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Incorporación del blanqueamiento dental en la práctica clínica diaria

La presencia de discoloraciones dentales o el requerimiento de un cambio de color son situaciones que demandan respuestas terapéuticas, entre las que se encuentra el blanqueamiento dental, de carácter altamente conservador. Los distintos protocolos que se describen utilizan los peróxidos de hidrógeno y de carbamida, disponibles en productos de altas y bajas concentraciones; las primeras para tratamientos en la consulta, las segundas para los domiciliarios. Estos agentes pueden ser activados de diversas maneras. El empleo de luz es un método sobre el que se va teniendo cada vez más experiencia clínica. Debido a la posibilidad de una recidiva parcial de la discoloración inicial, el mantenimiento es fundamental y cuando sea necesario, el retratamiento.

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El blanqueamiento dental es un tratamiento odontológico con resultados contrastados y diversas formas de aplicación. Su resultado dependerá, entre otros factores, de la correcta indicación de la terapéutica, del plan de tratamiento seleccionado, y de la buena comunicación dentista-paciente.

Introducción
En una sociedad en la que el culto a la imagen es una realidad, no es de extrañar el incremento en la demanda de tratamientos de blanqueamiento dental que, desde hace años, se viene constatando en las clínicas dentales (1). Se trata de un procedimiento terapéutico de carácter conservador, indicado en el tratamiento de las alteraciones del color dentario y que puede permitir a nuestros pacientes alcanzar un color dental acorde con sus expectativas y con los cánones estéticos aceptados en la actualidad (2). No obstante, se trata de una disciplina odontológica sobre la que el dentista continúa teniendo dudas por resolver, en unos casos, propiciadas por los distintos tipos e intensidades que pueden presentar las discoloraciones dentales (3), en otros, por la dificultad que entraña la toma de decisiones terapéuticas entre las múltiples técnicas actualmente disponibles (4). A ello se suma el inconveniente que supone el no poder garantizar con seguridad los resultados. Por este motivo, los objetivos del presente artículo son: posicionar e integrar a la terapéutica blanqueadora (en dientes vitales) en la práctica clínica diaria e intentar orientar sobre los resultados que se pueden llegar a obtener en cada caso.

Consideraciones teóricas preliminares
Tipos de discoloraciones dentales

Las diferentes situaciones que pueden ocasionar una alteración del color dentario (Figuras 1, 2 y 3) se pueden agrupar en cuatro grandes grupos atendiendo al tejido del diente en el que asienta la modificación del color. Así, hay procesos patológicos que producen cambios de color en el esmalte, en la dentina, o bien, en ambos tejidos simultáneamente. Además, podemos encontrar discoloraciones propias de la placa dental, obviamente, en este caso no se trata de discoloraciones dentales propiamente dichas, no obstante, el efecto que producen es el cambio de color del diente (Tabla 1) (3). La etiología y la intensidad de la discoloración orienta sobre la respuesta al tratamiento blanqueador (4). Por otra parte el diagnóstico de la patología asociada puede mostrar alguna contraindicación de la terapéutica.
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Técnicas de blanqueamiento vital
Se puede distinguir entre las técnicas que se realizan en la consulta, los procedimientos domiciliarios (bajo el control del dentista), y las técnicas combinadas.

Agentes blanqueadores
Los agentes utilizados en las distintas técnicas de blanqueamiento dental, según su mecanismo de acción, pueden ser: oxidantes, abrasivos, erosivos y mixtos. De entre ellos, los empleados con mayor frecuencia y también los más eficaces son los oxidantes (sobre todo, los peróxidos de hidrógeno y de carbamida).

Es clínicamente importante discriminar la concentración de los peróxidos (Tabla 2), ya que cuanto mayor sea la concentración de un agente blanqueador mayor será su capacidad blanqueadora y menor será el tiempo que necesitará para alcanzar su efecto terapéutico. En la consulta se utilizan los peróxidos de alta y muy alta concentración con una rigurosa protección tisular, porque debido a su elevado poder cáustico y, por tanto, por su capacidad para generar efectos lesivos sobre los tejidos orales, no pueden ser administrados de forma domiciliaria (5, 6).

Preparación
del tratamiento blanqueador

Anamnesis
Se dirige, en el caso que nos ocupa, a la detección de la etiología de la discoloración, incluyendo hábitos que puedan tener incidencia sobre la respuesta al tratamiento o que lo contraindiquen (como el consumo de tabaco).

Exploración clínica
A continuación, se debe reconocer la patología dental, periodontal y de los tejidos blandos orales, así como los tratamientos odontológicos en mal estado; situaciones que deberán ser solventadas convenientemente antes deiniciar el tratamiento blanqueado (caries, enfermedad periodontal…).

Exploración radiográfica
La exploración se completa con radiografías periapicales de los dientes anteriores y con dos aletas de mordida.

Establecimiento del diagnóstico y del plan de tratamiento.

Transmisión de información al paciente
Como en cualquier tratamiento odontológico, en el blanqueamiento dental la entrevista con el paciente, en la que se le presenta el plan de tratamiento, adquiere una gran importancia, ya que es en este momento cuando se le debe explicar en qué consiste el tratamiento, qué dificultades e inconvenientes entraña, cuáles son sus limitaciones, cuál es el presupuesto del mismo, qué grado de implicación y compromiso requiere por su parte, así como cuál es el resultado final esperado.

Consentimiento informado. Toma de color
En el caso de emplear guías dentales para valorar el color se deben emplear aquéllas que ordenen sus testigos en función de la mayor o menor luminosidad de los mismos (Vita Classical y Vita 3D Bleachguide), ya que de esta forma se puede calcular el número de posiciones que modifica el color de un diente en base a esta ordenación (unidades SGU) y el porcentaje de blanqueamiento (o cambio de color que puede alcanzar un diente respecto a sus posibilidades máximas, considerando su color original o punto de partida y su color definitivo respecto al color más luminoso de la guía) (Tablas 3, 4 y 5). Es de ayuda utilizar de forma conjunta dispositivos emisores de luz que proporcionen unas condiciones de iluminación constantes en todas las mediciones, similares a la luz día, e independientes de la del gabinete dental o de la luz del equipo. Para facilitar el proceso, se deben usar separalabios.
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Cuando se utiliza un dispositivo electrónico en el registro del color dental, como pueden ser un colorímetro, un espectrofotómetro o un analizador de imagen, es necesario intentar emplazar estos aparatos siempre sobre la misma zona del diente, con el fin de valorar la misma área y poder comparar los registros pre y postblanqueamiento. En el caso de los analizadores de imagen, esto se consigue mediante un sistema de coordenadas visuales que lleva incorporado (Fig. 4) y que permite al dispositivo realizar mediciones de la misma zona, mientras que en el caso de los colorímetros y de los espectrofotómetros es útil usar posicionadores diagnósticos (Fig. 5) (7). Este tipo de aparatos proporcionan una medición objetiva y cuantitativa del color dental frente a la subjetividad de las guías de color (8). Son instrumentos que permiten registrar los parámetros del color del diente en el espacio de color tridimensional CIELABLab, donde «L» representa la luminosidad del color, «a» el desplazamiento del color respecto al eje de color rojo–verde y «b» en relación al amarillo–azul (Fig. 6), datos, a partir de cuales se puede calcular la diferencia de color o ΔE (Fig. 7) entre la situación inicial y la final (9).
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Registros fotográficos
Es conveniente la obtención de registros fotográficos digitales previos y después del tratamiento, obtenidos en unas condiciones normalizadas (10, 11).

Protección tisular
Las técnicas de blanqueamiento dental implican una serie de riesgos sobre los tejidos peridentales debido a las características intrínsecas de los agentes blanqueadores. Las diferentes medidas de protección del campo operatorio se establecerán en función del tipo de agente blanqueador y de su concentración.

Muy alta concentración
Requiere medidas de protección tisular estrictas: recubrimiento de las zonas de la mucosa oral y la encía relacionadas con el tratamiento con una capa de vaselina o de vitamina E; aislamiento del campo con dique de goma grueso o extra grueso, con inversión de los márgenes hacia el surco gingival y estabilización con ligaduras de seda dental. La utilización de un dique de doble arcada posibilita el aislamiento de ambas arcadas de forma simultánea y permite ahorrar sesiones de tratamiento (Fig. 8). En alguna zona no totalmente cubierta por el dique se puede colocar una resina protectora (12).

Alta concentración
Cuando se emplean productos blanqueadores de alta concentración mediante férulas individualizadas, la protección de los tejidos blandos orales se debe efectuar con separalabios o retractores linguales o mediante el dispositivo OptraGate (IvoclarVivadent) y rollitos de algodón de larga longitud para cada arcada para impedir el contacto directo entre los labios, las mucosas del paciente y el producto blanqueador. En la férula se debe diseñar un depósito de suficiente capacidad para permitir contener el producto blanqueador necesario en su interior e impedir su extravasación. Todo ello se puede completar con la aplicación de vaselina o vitamina E como se ha descrito (Fig. 9)(12).
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Baja concentración
El blanqueamiento domiciliario con férulas y productos de baja concentración solo requiere que el producto no entre en contacto con otros tejidos orales que no sean el esmalte de los dientes que se van a blanquear, para ello hay que asegurar el correcto ajuste y sellado de las férulas (13). En este sentido, es imprescindible instruir al paciente en cuanto al modo en que debe colocar el producto blanqueador en la férula, la cantidad necesaria de éste y el adecuado posicionamiento de la férula (12).

Medidas complementarias de protección
Están dirigidas a la protección ocular tanto del personal que interviene en el tratamiento como de los pacientes, no solo frente al producto blanqueador sino también frente al posible uso de luz de cualquier tipo en la activación del agente activo (12).

Técnicas básicas
De entre las diferentes modalidades de blanqueamiento dental vital disponibles en la actualidad, abordaremos aquéllas que proporcionan resultados satisfactorios de una forma segura y con un cierto grado de predictibilidad.

Eliminación previa de las discoloraciones de la placa
Para ello, se puede emplear una pasta de pulido sin colorantes y un cepillo montado en un contraángulo a baja velocidad o un aerosol con bicarbonato, agua y aire a presión.

En la consulta
• Técnica quimoactivada. El producto blanqueador se coloca en forma de capa de uno a tres milímetros cubriendo las caras vestibulares y palatinas o linguales de los dientes (Fig. 10), tras lo cual se le deja actuar el tiempo recomendado por el fabricante en cada caso y que viene a oscilar entre 10 y 30 min. Una vez finalizado este periodo de tiempo se procede a la retirada del producto mediante aspiración y lavado. En cada sesión se puede volver a aplicar el producto hasta 2 o 3 veces.
• Fotoactivada. En la técnica fotoactivada se sigue un procedimiento clínico similar al descrito en la técnica quimioactivada. Se utiliza un producto blanqueador específicamente diseñado para ser activado mediante luz odontológica fría (halógena, de plasma, de diodos o láser) con el fin de incrementar su efecto blanqueador (14, 15, 16). El tiempo de fotoactivación oscilará entre algunos segundos y hasta 20 minutos siguiendo las normas de cada fabricante (Fig. 11). En este caso se pueden hacer hasta 5 aplicaciones del producto en cada sesión.

Domiciliario
• Con férulas: En este procedimiento el producto blanqueador se coloca sobre los dientes mediante una férula individualizada, diseñada siguiendo el contorno del margen gingival de los dientes, con un material de grosor no superior a 1 milímetro y con una zona de depósito del agente activo 17. El tiempo durante el que deben ser utilizadas las férulas cada día dependerá de que se trate de peróxido de hidrógeno o de carbamida y de la concentración de los mismos –entre 30 minutos y 4 horas– (Tabla 6). La duración del tratamiento varía según el tipo y grado de la discoloración –de 2 semanas a 4 meses– (Fig. 12).
• Cepillado: La modificación del color dental mediante cepillado se puede llegar a conseguir cuando se emplean para ello pastas y geles dentífricos que contienen en su composición una serie de sustancias terapéuticas con capacidad real para conseguirlo. Para ello se debe efectuar una correcta técnica de cepillado, frotando con presión el producto blanqueador sobre los dientes durante 4 a 5 minutos. Permiten mantener la salud de los tejidos gingivales, favorecen la eliminación de manchas y la prevención de su formación y, además, contribuyen a estabilizar y mantener en el tiempo los resultados alcanzados después de un tratamiento blanqueador, retrasan la posible aparición de la recidiva de la discoloración y pueden ser eficaces como tratamiento único en discoloraciones leves; aunque su uso preferente debe ser como apoyo de otras técnicas blanqueadoras en la consulta o domiciliarias (18, 19).
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En este campo se ha producido un avance notable con el desarrollo de un producto basado en peróxido de carbamida con muy baja concentración pero que logra un buen efecto blanqueador por medio de su activación enzimática, concretamente con lactoperoxidasa (WhiteKin –Kin–) (20, 21).

Protocolos terapéuticos
En la tabla 7 se proponen criterios terapéuticos en función del tipo y grado de discoloración. Se debe tener presente que la duración de los diversos tratamientos propuestos es de carácter orientativo. Como es lógico, el blanqueamiento de los dientes será tanto más rápido o eficaz cuanto menor sea el grado de la discoloración y se verá condicionado por la respuesta propia de cada diente ante un mismo tratamiento blanqueador y de la cooperación del paciente durante la puesta en práctica del tratamiento.

Consejos útiles
Los tratamientos blanqueadores pueden recidivar a medio y largo plazo, por lo que es necesario establecer pautas de mantenimiento de los resultados.

Los tratamientos en la consulta disminuyen la fase domiciliaria, aumentado el control profesional. El tratamiento domiciliario acorta el tiempo de utilización de la clínica y evita la exposición a productos de alta concentración. Una fase domiciliaria prolongada permite mantener en el tiempo los resultados obtenidos.

Una incorrecta higiene oral es incompatible con un tratamiento blanqueador, así como el abuso de productos alimentarios potencialmente discolorantes.

Epílogo
• El dentista determinará si un paciente es apto o no para ser blanqueado, realizará el control del tratamiento, comprobará la idoneidad de los resultados y hará el posterior seguimiento del caso.
• Se deben emplear productos seguros que cumplan las normativas sanitarias indicadas por los organismos sanitarios responsables en cada país.
• Se debe establecer un plan tratamiento personalizado en cada caso, en función del tipo y grado de la discoloración y de las características propias de cada paciente.
• La instauración y mantenimiento de unos hábitos higiénico–dietéticos correctos por parte del paciente y los controles periódicos en el gabinete dental, se convierten en las primeras y más eficaces medidas a la hora de mantener los resultados en el tiempo y de prevenir y detectar la recidiva de la discoloración.

De este modo se pueden realizar tratamientos de blanqueamiento seguros y eficaces en la mayoría de los casos (Figs. 13, 14, 15 y 16).
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Artículo elaborado por:
Dr. José Amengual Lorenzo

Dr. en Odontología. Co-Director del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental y Profesor del Máster en Endodoncia.

Universitat de València. Valencia

Dr. Leopoldo Forner Navarro
Prof. Titular de Patología y Terapéutica Dentales.

Universidad de Valencia. Co-Director del Máster en Endodoncia y del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental.

Universitat de València. Valencia

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