Etiología / Factores o indicadores de riesgo
Dr. Mariano Sanz. El problema en la periimplantitis es multifactorial. No sólo las bacterias la provocan. Es algo mucho más complejo. El mundo de la etiopatogenia o la etiología y los factores de riesgo es muy joven. Los estudios son de la última década y para definir qué es un factor de riesgo se necesitan estudios prospectivos, trabajos de seguimiento que aún no tenemos. La mayor parte de los que conocemos son indicadores de riesgo.
Respecto a la superficie del implante hay una gran controversia. Básicamente, existen tres tipos de superficies: lisas –aunque no son lisas–, de rugosidad intermedia y de alta rugosidad –que ya prácticamente no se utilizan–. Las intermedias, que son las que tienen prácticamente todos los sistemas de implantes, ofrecen incluso superficies híbridas, donde la parte más coronal puede ser lisa, y la parte más apical, más rugosa. Como no hay datos muy fiables sobre la prevalencia de la periimplantitis según los implantes, elucubramos mucho, aunque es cierto que desde el advenimiento de las superficies con rugosidad intermedia la periimplantitis es más frecuente.
Desde un punto de vista biológico, las superficies rugosas están diseñadas para atraer a los osteoblastos, a las células que forman hueso, pero, de la misma manera que forman hueso más predeciblemente y se produce la osteointegración de forma más rápida, si estas superficies se exponen al medio ambiente son maravillosas para atraer bacterias y formar placas y, aunque limpiemos la zona afectada, se recoloniza rápidamente. La superficie rugosa no está diseñada para estar en el exterior, sino para estar enfrente del hueso. Pero esto es un supuesto teórico porque hay muchas circunstancias por las que puede exponerse el collar del implante. No obstante, hay sistemas que cuentan con cuellos pulidos, de mayor o menor altura, que protegen para que la parte rugosa del implante quede más protegida dentro del hueso.
Elegir el sistema de implante mejor es función del profesional, al igual que las prótesis atornilladas y cementadas. Hay estudios que indican que hasta con las medidas más pulcras siempre queda algo de cemento dentro, que se va a ir degradando y va a crear un espacio que se va a contaminar. Lo que nos está cambiando la forma de pensar son las complicaciones biológicas, es decir, las enfermedades periimplantarias, pero aún es pronto, no tenemos unas guías claras para trabajar.
Dr. Pedro Bullón. El mismo concepto que se aplica a la periodontitis se puede trasladar a la periimplantitis. Pero, no toda la flora es periodontopatógena. En un trabajo publicado recientemente en el Clinical Oral Implants Research, se refleja que entre el 15 o 20% de los pacientes no tenía flora periodontopatógena, pero sí flora no sensible a los tratamientos antibióticos que solemos recomendar a los pacientes con periimplantitis. Es más, la clorhexidina puede servir de estímulo para la pseudomona, por lo que el problema puede verse agravado.
Dr. Daniel Rodrigo. Es necesario hacer una labor pedagógica importante con los profesionales odontológicos para concienciarles de que la terapia con implantes es un tratamiento muy bueno para restituir piezas perdidas o que no es posible conservar, pero que tiene riesgos y hay que ser cautos. Yo he sido siempre conservador, pero con el paso de los años lo soy más. En la medida de lo posible, intento retrasar la colocación de implantes.
Existen tres factores de riesgo a nivel del paciente perfectamente reconocidos: la placa bacteriana, el tabaco y la historia previa de periodontitis. El profesional debe comunicar al paciente que tiene mayor riesgo de desarrollar periimplantitis en estos casos y adecuar los intervalos de mantenimiento. Existen otros posibles factores de riesgo controvertidos como la calidad de los tejidos periimplantarios, que parece que sí puede influir, o el trauma oclusal, que la evidencia apunta que su efecto es nulo o muy limitado.
Hay un condicionante asociado a la higiene deficiente como factor de riesgo que quizá no se le da la importancia que debiera: el diseño de las prótesis soportadas por los implantes. Hoy sabemos con certeza que la placa es un factor de riesgo y que es necesario sondar los implantes para diagnosticar de forma precoz la periimplantitis, sin embargo, hay estudios que dicen que alrededor de una cuarta parte de los implantes no se pueden higienizar o que el diseño de la prótesis impide sondarlos correctamente. En estas situaciones, que son muy frecuentes, perdemos la herramienta para diagnosticar de forma precoz y además impedimos higienizar la prótesis para eliminar la placa. En este sentido, un estudio reciente del Dr. Serino dividió las prótesis entre higienizables y no higienizables. Dentro de las primeras, alrededor de un 20%, desarrollaron periimplantitis, superando el 50% en las segundas. Hay que buscar el equilibrio entre lo que es una prótesis bonita y una prótesis saludable para el paciente.
Tratamiento
Dr. Pedro Bullón. Una vez que hay periimplantitis, lo primero, al ser una infección, es realizar un control de la flora con antibióticos y luego establecer todas las medidas correctoras posibles, intentando un acceso quirúrgico para la zona y eliminar todo el tejido inflamado. Hacer o no una alteración de la superficie de los implantes depende del profesional, y lo que es indudable es que hay que mantener al paciente en un régimen de mantenimiento mucho más estricto. Normalmente podemos mantener el implante en boca y la prótesis –si se pierde tiene que tener una pérdida de soporte óseo prácticamente del 90% o 100%– . La estética puede verse afectada, aunque con opciones de control.
Dr. Mariano Sanz. Antes de planear un tratamiento resectivo o regenerativo, la primera pregunta que debe formularse el profesional es si trato o explanto el implante. ¿Hay alguna guía en este sentido? Pues no, porque aún no hay ensayos clínicos ni estudios prospectivos, tan sólo un estudio indicativo en Escandinavia.
En él dividió a los pacientes en dos tipos: los que tenían periimplantitis severa (menos de un tercio del implante con soporte óseo) o aquellos que tenían periimplantitis moderada (más soporte óseo). Los moderados respondieron muy bien. Casi el 90% habían mantenido los niveles óseos un año después de la intervención, mientras que los muy severos respondieron muy mal. Casi el 50% seguían perdiendo hueso un año después de la intervención. Entonces el mensaje para el profesional es: por favor, diagnostica y trata pronto la periimplantitis porque así el resultado será bueno. Con independencia del tipo de terapéutica que tengamos, lógicamente los estudios más fiables son de terapéutica resectiva, porque la regenerativa es un poco una entelequia.
Como dentistas que somos nos encanta rellenar agujeros, pero el problema es ver qué ocurre a medio o largo plazo. El diagnóstico y el tratamiento precoz es la clave. Aunque al paciente no le duela, estamos ante una enfermedad que es progresiva y debemos tratarla. La decisión de explantar o no es compleja. Depende de si hay más implantes o no a su alrededor y de cuál es el factor estratégico de ese implante dentro de la boca. Aunque hay que dejar claro que la explantación puede ser una opción razonable en determinadas circunstancias.
Dr. Daniel Rodrigo. Hay factores de riesgo asociados al paciente que no podemos cambiar, otros sí como el consumo de tabaco o el control de la placa. También hay factores inherentes al propio procedimiento quirúrgico, a la selección del implante, al diseño de la prótesis o al número y disposición de los implantes colocados… Desde mi punto de vista, el posible desarrollo de la periimplantitis es una responsabilidad compartida entre el paciente y el profesional.
Habitualmente la primera opción no es la cirugía regenerativa porque suelen ser lesiones en las que hay poca capacidad para realizar procedimientos regenerativos o éstos no son predecibles. Hay dos formas de abordar quirúrgicamente los implantes con periimplantitis: la cirugía de acceso, mediante la cual se separa la encía, limpia el implante y elimina el biofilm que está causando la infección y se sutura para estabilizar la situación. Otra opción es intentar realizar una cirugía para dejar la encía lo más cerca del hueso que se ha perdido como consecuencia de la periimplantitis. Esta segunda opción sería una técnica resectiva pura, pero en los sectores anteriores tiene sus limitaciones ya que las implicaciones estéticas son obvias.
En algunas circunstancias la opción de regenerar el hueso perdido es la mejor opción, sobre todo en pérdidas de hueso con defectos verticales o autocontenidos.
¿Cómo prevenir la periimplantitis?
Dr. Pedro Bullón. Primero, haciendo un estudio adecuado de los factores de riesgo individuales de cada paciente y, segundo, con un control periódico –dos veces al año– para mantener el nivel de crestado óseo marginal conseguido con el tratamiento.
Dr. Daniel Rodrigo. Básicamente motivar al paciente para que acuda a los mantenimientos reglados y que realice una higiene personal correcta para limpiar las superficies afectadas por la placa bacteriana o por cálculo. Un factor crítico es enseñar a los pacientes a usar para la limpieza bucal dispositivos interproximales. Para facilitar esto que acabo de comentar es crucial y responsabilidad exclusiva del odontólogo hacer prótesis higienizables. Si conseguimos conjugar estos factores, la periimplantitis obviamente no se erradicaría, pero se limitaría de forma considerable su prevalencia.
Dr. Mariano Sanz. La prevención primaria de las enfermedades periodontales es que el paciente no tenga mucositis. La prevención secundaria en la periimplantitis es tratar la mucositis del paciente. ¿Y qué eficaces somos en tratar la mucositis? Según los estudios, con la higiene, medidas mecánicas, pero probablemente sea importante suplementar medidas químicas. Nosotros para la prevención secundaria de enfermedades periodontales no utilizamos habitualmente medidas químicas, pero quizás en pacientes que han sufrido mucositis sea razonable aplicarlas porque la enfermedad perimplantaria es una enfermedad local, aplicada a un implante.
Conclusiones
Dr. Mariano Sanz. Las enfermedades periimplantarias son enfermedades inflamatorias de base infecciosa y, por lo tanto, nuestra mejor estrategia es un tratamiento preventivo. Tenemos que informar y concienciar a nuestros pacientes para que sepan, desde el principio, que si eligen colocarse implantes tienen que adoptar una estrategia preventiva. Primero en cuanto a higiene, dejar de fumar y realizar unas prácticas que dificulten la formación de estas infecciones alrededor de los implantes.
Como profesionales es nuestra responsabilidad tener una actitud preventiva respecto al diseño de las restauraciones, la planificación y la organización de las visitas de mantenimiento y una estructura profesional dentro de nuestra consulta que permita estas visitas preventivas. Si no tenemos esta actitud profesional, el problema no hará más que crecer.
Dr. Pedro Bullón. Aunque parezca una obviedad, lo primero que hay dejar claro es que el problema existe, la periimplantitis existe. Hay que tenerlo en cuenta en el momento del diagnóstico y de la planificación del tratamiento rehabilitador en una cavidad oral. El paciente debe saber que cualquier tratamiento rehabilitador puede tener complicaciones y que tiene que poner de su parte para impedir que eso ocurra.
Dr. Daniel Rodrigo. El tratamiento de la periimplantitis hoy por hoy es poco predecible y, una vez realizado, las recidivas son frecuentes. Buscamos estabilizar la situación periimplantaria, para lo cual hay dos abordajes: acceso/resectivo o regenerativo. La elección de uno u otro procedimiento quirúrgico dependerá de los factores de riesgo y también de la anatomía del defecto óseo alrededor del implante.
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