Con la participación de los Dres. Sanz, Bullón y Rodrigo
Los expertos reunidos por GACETA DENTAL coincidieron en señalar que aún no hay estudios de referencia sobre esta enfermedad, lo que no ha permitido desarrollar por el momento unas guías claras de trabajo para los profesionales.
Bajo el título «Periimplantitis, el convidado de piedra», Dentalnet, la división de networking de Gaceta Dental, organizó una nueva jornada de Enfoques. Para hablar de esta enfermedad, que es una realidad creciente en las consultas dentales y sobre la que hay mucho aún por descubrir, se citó a tres grandes nombres de la Odontología nacional: los doctores Mariano Sanz, Pedro Bullón y Daniel Rodrigo.
En el encuentro, moderado por el Dr. Juan Carlos Vara, miembro del comité científico de GACETA DENTAL y de Dentalnet, y desde la óptica de las cuestiones que le pueden surgir a un recién graduado en Odontología, los invitados ofrecieron sus puntos de vista sobre cuestiones como prevalencia, etiología y factores de riesgo y opciones de tratamiento. Un diagnóstico precoz y el establecimiento de medidas preventivas, con la necesaria colaboración del paciente, son algunos de los factores esenciales para evitar un mayor impacto de esta enfermedad. No obstante, aún es una gran desconocida. No existen trabajos de seguimiento, tan sólo hay indicadores de riesgo que marcan algunas pautas a los profesionales.
El vídeo resumen de esta master class sobre periimplantitis puede verse en el canal de Youtube de GACETA DENTAL y en las webs:
www.dentalnetworking.net
www.gacetadental.com
Los protagonistas del debate
Dr. Mariano Sanz
– Titulado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid.
– Especialidad en Estomatología por la UCM.
– Especialidad de Periodoncia en la University of California, Los Ángeles (UCLA). 1987.
– Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.
– Doctor Honoris Causa por la Universidad San Sebastián de Chile.
– Catedrático de Periodoncia.
– Dtor. del programa de especialización en Periodoncia y Terapéutica de Implantes. UCM.
– Profesor Invitado de las Universidades de Pennsylvania, California, Lovaina y Kings College.
– Expresidente de SEPA, de la Federación Europea de Periodoncia, de la Región Europea de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica y de la Conferencia Europea de Decanos de Facultades de Odontología.
– Autor de más de 200 publicaciones científicas y capítulos de libros y habitual
conferenciante nacional e internacional en congresos, cursos y seminarios.
Dr. Pedro Bullón
–Licenciado en Medicina y Cirugía. Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla.
–Especialista en Estomatología. Universidad Complutense de Madrid.
–Catedrático de Universidad. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
–Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla.
–Director del Máster Universitario de Periodoncia e Implantes. Universidad de Sevilla.
–Presidente de la Conferencia de Decanos de las Facultades de Odontología españolas.
Dr. Daniel Rodrigo
– Licenciado en Odontología. Universidad Europea de Madrid.
– Máster en Periodoncia e implantes. Universidad Complutense de Madrid.
– Board Certificate en Periodoncia. Federación Europea de Periodoncia.
– Diploma de Estudios Avanzados. Universidad Complutense de Madrid.
– Profesor colaborador del Máster de Periodoncia e Implantes.
Universidad Complutense de Madrid.
– Profesor colaborador en el Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad de Sevilla.
– Profesor del curso de formación continuada de implantes de ITI.
– Profesor-colaborador en el Máster de implantes de Straumann.
– Dictante habitual de cursos y autor y coautor de capítulos de libros y artículos
en publicaciones nacionales e internacionales.
Nuestro moderador
Dr. Juan Carlos Vara de la Fuente
– Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad Complutense de Madrid.
– Especialista en Estomatología.
– Máster en Implantes y Prótesis sobre Implantes.
– Máster en Periodoncia.
– Miembro del comité científico de Gaceta Dental y Dentalnet.
– Miembro del comité científico de Klockner Implant System.
– Práctica privada en Implantología.
¿Qué es la periimplantitis?
Dr. Mariano Sanz. La periimplantitis es un proceso inflamatorio en el que se destruye hueso alrededor de un implante. Se produce una inflamación activa diagnosticada por sangrado de los tejidos periimplantarios y, algunas veces, también, con supuración. En el desarrollo y patogenia de este proceso intervienen muchos factores.
Los datos epidemiológicos sobre periimplantitis son muy variados y poco fiables, tan sólo tenemos muestras de conveniencia. Lo que sí podemos decir es que nos ofrecen datos importantes en cuanto a prevalencia.
Dr. Pedro Bullón. Respecto a la definición, puntualizar que la pérdida ósea se produce una vez realizada la oseointegración. A veces los implantes no osteointegran y esto no es periimplantitis. Para saber qué diferencia la pérdida ósea se necesita una referencia. En el momento de cargar el implante mediante una prótesis, debo hacer una radiografía, ver la altura del hueso y a partir de ahí medir la pérdida de soporte. Por lo que, para llegar al diagnóstico, hay que tener unos puntos de referencia importantes.
Dr. Daniel Rodrigo. Definir la periimplantitis es fácil, lo complicado, a veces, es su diagnóstico. Por ejemplo, determinar cuál es el umbral de pérdida ósea, que indica si hay periimplantitis, a veces no es sencillo. La pérdida de hueso se determina radiográficamente. En ocasiones, esta pérdida de hueso se produce por vestibular o palatino y no es tan fácil de detectar. También puede existir pérdida de hueso, por ejemplo, por causa iatrogénica durante el fresado, que no entraría dentro de la definición de periimplantitis.
La Sociedad Española de Periodoncia está realizando un estudio con datos representativos de toda España, una investigación ambiciosa en la que participan aproximadamente 100 profesionales que aportarán datos de unos 4-5.000 implantes. El doctor Juan Carlos Llodra dirige, desde un punto de vista metodológico, todo el proceso y esperamos tener los primeros datos a mediados de este año. Es, sin duda, uno de los estudios epidemiológicos más importantes a nivel mundial en el campo de la terapia con implantes.
Periodontitis & Periimplantitis & Mucositis & Gingivitis
Dr. Pedro Bullón. La relación entre periodontitis y periimplantitis es estrecha. De hecho la flora periodontopatógena es considerada como la principal responsable de la periimplantitis. Además, uno de los factores de riesgo para sufrir una periimplantitis es haber tenido previamente una periodontitis. Por supuesto, antes de colocar implantes, la periodontitis debe ser tratada. Con un tratamiento correcto, se pueden colocar implantes y conseguir una rehabilitación a largo plazo. Siempre con la premisa de que los parámetros de cuidado y tratamiento periodontal se apliquen al paciente.
Dr. Daniel Rodrigo. Hay cierta analogía entre gingivitis y mucositis, que serán las dos patologías que tendrían mayor paralelismo, y la periimplantitis y la periodontitis. La evidencia apunta a que la mucositis puede ser un paso previo a la periimplantitis. La periodontitis y la periimplantitis están asociadas a flora periodontopatógena y comparten varios factores de riesgo. Aunque sí que es verdad que hay una analogía clara entre ambas entidades, su fisiopatología no son exactamente igual.
En la periimplantitis las cosas suceden más rápido y de forma más severa, probablemente porque el tejido periimplantario se comporta más como una cicatriz en cuanto a la vascularización, la disposición de las fibras colágenas y además no tiene estructuras clave como el ligamento periodontal.
Control de pérdida ósea
Dr. Pedro Bullón. Hay que hacer un seguimiento radiológico y de profundidad de sondaje de los implantes. Una vez colocado el implante y cargado con su prótesis, hacer una radiografía. Los datos obtenidos nos servirán de punto de referencia para ver la progresión en 5, 10 o 15 años.
Dr. Daniel Rodrigo. En los últimos consensos sobre el diagnóstico y factores de riesgo asociados a la periimplantitis se ha destacado que para medir la pérdida ósea radiográfica el punto de inicio es cuando se coloca la prótesis. Pero me surge una duda: ¿de qué forma se identifica la pérdida fisiológica que se produce alrededor de algunos sistemas de implantes en el momento de la carga? Me refiero a aquella que no pertenece a una patología provocada por bacterias sino que se corresponde con una reacción fisiológica del hueso ante un gap más o menos eficiente. Entonces si nosotros contamos desde el momento en que se coloca la prótesis y luego se produce una reacción fisiológica perdiendo alrededor de 1,5 o 2 mm. de hueso, ¿en qué medida eso afecta al diagnóstico o no diagnóstico de la periimplantitis?
Dr. Pedro Bullón. En mi opinión influye el momento de medir y hay sistemas que tienen una remodelación fisiológica inicial. Lo que ocurre es que esa remodelación debe realizarse en torno a los 3 o 4 meses después de cargar la prótesis. Posteriormente a esos meses de carga, la remodelación ya debería considerarse un problema de pérdida de soporte patológico.
Dr. Mariano Sanz. Según un estudio de un profesor sueco, en 2013 había aproximadamente 600 sistemas de implantes en el mundo. De éstos sólo tres ofrecían pérdida ósea alrededor del implante con un seguimiento de 5 años.
Lógicamente para definir periimplantitis hablamos de diferencias significativas de pérdida de hueso.
Si queremos detectar un cambio sería unas tres veces la desviación estándar, 1,5 mm. o 2 mm. más o menos. Con independencia del sistema de implantes usado, y hablando de una situación estándar en la que se coloca un implante, se espera a que osteointegre y se coloca la prótesis, la recomendación al dentista sería: haga una radiografía periapical cuando coloque la prótesis como referencia para medir cambios.
Es posible que la remodelación fisiológica pueda ocurrir en mayor grado o no, pero cuando vamos a diagnosticar una periimplantitis va a haber un cambio significativo entre las radiografías anterior y posterior. No obstante, también es importante decirle al dentista que hay unas reglas radiológicas internacionales de protección y que no debe abusar de las radiografías. Debe utilizar la sonda periodontal y evaluar cuándo el tejido está inflamado. Lógicamente si hay sangrado, si hay profundidad de sondaje o si hay supuración tiene que hacer esa radiografía. En resumen, primero tiene que detectar el proceso inflamatorio y, una vez detectado, hacer la radiografía y compararla con la anterior para evaluar los cambios.
Si queremos recomendar buenas prácticas, hay que ser muy estrictos con la documentación clínica, con independencia del tratamiento que se vaya a realizar.
Prevalencia
Dr. Daniel Rodrigo. En el Workshop Europeo de 2008 se hablaba de que más o menos entre el 25% y el 50% de los pacientes desarrollan periimplantitis en un tiempo promedio de 10 años o menos, que es una prevalencia alta. Tasas del 80% hacen referencia a la prevalencia de mucositis. No obstante, hay que decir que la definición exacta de periimplantits no ha estado consensuada hasta hace pocos años. Asimismo, existen pocos estudios que evalúen la realidad de esta patología a largo plazo.
Por lo tanto, tenemos datos de prevalencia de la periimplantitis, pero con unos diagnósticos difusos, con muy pocos sistemas de implantes y unos datos heterogéneos que desembocan en prevalencias con una horquilla bastante abultada. También influye, por ejemplo, en el tipo de población o de muestra del estudio. No es lo mismo estudiar la prevalencia de la periimplantitis en una población solo de pacientes periodontales, o de todo tipo de pacientes, en una clínica privada, en una universidad, etc. Uno de los estudios más recientes realizado por el Dr. Mombelli refleja que alrededor del 20% de los pacientes tiene alguno de sus implantes con periimplantitis en un periodo de tan sólo 5 años.
Dr. Pedro Bullón. Cualquier profesional que coloque implantes, debe saber que el riesgo de periimplantitis existe. Esto hace 30 años no era tan obvio. Los primeros trabajos sobre la enfermedad son de los años 90, por lo que antes todo era éxito. Pero la realidad es otra. Hace diez años se publicaron sólo 28 trabajos sobre perimplantitis. En 2014, cerca de 200.
En España se calcula que se han puesto unos 800.000 implantes y con una proporción del 20% se sabe que el problema está ahí o lo va a estar. Además, al margen de la perimplantitis, según los estudios reglados, entre un 4% o 5% de los implantes fracasan. Por lo que estaríamos hablando de que podrían perderse unos 30.000 o 40.000 implantes.
Dr. Mariano Sanz. Yo querría desdramatizar, desde el punto de vista del razonamiento. Es decir, ¿qué esperamos? Evolutivamente tenemos dientes a los que se pueden adherir bacterias. Se han desarrollado de tal forma para que podamos llegar a limpiarlos y tenemos una prevalencia de periodontitis severa en aproximadamente el 10% de la población y moderada en el 30% en adultos, porque esto es un proceso acumulativo a lo largo de los años. Ahora, de repente, colocamos implantes, que es un tornillo de titanio colocado en los maxilares y con un componente transmucoso que va unido a una prótesis. Por lo tanto, es una superficie que no se descama, donde las bacterias se adhieren maravillosamente, además muy difícil de higienizar porque no llegamos con nuestros instrumentos y donde hablamos de procesos destructivos con periimplantitis en un 25% o 30% de los casos. ¿No parece razonable? En mi opinión sería absurdo biológicamente pensar que esto no iba a ocurrir.
