Corrección de sobremordida o mordida abierta
Ortodoncia lingual, Dr. Jaume Janer. Corregir la sobremordida lingual es relativamente sencillo. Si vemos donde van colocados los brackets de la arcada superior, si no hay un resalte muy grande, funcionan como un plano de mordida, dejando los dientes posteriores fuera de oclusión. Por lo que la evolución posterior de los dientes será un poco más rápida que con otro tipo de aparatología, o igual de rápida, facilitando la apertura de la mordida.
En mordida abierta, hemos de recurrir a elásticos. Haces una fase de alineación, que sería convencional para el aparato externo también con arcos blandos y llega un momento que hay que recurrir a la los elásticos verticales, que creo que sería común también en la técnica externa para cerrar la mordida. En clase II, esquelética grande, y con un paciente sin armonía en la cara se convierte en un caso quirúrgico con otro tratamiento, pero si nos mantenemos con tratamientos ortodóncicos la mordida abierta se va a cerrar con elásticos.
Bracket de autoligado pasivo (Sistema Damon), Dr. Ramón Perera. Nosotros utilizamos levantes de mordida en el sector anterior o posterior para las sobremordidas. Lógicamente, al tener un levante anterior, te libera los sectores posteriores y la extrusión, pero no siempre es bueno en sonrisas gingivales ya que nos interesa la intrusión de los incisivos. Por eso, nos fijamos en el nivel de sonrisa del paciente para decidir, primero, donde van los levantes de mordida y, segundo, los arcos con curva de Spee.
En la mordida abierta no forzamos el cierre con elásticos verticales porque es una gran fuente de recidivas. La corregimos, aunque sea paradójico, transversalmente. Hay mordidas abiertas con mucha influencia de la lengua y ahí, este sistema, influye bastante porque esa adaptación transversal posterior despierta la lengua, ésta desaparece de ese espacio interoclusal y se va a un espacio superior, cerrando la mordida. La mordida abierta es un desafío de la Ortodoncia hagas lo que hagas. Es la patología peor a la que nos podemos enfrentar y, a veces, en casos muy severos tenemos que recurrir a cirugía o a extracciones posteriores. No obstante, el abanico de mordidas abiertas que podemos compensar dentoalveolarmente es mucho mayor que antes.
Invisalign, Dr. Manuel Román. Sí que pueden utilizar levantes anteriores y posteriores. La última novedad que hemos sacado es el Invisalign G5, que son unos levantes anteriores para abrir la mordida. Con Invisalign tenemos un control máximo. Yo puedo determinar si quiero intruir incisivos superiores o inferiores y extruir molares superiores o inferiores.
Además, puedo decidir si pongo los levantes de mordida fijos o removibles. Esto significa que yo puedo poner unos levantes de mordida por lingual y el efecto de abrir la mordida posterior se ejerce durante 24 horas al día. Pero esto es muy incómodo para el paciente. Yo puedo decidir poner los levantes en los alineadores, en vez de en los dientes. Entonces el paciente tiene los ataches en los alineadores y cuando tiene los alineadores puestos tendrá una disoclusión posterior, pero si tiene una entrevista o un evento importante se quita los levantes y los dientes no le tropiezan. La sobremordida, si el paciente me deja decidir, me siento más cómodo tratándola con Invisalign que con brackets.
Con respecto a la mordida abierta, en los últimos años con Invisalign ha pasado de ser de los tratamientos más difíciles a los más fáciles. Yo he cerrado mordidas de 6 u 8mm. mediante intrusión de molares sin microtornillos, algo que para mí era impensable. A día de hoy, se puede combinar con microtornillos para intruir molares o podemos decidir la extrusión anterior, yo puedo decidir quiero extruir los dientes superiores 2 mm. y sé que va a ser eso. Si no conseguimos estos resultados, se puede combinar con técnicas auxiliares: elásticos o microtornillos.
Predictibilidad / Curva de aprendizaje
Ortodoncia lingual, Dr. Jaume Janer. Para conseguir el mismo resultado, si preguntamos a un profesional que trabaje con las tres técnicas de forma regular, le va a costar más manejarse técnicamente con la Ortodoncia lingual. Es un aparato que no tiene los automatismos que tiene el Bracket exterior. La curva de aprendizaje es infinitamente mayor con lingual que con las demás técnicas, porque no solo es el conocimiento de los movimientos dentarios, sino es aplicarlo en la boca cada vez que viene el paciente. La previsibilidad depende del operador y del aparato.
Bracket de autoligado pasivo (Sistema Damon), Dr. Ramón Perera. La curva de aprendizaje es corta, dependiendo del nivel que tenga uno de Ortodoncia. Este sistema es un arma «tremenda», pero tiene unos protocolos que tienes que conocer. El gran error del sistema Damon es que muchos doctores lo utilizan como la mecánica convencional. Tiene unos protocolos que hay que conocer y que hay que aprender. El gran error de mucha gente es usarlo como un bracket más.
Invisalign, Dr. Manuel Román. La predictibilidad depende de cada caso y de cómo estén los dientes. Por ejemplo, si tienes un paciente con los incisivos superiores muy lingualizados o muy inclinados, si planificas mal los movimientos va a ser mucho menos predecible o si tienes erupción pasivo alterada y otros problemas también será menos predecible. También hay que diseñar bien el sistema, los ataches. No se puede extruir un diente por sí solo, hay que hacer un conjunto de fuerzas. La clave es la planificación correcta del tratamiento. Si lo planifico bien será muy predecible, si se planificó mal, será «cero» predecible.
Respecto a la curva de aprendizaje, es difícil, pero no por la técnica, si no por el desconocimiento que hay en la sociedad. El principal problema de Invisalign es la falta de formación. La gente no conoce la técnica, ni las indicaciones, ni las limitaciones.
Consecución de los requerimientos oclusales
Ortodoncia lingual, Dr. Jaume Janer. Si tienes conocimientos, experiencia y el laboratorio ha desarrollado el aparato para este paciente, sin errores, para esa medida, vas a conseguir un resultado excelente. Pero, si me preguntas por un vehículo, independientemente de lo que piense el paciente, para mover los dientes, invisible o poco visible, todavía no tenemos un aparato que pueda dar un resultado superior a igualdad de conocimientos técnicos del profesional y a igualdad del aparato que vas a utilizar. No obstante, aquí cabe Invisalign, que cada vez es mejor, y cabe también el lingual quizás para casos con mayor complejidad y con mayor movimiento dental.
Bracket de autoligado pasivo (Sistema Damon), Dr. Ramón Perera. Con el sistema Damon se consiguen los requerimientos oclusales ideales, además con una mejoría espectacular en la cara y en la sonrisa. En los primeros cursos del doctor Damon en España, nos ponían una diapositiva que decía «embelleciendo América a través de la Ortodoncia» y pensábamos: «¡qué fantasma!, ¿no?» Y luego ves que es así, por el gran impacto de la técnica en el tercio medio, el cambio en la cara, en la sonrisa, cómo se agranda la boca…
Invisalign, Dr. Manuel Román. Primero es la formación, tener un objetivo para llegar a la meta, y después ver a qué llaves oclusales se puede llegar con Invisalign y se pueden conseguir muchas. Si me preguntas por el acabado, mejor bracket que con Invisalign. Ahora el debate está con qué casos se puede conseguir el mismo resultado, porque si logro lo mismo, no me lo pienso, utilizaré Invisalign.
Indicaciones y limitaciones
Ortodoncia lingual, Dr. Jaume Janer. Cada paciente tiene sus requerimientos y trato en mi clínica de darle respuestas. Si el paciente te dice que le da igual que el bracket se vea, que sea un sistema rápido y económico, yo le digo: vamos a utilizar un aparato por fuera. Ahora, si entramos en la otra dinámica, tendrás que ajustarte y recurrir a complejidades como microtornillos para que no se mueva este diente, para intruir el otro, para distalar… Esa es mi dinámica.
Si puedes escoger el aparato y el paciente no interviene: aparatología con brackets por fuera por vestibular, pero si interviene el paciente, creo que una persona va a ser mucho más feliz si no lleva aparatos externos, siempre que el resultado sea aceptable o muy bueno, o se entiendan las limitaciones y el paciente las acepte.
A un paciente periodontal, con mucha pérdida de soporte óseo, no le pondría un aparato con Ortodoncia lingual, porque la distancia entre brackets es más pequeña, la fuerza que va a hacer al diente va a ser mayor y va a hacer mucha más fricción que con el aparato de Damon. Pero, si este paciente no es severamente periodontal, no quiere aparatos visibles y necesita extracciones, ya tienes la respuesta.
Bracket de autoligado pasivo (Sistema Damon), Dr. Ramón Perera. Yo trabajo más cómodo con Damon que con lingual o Invisalign porque llevo muchos años y lo tengo muy estructurado. Con Invisalign trataría casos de Clase I, pero pocos pacientes te vienen solo de Clase I. Te vienen adultos con intrusiones y extrusiones tremendas, y hay que estructurar y pensar cuadrante por cuadrante. El sistema Damon me facilita mucho más la mecánica.
En cuanto a las limitaciones, ninguna, al margen de la estética. La limitación viene dada por la gente que no quiere oír hablar de brackets. Entonces valoro si puede ser un paciente de Invisalign o no. Si veo que sí, se lo ofrezco.
Invisalign, Dr. Manuel Román. Para el paciente, las indicaciones son principalmente la estética y la comodidad. Para el ortodoncista, las indicaciones serían una oclusión de clase I. Invisalign es el método más higiénico. Puedo determinar un grado de fuerza ligera y se decide qué diente se mueve y cuál no, la cantidad y la velocidad de diente uno por uno, que eso con la Ortodoncia vestibular, al menos en mi mano, no se puede conseguir.
Además resaltaría como indicación los pacientes adultos que vienen ya con muchas mutilaciones de dientes o con muchas reconstrucciones. Por ejemplo, un paciente adulto que viene con seis carillas anterosuperiores y que tiene apiñamiento inferior yo no puedo ponerle Ortodoncia vestibular porque son carillas recién puestas.
Otra indicación es en pacientes que viajan mucho. Con ellos no me encuentro cómodo ni con Ortodoncia lingual, ni vestibular porque si un paciente se va de viaje, se le cae un bracket y estoy tres meses sin verlo me va a venir a la consulta hecho un desastre. Sin embargo, con Invisalign puedo perfectamente verlo en Navidades, Semana Santa, verano y estoy tranquilamente.
Respecto a las limitaciones, a grosso modo destacaría dos: la colaboración del paciente. Si no colabora le pongo Ortodoncia lingual porque va fijo. Yo tengo un problema, tengo pacientes que han terminado muy contentos con Invisalign y quieren que se lo ponga a sus hijos, pero la colaboración del niño es más compleja y ese tratamiento va a ser un fracaso.
Otra contraindicación va a ser la dificultad de movimientos, sobre todo grandes desplazamientos del ápice radicular, especialmente sagitales, clases II o clases III con extracciones que tengan mucho desplazamiento del ápice, no de la corona, y en pacientes braquifaciales, muy apretadores. Al apretar e interponer una férula, intruyen los molares y estamos luchando frente a esto durante el tratamiento. El sistema Invisalign, por un lado, extruye y el paciente con la mordida intruye.
Conclusiones
Tras más de una hora de debate, los doctores Cacho, Janer, Perera y Román llegaron a una serie de conclusiones sobre los tres sistemas de Ortodoncia analizados: lingual, Damon e Invisalign. Éstas son:
1. Las tres técnicas pueden funcionar correctamente para el tratamiento de un caso promedio de Ortodoncia, pero es necesario un aprendizaje y no intentar banalizar cada técnica.
2. La Ortodoncia invisible, tanto el Invisalign como la lingual, no consigue o no mejora los requerimientos oclusales conseguidos con la Ortodoncia de Bracket Damon.
3. En casos de extracciones, la Ortodoncia convencional con brackets por vestibular y la Ortodoncia con brackets por lingual pueden corregir perfectamente el caso, no así Invisalign.
4. Invisalign es probablemente la técnica más estética, más invisible y más cómoda para el paciente y quizá con más futuro dentro de la Ortodoncia invisible.
La próxima cita…
Ya estamos trabajando en la siguiente edición de Enfoques. El tema a debate será la Periimplantitis, y contaremos con las aportaciones de los doctores Mariano Sanz, Pedro Bullón y Daniel Rodrigo, un debate que estará moderado por el Dr. Juan Carlos Vara, miembro del comité científico de GACETA DENTAL y de Dentalnet.
En el número de enero de la revista publicaremos las principales conclusiones de este encuentro donde se abordará uno de los principales retos que plantea hoy en día la práctica implantológica. Asimismo, subiremos un vídeo del encuentro al Canal de Youtube de Gaceta Dental. ¡No te lo pierdas!
Más información: www.dentalnetworking.es / www.gacetadental.com
