salud; algunos textos sugieren un vínculo entre una mala salud oral y enfermedades cardíacas (17).
Cuando los dientes están desalineados es más difícil eliminar la placa y las bacterias que pueden provocar encías inflamadas y retraídas, daños en los tejidos blandos, bolsas entre dientes y encías (18, 19) y pérdida de dientes y hueso.
Existe una correlación positiva entre la ortodoncia y la mejora de la higiene oral (20).
Cuando los dientes están alineados es más fácil cepillarlos, lo que reduce el
riesgo de que se desarrollen bolsas entre los dientes y las encías, y mitiga la acumulación de placa y bacterias (21).
Una maloclusión, como una sobremordida profunda o una mordida cruzada, puede provocar un desgaste excesivo y desigual de dientes individuales, lo que a largo plazo puede generar problemas estéticos y funcionales (21). A nivel funcional, puede hacer que los dientes sufran daños provocados por los dientes de la mandíbula opuesta. Una sobremordida profunda, una mordida cruzada o un prognatismo pueden hacer que los dientes se junten de manera desigual y provoquen desgaste.
Al alinear los dientes, el odontólogo generalista puede crear el entorno de restauración óptimo (13). Es posible nivelar los márgenes gingivales antes del tratamiento o, si el paciente necesita un implante, el odontólogo generalista puede mover los dientes adyacentes para crear el espacio óptimo.
Una oclusión estable puede tener un impacto positivo a largo plazo en el pronóstico del tratamiento (13-22) y proporciona la base para procedimientos como el composite directo de carillas.
Papel de la comunicación y la tecnología digital
Los avances en la tecnología digital son fundamentales para una mejor comunicación sobre la salud oral del paciente en lo que respecta a una planificación más eficiente, la reducción de las molestias y la eficiencia del tratamiento.
Para los odontólogos generalistas, el escaneo digital ofrece un mejor diagnóstico, planificación y seguimiento del tratamiento, menos tiempo de consulta y un tiempo de tratamiento menor, todo lo cual, junto con una menor ansiedad relacionada con el dolor, también beneficia al paciente (23).
El avance hacia una odontología responsable, donde los odontólogos vean el Tratamiento de manera integral, es clave para mejorar los resultados de salud oral
En las clínicas dotadas con un escáner, el paciente puede ver sus dientes y hacer preguntas basadas en la visualización. Como resultado, es más probable que acojan favorablemente propuestas sobre su tratamiento a más largo plazo. «No subestimemos el poder que puede tener que los pacientes vean sus dientes o los dientes que les faltan a todo color en la pantalla» (24).
Mediante un escáner intraoral, los odontólogos generalistas pueden comunicar al paciente el impacto del desgaste continuo que surge de una maloclusión utilizando elementos visuales para ayudarse en la explicación. Es importante que el odontólogo generalista explique que, si bien actualmente la oclusión puede ser sana y funcional, es dinámica y, por tanto, los dientes siguen moviéndose durante toda la vida.
Los odontólogos generalistas que se toman el tiempo para formar a sus pacientes descubrirán que sus pacientes quieren volver (25). Sin embargo, dado que el tiempo asignado a las consultas iniciales suele ser limitado, puede resultar complicado formar a los pacientes con el tiempo disponible. Aquellos odontólogos generalistas que invierten tiempo en el examen inicial de un paciente y proporcionan más información de la que quizás se esperaba, tienen la oportunidad de construir una relación basada en la confianza.
La clave para mejorar la formación y la comunicación y construir una relación es el trabajo en equipo, y los odontólogos generalistas deben aprender a usar las habilidades de la totalidad de su equipo de manera efectiva (11, 26).
El grupo de trabajo recomendó que los odontólogos generalistas que cuentan en sus equipos con miembros con buenas habilidades de comunicación deberían involucrarlos en la relación con los pacientes. La participación de la totalidad del equipo puede liberar tiempo del odontólogo para concentrarse en casos más complejos, al tiempo que garantiza el nivel de información adecuado. Por ejemplo, el odontólogo generalista puede pasar 10 minutos con el paciente y luego asignar un coordinador de tratamientos para que se haga cargo del resto de la visita.
Otro enfoque que se propone es introducir una visita de examen inicial y luego programar la visita de seguimiento para explicar los hallazgos y elaborar un plan de tratamiento. Por otra parte, el grupo de trabajo coincide en que el co-diagnóstico, es decir, colaborar con el paciente para determinar los problemas, puede ser un recurso muy útil.
Asimismo, según el grupo de trabajo, es importante que los odontólogos generalistas estén capacitados para hacer un seguimiento de la oclusión y comunicar sus hallazgos a los pacientes para asegurarse de que el estado de la oclusión se comprueba como parte de una evaluación rutinaria.
Algunos odontólogos generalistas piensan que el trabajo ortodóncico corresponde principalmente a los ortodoncistas y tienden a centrarse solo en el problema que presenta el paciente (11). Es necesario introducir cambios en el comportamiento y en la formación universitaria en Odontología para garantizar que todos los odontólogos generalistas adopten un enfoque holístico de las necesidades de sus pacientes.
Según el grupo de trabajo, el avance hacia una Odontología responsable, en la que los odontólogos generalistas vean el tratamiento de manera integral, incluida la evaluación de cualquier movimiento dental, es clave para mejorar los resultados de salud oral de los pacientes.
Se debería concienciar sobre el deber ético de un odontólogo generalista de informar al paciente sobre sus problemas de salud oral y lo que se puede hacer para tratar las áreas problemáticas. Si un paciente tiene dificultades para limpiarse los dientes, experimenta molestias al morder, presenta un desgaste excesivo o tiene problemas estéticos, el odontólogo generalista tiene la responsabilidad de explicar las intervenciones que podrían solucionar estos problemas.
El grupo de trabajo reconoce que algunos odontólogos generalistas tienden a diagnosticar dentro de los límites de su propia base de conocimientos, conjunto de habilidades y conforme a aquello que les resulta más conveniente. Por esta razón, el grupo recomienda formar a los odontólogos generalistas para que puedan diagnosticar y explicar todos los aspectos relacionados con la salud oral de un paciente, afirmando también que deben poder diagnosticar maloclusiones.
El tratamiento de la maloclusión es un aspecto de la Odontología preventiva (27). Sin embargo, no se comprende bien ni se explica bien a los pacientes. El grupo de trabajo recomienda que la definición de maloclusión y la descripción de los tratamientos mínimamente invasivos, incluido el uso de aligners transparentes, se revisen y mejoren en todos los idiomas, especialmente online.
Debido al impacto perjudicial que puede tener la maloclusión (1) debería abordarse con los pacientes que necesiten conocer esta afección. El grupo de trabajo afirma que es preferible la corrección precoz de una maloclusión, ya que el tratamiento es más predecible y proporciona mejores resultados y opciones más rentables para el paciente.
Fuente: Page & Page, con el apoyo de Align Technology: Diagnóstico y tratamiento de la maloclusión. Declaración de buenas prácticas. Londres: Page & Page, 2020.
Beneficios retrospectivos de la ortodoncia
Los beneficios de la ortodoncia a menudo se descubren en retrospectiva. Los pacientes esperan una sonrisa más recta, pero lo que no esperan es que mejore algún otro aspecto de su salud física, dental o emocional, o incluso varios aspectos como, anecdóticamente:
» Mejor higiene oral
» Mejor oclusión
» Reducción de la prevalencia de úlceras
» Reducción de las molestias en la mandíbula
» Mejor calidad de vida y bienestar
» Mayor confianza en el aspecto físico
Bibliografía
1. Federación Dental Mundial. Definición de salud oral de la FDI. https://www.fdiworlddental.org/ oral-health/fdi-definition-of-oral-health [Consultado el 7 de febrero de 2020].
2. Organización Mundial de la Salud. Salud oral https://www.who.int/health-topics/oralhealth/#tab=tab_1 [Consultado el 7 de febrero de 2020].
3. Federación Dental Mundial. La maloclusión en la ortodoncia y salud oral https://www. fdiworlddental.org/resources/policy-statements/malocclusion-in-orthodontics-and-oral-health. [Consultado el 7 de febrero de 2020].
4. The Guardian. Look who’s smiling. https://www. theguardian.com/society/2009/aug/08/dentistsearnings-nhs-private-practice [Consultado en diciembre de 2017].
5. Jawad Z, Bates C, Hodge T. Who needs orthodontic treatment? Who gets it? And who wants it? British Dental Journal 2015;218:99–103.
6. British Orthodontic Society. Declaraciones de la BOS: Afirmaciones sobre ortodoncia https://www. bos.org.uk/News-and-Events/BOS-Statements/BOS-Statements-Claims-about-orthodontics. [Consultado el 7 de febrero de 2020].
7. American Association of Orthodontists. Adults guide to orthodontics 2019 https://www.aaoinfo. org/_/adult-orthodontics/ [Consultado el 7 de febrero de 2020].
8. Principles and Practice of Esthetic Dentistry: Essentials of Esthetic Dentistry. Editado por Wilson NHF y Millar BJ. Elsevier 2015 [https://www.sciencedirect.com/book/9780723455585/principles-andpractice-of-esthetic-dentistry].
9. Alani A, Kelleher M, Hemmings K, Saunders M, Hunter M, Barclay S. Balancing the risks and benefits associated with cosmetic dentistry, a joint statement by UK specialist dental societies. Br Dent J 2015; 218 (9): 543–8.
10. Kelleher M. Porcelain pornography. FDJ 2011; 2 (3): 134–41 https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/10.1308/204268511X13064036474003?mobileUi=0. [Consultado el 7 de febrero de 2020].
11. Banerjee A.(2015). The contemporary practice of minimally invasive dentistry. Faculty Dental Journal 2015; 6 (2): 78–85 https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/pdfplus/10.1308/204268515X14174408396163. [Consultado el 7 de febrero de 2020].
12. Datos de archivo de Align Technology, a fecha de 20 de septiembre de 2017. Basado en datos de una encuesta a ortodoncistas que ejercen actualmente en los Estados Unidos. Se preguntó a los doctores (n=251): «¿Qué porcentaje de casos de pacientes con procedimientos prostodónticos (carillas, implantes, puentes, parciales) se beneficiarían de una mejor posición inicial de losdientes?». A partir de las respuestas de los médicos, se calculó una media del 45 %.
13. Reikie D. Orthodontically Assisted Restorative Dentistry. J Can Dent Assoc; 2001; 67 (9): 516–20.
14. Fortune Business Insights. Clear aligners market size, share and industry analysis by patient age group (teenage, adults) by end-user (hospitals, dental and orthodontic clinics) regional forecast 2019–2026 https://www.fortunebusinessinsights.com/industry-reports/clear-aligners-market-101377. [Consultado el 2 de febrero de 2020].
15. Javidi H, Vettore M, Benson P. Does orthodontic treatment before the age of 18 years improve oral health-related quality of life? A systematic review and meta-analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopeds 2017; 151 (4): 644–55.
16. Silvola et al. (2014). Dental Esthetics and Quality of Life, 2014;84(4), pp. 594–9.
17. Shmerling RH. Gum disease and the connection to heart disease. Harvard Health Publishing. Harvard Medical School. Abril de 2018. https://www.health.harvard.edu/diseases-andconditions/gum-disease-and-the-connection-to-heart-disease [Consultado el 27 de marzo de 2020].
18. Chung CH, Vanardall RL, Cavalcanti EA, Baldinger JS, Lai CH. Comparison of microbial composition in the subgingival plaque of adult croawded versus non-crowded dental regions. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2000, Winter; 15 (4): 321–30.
19. Staufer K & Landmesser H. Effects of crowding in the lower anterior segment – a risk evaluation depending upon the degree of crowding. Journal of Orofacial Orthopedics 2004; 65:13–25.
20. Ngom PL, Benoist HM, Thiam F, Diallo PD. Influence of orthodontic anomalies on periodontal condition. Odontostomatol Trop 2007 June;30(118):9–16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17933356/Diagnóstico y tratamiento de la maloclusión. Declaración de buenas prácticas 27.
21. Boke F, Gazioglu C, Akkaya S, Akkaya M. Relationship between orthodontic treatment and gingival health: A retrospective study. Eur J Dent 2014 Jul–Sep; 8 (3): 373–80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4144137/ [Consultado el 25 de marzo de 2020].
22. Davies S and Gray R. What is occlusion? Br Dental J 2001; 191: 235–8.
23. Baheti MJ. Intra-oral Scanners: a new eye in dentistry. Journal of Orthopedics and Rheumatology 2015; 2 (3): 1021.
24. White M. The inevitable march of intra-oral digital scanning. Br Dent J 2019;226 https://doi. org/10.1038/s41415-019-0185-y [Consultado el 2 de febrero de 2020].
25. Singh S. How to keep your patients coming back to your clinic. Dentistry.co.uk. February 16, 2018 https://www.dentistry.co.uk/2018/02/16/keep-patients-coming-back-clinic/ [Consultado el 7 de febrero de 2020].
26. Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic–periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral Rehabilitation 2010; 37: 377–90.
27. Mourad S, Abidine Z, Laslami N, Bentahar Z. Periodontal health and orthodontics. Chapter 32.Emerging trends in Oral Health Sciences and Dentistry. IntechOpen. 2015 Croacia.
