Dr. Horacio Escobar

Dr. Horacio Escobar
Dr. Gustavo Gregoret
Dra. Mercedes Galeano
Ortodoncistas. Madrid

Resumen
Este artículo tiene por objeto mostrar un método más de cementado indirecto, probado en nuestra clínica y luego implementado en el contexto de un curso clínico. Demostró ser confiable, seguro, sencillo, bien aceptado por los alumnos, y comprobó ser similar a las tazas de descementado del pegado directo.

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Introducción
Desde la aparición de la aparatología preajustada, el clínico se vio liberado de la permanente manipulación de los arcos que, además de insumir un tiempo de trabajo clínico nada despreciable con su consiguiente coste, exigía del profesional una habilidad y una destreza muy alta.

Esta aparatología con información mejoró los estándares del tratamiento ortodóncico y permitió un ejercicio profesional diferente en que, amén de simplificar el desarrollo del tratamiento, permitió aumentar el número de atención de pacientes en la jornada de trabajo.

La expresión de la información de esta aparatología ayudó al ortodoncista a orientar su atención en otros aspectos del tratamiento y facilitó, en forma significativa, acercarse a valores de excelencia profesional que en otras condiciones resultaba muy difícil de conseguir.

El ejercicio habitual, con la aparatología estándar, de manipulación de los arcos para conseguir en cada una de las piezas los valores de inclinación, torque en in-out había preparado al clínico para, con su habilidad manual, solucionar, camuflar o corregir errores en la colocación de la aparatología. El cementado de bandas y brackets no era excesivamente crítico ya que los dobleces provocados en los arcos compensaban cualquier mal colocación de la aparatología.

Para que la expresión de la información programada en la aparatología preajustada posicione a las piezas correctamente en el reborde alveolar y consecuentemente en su relación ínter arcada, se hace imprescindible que cada uno de los elementos que constituyen el aparato en sí, sean correctamente posicionados. Esta cuestión transforma al cementado de la aparatología en un procedimiento de suma importancia para el resultado final del tratamiento con cualquier técnica de arco recto.

Las condiciones propias del medio bucal, la humedad, la dificultad de acceso a ciertos sectores de la boca, el estado de tensión del paciente y lo extenso en el tiempo del procedimiento de cementado de brackets y bandas crean unas condiciones muy poco favorables para la correcta colocación de cada uno de los elementos. Además, el clínico se enfrenta a diferentes situaciones de mal posicionamiento dentario que, en la técnica directa, le inducen a errores en el cementado.

Se considera normal hacer, en el mejor de los casos, un recementado de alguno de los elementos a lo largo del tratamiento para mejorar el posicionamiento de ellos.

Ventajas del cementado indirecto
— Precisión en la colocación de la aparatología especialmente en el sector posterior.
— Disminución del tiempo sillón.
— Se puede delegar en el personal auxiliar entrenado el posicionamiento de brackets en modelos. El profesional supervisa antes de la polimerización en el modelo la posición de cada uno de los elementos.
— Disminuye el estrés en el procedimiento de colocación de los brackets.
— Eficacia en la expresión de los brackets.
— No necesita instrumental específico (arenador, hornos, etc.).
— No deja excesos alrededor de la base del bracket (inherente a esta técnica).

Desventajas
Se debe tener un personal entrenado y consciente de la importancia del procedimiento.

El tiempo real del procedimiento es mayor pero el coste es menor.

Procedimiento
Hacer modelos de yeso piedra de muy buena calidad intentando que éstos reproduzcan fielmente la situación del paciente. La superficie vestibular de las piezas del modelo debe ser tersa para evitar la acumulación de resina en las irregularidades y permita su adaptación a la superficie dentaria del paciente. Evitar la presencia de burbujas.

Recortar el modelo para facilitar el trabajo de posicionamiento de brackets.

Con la jeringa triple limpiamos con aire el modelo para evitar la acumulación de polvo de escayola que pudiera quedar seco sobre la superficie.

Aplicar con pincel el barniz separador sobre las caras vestibulares de todas las piezas que vayamos a tratar. Se puede utilizar cualquier barniz separador, en nuestra clínica se utiliza el de la casa Kerr diluido al 50 por ciento.

Es necesario que éste separador sea aplicado a la superficie de escayola al menos con veinticuatro horas de antelación para que tengamos la garantía que el aislante ha secado completamente.

Una vez aislado el modelo estamos en condiciones de posicionar los brackets desde el segundo premolar superior derecho al segundo premolar superior izquierdo (Figura 1).

En la arcada superior utilizamos, en todos los casos, bandas en primer y segundo molar por la necesidad de trabajar por palatino con aparatología auxiliar.

En cambio, en la arcada inferior y, en aquellos casos sin extracciones, es posible trabajar con tubos vestibulares de cementado directo. Utilizamos tubos dobles para los primeros molares y sencillos para los segundos molares.

En la aplicación de este método de cementado indirecto hemos comprobado que la eficacia de adhesión en los molares disminuye de forma significativa por lo que sugerimos realizar la colocación de estos tubos por el procedimiento tradicional de método directo.

Para la arcada inferior, entonces, preparamos desde el segundo premolar derecho al segundo premolar izquierdo para la colocación de estas piezas de los brackets seleccionados.

En el modelo no hacemos ningún tipo de marcas con lápiz para evitar la contaminación de las resinas que servirán de adhesivos.

Posicionamos los brackets respetando las formas de selección de altura para cada una de las piezas de la arcada, su posición mesio-distal y la inclinación de cada una de ellas.

Con la pinza de brackets y con resina de foto polimerización hacemos una colocación provisional para, con una estrella de Boone y con una espátula de cera fina, buscar la posición ideal de cada bracket. Eliminamos los excesos de resina de cada bracket con una espátula o con una sonda o explorador fino. Una vez alcanzado el posicionamiento óptimo de cada uno de los brackets se aplica la luz y se procede a la polimerización. En los casos en que se cementen brackets metálicos será necesario un segundo tiempo de polimerización aplicando la luz directamente a la base del bracket incluido dentro de la cubeta de transferencia de silicona una vez que es separado del modelo de yeso. Esto es así porque la difusión de la luz, amplia en una superficie de esmalte, disminuye considerablemente cuando estamos en presencia de un diente de yeso, impidiendo que la porción central de resina de la parte central del bracket polimerice completamente. Si estamos usando porcelana en lugar de metal, la luz llega a la resina a través del espesor del cuerpo del bracket eliminando esta complicación.

Se hace la colocación de todos los brackets tanto en al arcada superior como en la inferior, cada vez que la situación oclusal lo permita. Sólo en casos críticos de falta de espacio, mordidas cubiertas, se hace el cementado parcial.

Cuando tenemos los modelos con los brackets cementados preparamos la cubeta para hacer la transferencia de brackets desde el modelo a la boca del paciente. Para esto utilizaremos silicona de adhesión.

Es imprescindible hacer una marca con un portaminas en la línea media dentaria de cada una de las arcadas y proyectar esta línea por vestibular y por lingual dividiendo las arcadas en dos hemiarcadas.

Preparamos la silicona usando sólo la masa pesada. No es necesaria la utilización de la silicona fluida.

Con la silicona pesada hacemos un rodete de una longitud no mayor a la distancia del primer molar de un lado al primer molar del lado contrario. Debemos preparar una cantidad suficiente, como para que el espesor de la silicona le dé una rigidez relativa, pero no tanto como para dificultar su colocación en boca (5 mm aproximadamente).

Este rodete se adapta presionando las caras vestibulares de cada una de las piezas intentando que se impresionen perfectamente las irregularidades del brackets sobre la silicona y que le sirva de retención a la hora de retirarlos del modelo. De la misma forma debemos impresionar las caras oclusales y linguales de ambas arcadas para crear una llave que nos permita la transferencia de brackets (Figura 2).

Cuando la silicona alcanza su dureza, con un bisturí retiramos los excesos de silicona haciendo un corte limpio y horizontal por la cara vestibular (Figura 3).

Este recorte se hace hasta descubrir la parte gingival de cada uno de los brackets o por lo menos los ganchos de ellos. Es necesario exponer la parte gingival de cada elemento para poder despegarlos del yeso haciendo una ligera palanca con una espátula (Figura 4).

Recortada la fase vestibular y expuesta la base de la aparatología procedemos a realizar un corte profundo y limpio en la línea media tomando como referencia la marca hecha con el portaminas. Trabajaremos por hemiarcadas y por tanto el corte nos permitirá el retiro de la silicona de los modelos y su posicionamiento en la boca (Figura 5).

Para facilitar la retirada de la silicona de la boca realizaremos dos o tres cortes en la fase vestibular de cada hemiarcada en la silicona procurando que éstos no caigan sobre los brackets (Figura 6).

Retirada de brackets de los modelos
Para retirar del modelo los brackets y la llave de silicona, despegaremos cada bracket haciendo una pequeña palanca con algún instrumento. Cuando tenemos todos los brackets despegados retiramos cada hemiarcada de silicona y ésta arrastrará a los brackets. La unión de la silicona con las superficies de brackets es precaria por la poca fluidez de la silicona (Figura 7).

Cuando tenemos los bloques de silicona separados de los modelos quedarán expuestas las bases de los brackets. Esta base tiene la resina que sirvió para adherirlos al modelo y puede ser que contenga restos de escayola que pudo quedar retenida en la resina. Para limpiar esta superficie de resina utilizamos unos bastoncillos de algodón con éter de petróleo (benzina blanca). Este diluyente es altamente volátil y no hace falta secar con aire después de su aplicación.

Una vez hecha la limpieza de los brackets se aplica sobre la superficie de la resina un acondicionador de acrílico para reavivar la resina de los brackets. En nuestra clínica se usa el acondicionador de Reliance (Figura 8).

Procedimiento en boca
Una vez terminado el procedimiento de laboratorio, hasta la confección de la cubeta, tendremos que hacer la preparación de la boca para transferir los brackets desde la cubeta a cada una de las arcadas.

En la boca del paciente realizamos la rutina propia del cementado de brackets en la técnica de cementado directo. Esto es, aislamiento y limpieza de la superficie del esmalte. Es necesario desengrasar la superficie del esmalte para hacer la aplicación del ácido y su posterior descalcificación. Es aconsejable descalcificar una superficie extensa de esmalte para que la resina fluida que se aplicará proteja el perímetro del brackets donde con mayor frecuencia se producen descalcificaciones del esmalte.

Por tanto el procedimiento en boca es el habitual, limpieza del esmalte, ataque ácido, lavado profuso, aplicación de la resina fluida y posterior polimerización.

De esta manera tendremos la superficie del esmalte cubierta por una resina fluida y polimerizada. Por otro lado tenemos las llaves de silicona en los que están incluidos los brackets que, a su vez, tienen sus bases cubiertas de resina polimerizada y que sirvió para la cementación de estos a los modelos de yeso.

Ahora tenemos que buscar la forma de unión de estas dos resinas, la de la superficie del brackets y la de la superficie del esmalte. Para ello necesitaremos preparar una tercera resina que será la responsable de esta unión química.

En nuestro caso utilizamos una resina de auto polimerización Maximum Cure que se presenta en dos depósitos, A y B, de Reliance. También pueden utilizarse las resinas autocurables del sistema de pegado indirecto Sondhi de la 3M Unitek (Figuras 9 y 10).

Se mezcla la resina de auto polimerización A y B y se aplica con un pincel esta resina sobre la base del brackets, este trabajo lo ejecuta la auxiliar mientras el clínico aplica la misma mezcla sobre la superficie del esmalte de una hemiarcada. El tiempo de trabajo es breve y esta maniobra debe ser ejecutada con rapidez.

La capa de resina de auto polimerización debe ser fina y evitar los excesos. Se posiciona la llave de silicona de una hemiarcada y se presiona la fase vestibular, para garantizar una buena relación de contacto entre la base de los brackets y la superficie del esmalte a lo largo de los tres primeros minutos. Es fundamental la presión digital sobre la llave de silicona, haciendo necesario, sobre aquellos dientes muy desalineados hacia lingual/palatino, aumentar la presión. Luego se mantendrá la llave de silicona posicionada durante los siguientes cuatro minutos.

Se repite este procedimiento para las tres hemiarcadas (Figuras 11, 12 y 13).

Cuando hacemos este método en las cuatro hemiarcadas, iniciamos el procedimiento en la arcada inferior y luego en la superior para comodidad del paciente y porque el procedimiento en la arcada inferior requiere de una mayor atención y rapidez por la dificultad de mantener seco el campo operatorio.

Conclusiones
La práctica de este método de cementado nos ha demostrado que la correcta colocación de cada uno de los elementos de la aparatología mejora sustancialmente la expresión de la información inscrita en cada uno de estos elementos. La información de torque, la inclinación y dentro/fuera queda desvirtuada por los errores de colocación.
• El cementado de brackets de boca completa le exige al clínico una dedicación de no más de veinte minutos de sillón.
• Es un procedimiento que aprovecha la utilización de unas horas muertas del personal auxiliar.
• Transforma el ejercicio profesional en una práctica menos agotadora.
• Resulta mucho más rentable.
• El paciente está menos tiempo en el sillón, esto se traduce en un estado mucho más relajado, se cansa mucho menos y colabora mejor.

Sobre los autores

— Dr. Horacio Escobar P.:
Director de “Gnathos, Centro de Estudios de Ortodoncia”, Madrid, España.

Docente del curso de Especialización en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano, Buenos Aires, Argentina.

Dictante y coordinador de cursos para Europa.

Dictante de cursos en América y Europa.

Ortodoncista de práctica exclusiva en Madrid, España.

e-mail: HYPERLINK "mailto:escobar@gnathos.net" escobar@gnathos.net

— Dr. Gustavo Gregoret:
Odontólogo egresado de la Facultad de Odontología de Rosario-Argentina.

Docente del curso de Especialización en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano, Buenos Aires, Argentina.

Docente de la Fundación Gnathos, Europa y América Latina.

Dedicación exclusiva a la práctica ortodóncica.

E-mail: ggregoret@gnathos.net

— Dra. Mercedes Galiano:
Egresada del curso de los Cursos de Formación Continuada de Gnathos.

e-mail: HYPERLINK "mailto:agaliano@teleline.es" agaliano@teleline.es.

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