La Guía de Práctica Clínica «Atención odontológica al paciente con cáncer oral» es la primera que se centra específicamente en la terapéutica propia del odontólogo. El coordinador del proyecto, el Dr. Torres Lagares, y su director, el Dr. José Luis Gutiérrez, nos detallan en esta entrevista los principales motivos por los que SECIB ha decidido dedicar una de sus GPC al paciente oncológico.
—SECIB fue pionera en la elaboración de este proyecto de las Guías de Práctica clínica (GPC), coordinado por usted, Dr. Torres, pero ¿cómo y por qué surge su planteamiento y puesta en marcha?
—Dr. Daniel Torres Lagares: La puesta en marcha de las Guías de Práctica Clínica surge a partir de una idea que persigue poner en práctica uno de los objetivos clave de SECIB como Sociedad Científica: generar conocimiento en el campo que le es propio, al más alto nivel de evidencia posible. En la génesis de esta idea tiene especial peso la orientación que el Dr. José Luis Gutiérrez, en ese momento, director gerente del Servicio Andaluz de Salud, hace a la Junta Directiva, en tanto a la necesidad de subir al máximo la calidad de la evidencia que genera SECIB. El Dr. Gutiérrez nos traslada cómo funciona la evidencia a nivel de los grandes servicios o problemas de salud pública y nos orienta a esta línea de trabajo.
Tras una primera fase de evaluación del proyecto, nos dimos cuenta de que en SECIB tenemos los miembros y recursos necesarios, tanto a nivel científico como económico, para acometer este proyecto, y se inicia este camino del cual estamos enormemente orgullosos.
De hecho, cuando buscamos Guías de Práctica Clínica en el Ministerio de Sanidad, por Odontología, creo recordar que sólo aparecen aquellas que han sido propiciadas por la Sociedad Española de Cirugía Bucal.
—En general, y antes de entrar en materia sobre le lanzamiento de esta cuarta Guía sobre «La atención odontológica al paciente con cáncer oral», ¿cómo explicarían la razón de ser y principales objetivos de estas Guías de Práctica Clínica?
—Dr. José Luis Gutiérrez: Con carácter general, podemos afirmar que las Guías de Práctica Clínica elaboradas con una metodología rigurosa y validadas por agencias externas, como las que SECIB patrocina y ofrece, suponen un arma muy valiosa para disminuir la variabilidad clínica. Ello supone incrementar la seguridad de nuestros pacientes y practicar una asistencia sanitaria de mayor calidad. Sin duda alguna, representan un elemento nuclear de la Odontología basada en la evidencia científica en términos prácticos y operativos, pues su propia sistemática de creación les otorga este valor añadido.
Además, si tenemos en cuenta que para los profesionales sanitarios en general, y por lo tanto para los odontólogos y odontólogas en particular, la formación permanente es indispensable en su práctica clínica, las Guías de Práctica Clínica suponen una puesta al día de altísimo valor.
Finalmente, al ser elaboradas por profesionales expertos en las materias, las Guías de Práctica Clínica ofrecen un volcado masivo de experiencia clínica, práctica y fundamentada, más allá del «estado del arte» que configuran las referencias bibliográficas aportadas.
—¿Qué aporta este formato de Guía Práctica Clínica con respecto a otros documentos generados a partir de la evidencia científica? ¿Cómo resumirían la Metodología empleada para su elaboración? ¿Y en los casos en que no existe evidencia científica?
—Dr. Daniel Torres Lagares: El formato de Guía de Práctica Clínica es muy interesante porque parte de cuestiones clínicas que preocupan a los profesionales encargados del tratamiento de un tipo determinado de pacientes o situaciones clínicas, y utiliza la mejor evidencia disponible para responder a estas cuestiones. Por tanto, para llegar a la respuesta de cada una de las preguntas clínicas tiene que haber una búsqueda sistematizada y metodológica de la mejor evidencia disponible, pero ésta no es la única fuente de respuesta.
Si no existe evidencia suficiente para responder a la pregunta, el grupo de expertos puede, en función de su formación y experiencia, posicionarse y dar una recomendación. La fuerza de las recomendaciones va en función de la evidencia en la que se apoyan. Una Guía de Práctica Clínica siempre va a dar orientación y respuesta a las preguntas que plantea, indicando la fortaleza de la recomendación.
—¿Qué respuesta están obteniendo por parte de los profesionales a los que se dirigen? ¿Cómo se sienten al ver todo el trabajo realizado hasta la fecha?
—Dr. Daniel Torres Lagares: Estamos muy contentos de la aceptación que la profesión está teniendo con respecto a estas Guías de Práctica Clínica, pero, sobre todo, estamos orgullosos de colaborar con la creación de Guías que mejoren la asistencia clínica de los pacientes en el ámbito de la Cirugía Bucal y que éstas sean reconocidas por instituciones como el Ministerio de Sanidad. A partir de ahí esperamos que el recorrido y la aplicación de esta Guía Clínica sea el máximo posible, aunque esto no depende de nosotros, sino de que las instituciones las adopten.
La calidad técnica de estos documentos, el esfuerzo, muy importante, altruista, de todos los autores que han compartido trabajo para que estas guías reciban el máximo reconocimiento de calidad y el respaldo del Ministerio, hace que estemos ante una herramienta valiosísima para la mejora de la práctica clínica. Nos sentimos muy orgullosos y estamos seguros de que este es el camino que debemos continuar en los próximos años.
—Con tres Guías de Práctica Clínica ya publicadas, «Leucoplasia Oral como enfermedad premaligna», «Cirugía Periapical, indicaciones y técnica quirúrgica» y «Diagnóstico e indicaciones para la extracción de terceros molares», SECIB da un paso más y presenta, la cuarta guía sobre «La atención odontológica al paciente con cáncer oral». ¿Por qué han visto la necesidad de tratar este tema?
—Dr. Daniel Torres Lagares: El cáncer oral es, con diferencia, la patología más grave a la que puede enfrentarse el odontólogo y el cirujano bucal en su día a día. Es cierto que, si bien el tratamiento de esta enfermedad recae en otras profesiones, el papel del odontólogo y el cirujano bucal en el diagnóstico precoz, en la toma de biopsia y control de las lesiones sospechosas, así como en el tratamiento odontológico de este tipo de pacientes, es un aspecto clave y crucial de nuestra práctica clínica. En la primera de las tandas de Guías de Práctica Clínica que impulsó SECIB se incluyó el manejo de la lesión potencialmente maligna más frecuente, la leucoplasia. En este segundo envite volvemos a abordar el tema del cáncer oral desde la perspectiva de nuestro papel cómo odontólogos y cirujanos bucales con respecto a pacientes con esta patología, reafirmando nuestro compromiso en la lucha contra el cáncer oral.
—Esta Guía de Práctica Clínica sobre Odontología y pacientes oncológicos está dirigida por usted, Dr. Gutiérrez, y ha contado con un amplio grupo de expertos, de docentes e investigadores y clínicos en este campo. ¿Qué nos puede decir del Grupo de Trabajo de esta cuarta Guía?
—Dr. José Luis Gutiérrez: Tengo que confesarles que, para mí, ha sido un auténtico honor trabajar en la confección de esta guía. Al igual que en el resto de mis actividades docentes e investigadoras, he trabajado intensamente en la misma junto con mi compañero y amigo, el profesor Daniel Torres Lagares, presidente de SECIB que, si bien es cierto que un día fue discípulo mío, soy yo quien, cada vez más, le
brindo un mayor reconocimiento y admiración.
Pero el equipo de expertos ha sido muy extenso: más de 17 expertos multidisciplinares de todos los ámbitos de la Oncología actual (Oncología médica, Oncología radioterápica, Cirugía Oral y Maxilofacial y Odontología) de tres universidades españolas, dos expertos de apoyo metodológico del Servicio Andaluz de Salud y dos sociedades científicas implicadas, ya que, además de SECIB, ha contribuido científicamente la SEMO (Sociedad Española de Medicina Oral).
Me gustaría destacar que esta Guía de Práctica Clínica ha contado, además, con la revisión externa de dos profesores que son absolutos referentes internacionales en el ámbito del cáncer oral. Me refiero al profesor José Vicente Bagán Sebastián, catedrático de la Universidad de Valencia, y el profesor Adalberto Mosquera-Taylor, de México.
Pluridisciplinariedad, diversidad geográfica, internacionalidad y alto nivel de excelencia han sido las señas de identidad de un equipo altamente comprometido y altísimamente cualificado.
—¿Se han topado con muchas dificultades en el desarrollo de esta guía? ¿Cuánto tiempo ha sido necesario emplear?
—Dr. José Luis Gutiérrez: Una Guía de Práctica Clínica validada no es, en ningún caso, un protocolo clínico, aunque, a menudo, puedan llegar a confundirse. Las Guías de Práctica Clínica validadas tienen como objetivo supremo ayudar a los profesionales y a los propios pacientes a adoptar las medidas más adecuadas ante problemas específicos de salud.
Para conseguir este objetivo en la «Atención odontológica a los pacientes oncológicos» tuvimos que adaptar a este fin la rigurosa metodología establecida en el documento «Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual metodológico» publicado por el Ministerio de Salud del Gobierno de España, junto con las recomendaciones disponibles en «Guía Salud».
En términos secuenciales, se requiere inicialmente una evaluación pormenorizada y minuciosa de la evidencia científica a través de una revisión bibliográfica inteligentemente orientada, y una valoración exhaustiva de las publicaciones identificadas. A partir de ahí, comienza la fase de escritura de la Guía tratando de dar respuestas sólidas desde el punto de vista científico a las preguntas planteadas. Luego se requiere alcanzar los consensos y, finalmente, recibir la valoración de los revisores externos y las Sociedades Científicas. Difícilmente puede elaborarse una Guía de Práctica Clínica validada en un plazo inferior a los 24 meses.
Nosotros, pronto identificamos la extraordinaria magnitud del problema que íbamos a afrontar y la elevada variabilidad de la práctica clínica en esta parcela de la Medicina y de la Odontología, así como el elevado coste de esta atención sanitaria. Ello nos obligó a definir un plan de trabajo para cada miembro del equipo, dando prioridad a todo lo que se identificó como realmente mejorable en la atención a estos pacientes. Pero la dificultad principal, sin duda, debe adjudicarse a la pandemia por COVID-19.
La irrupción de la misma se produjo en los albores de nuestro trabajo, introduciendo
demoras inevitables por los estados de alarma y dificultades insalvables para mantener reuniones de equipo que facilitaran alcanzar los consensos.
—La guía trata de proporcionar recomendaciones para un adecuado diagnóstico y tratamiento de los pacientes afectos por un cáncer oral, incluyendo las actuaciones adecuadas en el periodo pretratamiento oncológico, durante el tratamiento oncológico y tras el mismo, desde un punto vista odontológico. Además de estas recomendaciones, ¿qué otros contenidos se plasman en la guía? ¿Qué es lo que se pretende conseguir con ella?
—Dr. José Luis Gutiérrez: Básicamente, esta Guía de Práctica Clínica contiene un total de 21 preguntas clínicas estructuradas a las que se les da una respuesta clara y concisa en fórmula de recomendaciones a las cuales se les adjudica el nivel de evidencia más actualizado en base al estudio llevado a cabo. Se trata de preguntas formuladas sin ambigüedad que definen en términos prácticos y sencillos lo que se pretende conocer. Le expongo literalmente la primera de ellas a manera de ejemplo: «El tabaquismo y el abuso de alcohol está relacionado con una mayor tasa de complicaciones orales en pacientes adultos oncológicos orales, ¿existe algún límite en relación a este efecto?». Lógicamente, la selección de dichas preguntas es una de las principales aportaciones de los expertos, conscientes tanto de lo que se sabe como de lo que no se sabe. A través de las mismas se formulan, bajo técnicas sistematizadas de consenso, aspectos de impacto directo en la morbilidad, técnicas y tratamientos novedosos y todo lo que se identificó como prioritario por referirse a conocimientos que precisaban ser iniciados, reforzados o actualizados.
«Hemos avanzado extraordinariamente en el conocimiento profundo de las lesiones potencialmente cancerizables y estamos mejorando su manejo clínico por parte de los odontólogos»
—En los últimos años, ¿cuáles dirían que han sido los principales cambios sobre cómo enfocar el cáncer oral?
—Dr. José Luis Gutiérrez: Podríamos identificar cuatro cambios de altísimo calado. En primer lugar, la irrupción de una nueva cohorte, relacionada, no tanto con el efecto tóxico del alcohol y el tabaco y la mala higiene bucal en varones de avanzada edad, sino con el virus del papiloma humano. Se trata de pacientes más jóvenes, sin apenas predilección sexual que no cultivan hábitos tóxicos y con localización preferente de su cáncer oral en la orofaringe, en los que los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano parecen ser responsables etiológicos de la enfermedad. En segundo término, hemos avanzado extraordinariamente en el conocimiento profundo de las lesiones potencialmente cancerizables y estamos mejorando su manejo clínico por parte de los odontólogos. Un tercer cambio se situaría en el diagnóstico precoz de las lesiones cancerígenas y la concienciación preventiva por parte de la sociedad en general y sus instituciones bajo el auspicio de los propios dentistas, las sociedades Científicas y los Colegios Profesionales. En este punto es en el que se centran todas las esperanzas de supervivencia en cifras poblacionales globales, ya que si el cáncer oral se diagnostica en estadios iniciales, la tasa de supervivencia a los 5 años se aproxima al 80% cayendo estrepitosamente por debajo del 40% en los estadios avanzados.
Finalmente, estamos asistiendo a una auténtica revolución sobre la manera de enfocar el cáncer oral gracias a la Biología Molecular.
De su mano estamos profundizando en los mecanismos de inestabilidad genómica que lo desencadenan, y espero que, en un plazo no superior a 10 años, tengamos identificados marcadores tumorales accesibles mediante biopsia líquida y dispongamos de nuevas armas terapéuticas. Algunas de las cuales serán absolutamente revolucionarias y permitirán que los tratamientos quirúrgicos no tengan que ser tan agresivos como los actuales para estas patologías.
—¿A qué profesionales va dirigida esta cuarta guía y en qué ámbitos asistenciales se aplica? ¿Cómo resumirían el proceso asistencial de esta GPC?
—Dr. José Luis Gutiérrez: En el ámbito profesional, esta Guía de Práctica Clínica va dirigida a todos los profesionales de la Odontología con práctica clínica. Es muy importante destacar que no es una Guía exclusiva para profesionales expertos en cáncer oral o que se dediquen preferentemente al mismo. La Guía de Práctica Clínica que presentamos se centra en problemas clínicos y en dar respuesta a los mismos identificando el nivel de evidencia correspondiente y las referencias bibliográficas que fundamentan la respuesta ofrecida que, además, ha sido tabulada y consensuada entre expertos. Se trata, por lo tanto, de un conocimiento aplicado que, a pesar de su complejidad, se formula en términos sencillos y coloquiales para cualquier profesional.
Así, por ejemplo, si ya utilicé la primera de las preguntas estructuradas respondidas en la Guía de Práctica Clínica, me refiero ahora la última, esto es la número 21, que se formula así literalmente: «¿Cuáles son las indicaciones y plazos para la rehabilitación protésica e implantológica de los pacientes oncológicos orales adultos?». Como fácilmente puede apreciarse se trata de una pregunta de ámbito odontológico general, completamente apegada a la realidad de la práctica clínica de cualquier clínica dental. Pues bien, para ella nuestra Guía de Práctica Clínica ofrece hasta 10 recomendaciones.
—Por otra parte, ya está prevista la finalización de la Guía de Práctica Clínica sobre Cirugía Bucal en Pacientes con Alteraciones de la Coagulación, bajo la dirección del Dr. Abel García. ¿Qué nos pueden contar sobre ella? ¿Se sabe cuándo se presentará?
—Dr. Daniel Torres Lagares: La Guía de Práctica Clínica de Cirugía Bucal en pacientes con alteraciones de la coagulación, que dirige el Dr. Abel García, está muy avanzada y esperemos que, en muy breve tiempo, se una a las otras GPC dentro del repertorio de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional del Salud.
De igual manera, también están en marcha, y esperamos tenerlas concluidas antes del fin de este verano, la actualización de las tres Guías de Práctica Clínica iniciales.
—Por último, ¿qué otros proyectos les gustaría implementar o reforzar dentro de SECIB?
—Dr. Daniel Torres Lagares: Sin duda, el proyecto que más me ilusionaría ver hecho realidad es la tan deseada especialidad en Cirugía Bucal. Por supuesto, además de esto, vamos a seguir con nuestros objetivos de formación en el ámbito de la Cirugía Bucal, de facilitación del avance de la Ciencia en este campo y de creación de documentos que ayuden a que la Cirugía Bucal alcance el máximo de las atribuciones y competencias que la Ley le otorga en el marco del ejercicio de la Odontología.
Guía de Práctica Clínica GPC: Atención odontológica al paciente con cáncer oral.
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Criterios de inclusión en el Sistema Nacional de Salud
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un «conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes».
Así lo detalla el Dr. Torres, quien añade los criterios de inclusión en el Catálogo de GPC en el Sistema Nacional de Salud:
- Las guías deben haber sido producidas en España, por instituciones públicas o privadas, sociedades profesionales, paneles de expertos e incluso grupos profesionales; en el ámbito estatal, regional o local.
- El intervalo de tiempo transcurrido entre la fecha de cierre de la búsqueda de la evidencia y el momento de la inclusión de la GPC en el catálogo ha de ser inferior a cinco años.
- En las GPC deben aparecer los datos de los autores, institución y la declaración de interés.
- La GPC debe elaborarse siguiendo una metodología contrastada. Los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados deben estar descritos, incluyendo los términos de búsqueda utilizados, las fuentes consultadas y el rango de fechas cubierto, así como los criterios de inclusión y exclusión utilizados y la calidad de los estudios.
- Finalmente, las recomendaciones de la GPC deben ser explícitas y en ellas deben identificarse las fuentes bibliográficas que las sustentan. Asimismo, las recomendaciones deben formularse teniendo en cuenta los beneficios y posibles riesgos de las distintas opciones evaluadas.
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Los pacientes, protagonistas activos
Una de las grandes fortalezas de las Guías de Práctica Clínica radica, tal y como comenta el Dr. Gutiérrez, «en que también están dirigidas a las pacientes. Ello conlleva, en primer lugar, una elevada conceptualización de la relación médico-enfermo, ya que sitúa al paciente como una persona activa y principal agente de su propia autonomía personal, lejos de los ya anticuados conceptos que situaban a los pacientes en una situación pasiva frente al poderoso conocimiento médico, inaccesible a los mismos. En segundo término, dado que cada recomendación de la Guía de Práctica Clínica viene acompañada del nivel de evidencia alcanzado por la Ciencia en la actualidad para la misma, permite a los pacientes discernir en relación a todo aquello que plantea un nivel insalvable de variabilidad en su proceso asistencial, propiciando niveles de información que facilitan que la participación de los propios
pacientes y sus familiares en los procesos asistenciales relacionados con el cáncer oral estén regidos por una mayor proactividad y confianza».
De la presente Guía de Práctica Clínica los pacientes pueden obtener valiosa información sobre tres aspectos críticos:
- Estadios de la enfermedad y comorbilidades.
- Áreas de intervención profesional: pruebas diagnósticas, identificación de factores
pronósticos y etiológicos, tipos de tratamiento. - Resultados: sobre todo, en términos de variables referidas a eficacia, pronóstico o etiología y diversas estimaciones de rendimiento de las mismas.
