Introducción
De forma arbitraria se considera que una persona es anciana cuando tiene 65 o más años de edad. Más aún, recientemente se ha introducido el término de “los más viejos”, aludiendo al grupo de edad de 80 o más años. Sólo en Estados Unidos había en 1900 3,1 millones de adultos con edad > 65 años, población que en 1980 era ya de 25,5 millones. Los ancianos representaban el 4% de la población a principios de siglo; ya en 1980 eran el 11,3 % y se prevé que representen el 13,1% en el año 2000 y el 21,7% en el 2050 (1) en Estados Unidos. Datos que, probablemente, serán extrapolables a otros países.

Descargar

En la Comunidad Valenciana, por poner un ejemplo cercano, se calcula que en el año 2010 habrá 220.000 mayores de 80 años (más de un 4 %), y por tanto, mayor número de personas de la tercera edad.

En conjunto, la población mundial está evolucionando con dos tendencias, primera, que sigue aumentando, y segunda, que lo hace a expensas de las personas ancianas, volviéndose más vieja (2). Significa esto que en un futuro no muy lejano, los dentistas verán aumentar el número de pacientes de su consulta a expensas de un mayor número de personas mayores, pasando a suponer las dos terceras partes de su trabajo.

Teniendo en cuenta estos datos y poniéndolos en relación con la odontología en el paciente anciano sabemos que uno de los principales criterios de éxito es el mantenimiento de una dentición natural, sana y funcional a lo largo de la vida, incluyendo todos los beneficios, sociales y biológicos, tales como la estética, el confort y la capacidad para masticar, saborear y hablar (3). El paciente anciano sólo aceptará las extracciones cuando no exista otra alternativa. Sus expectativas de una asistencia médica de calidad serán paralelas a una salud dental de igual calidad.

El énfasis de la odontología ha cambiado en los últimos 20 años en el sentido de intentar conservar la dentición natural, y esto sugiere un incremento en el número de tratamientos endodóncicos realizados en las personas de edad (4). La longevidad hace que hayan sufrido una mayor patología dental, con grandes restauraciones y problemas periodontales, que pueden tener un efecto adverso sobre los tejidos pulpares y periodontales, lo que conducirá a un mayor número de lesiones y una patología irreversible.

Si la principal función de sus dientes es la masticación, es fácil comprender que la pérdida de estos puede llevar a cambios en la dieta y a una disminución de su calidad de vida y de su salud mental y física. Para los pacientes mayores todos sus dientes son importantes y saben valorar la buena odontología. Son las personas más agradecidas de todas las que vemos en la consulta diaria. Valoran nuestro trabajo y aprecian mucho la endodoncia, como la mejor alternativa al trauma de la extracción, al reemplazamiento con una prótesis fija o móvil o a un implante.

Dra. Susana Hernández Montero
Endodoncia
Zaragoza
Dr. Rafael Miñana Laliga
Endodoncia exclusiva
Madrid.

Objetivos
Valorar el efecto de la edad en el diagnóstico de la enfermedad pulpar y periapical y el éxito del tratamiento de conductos ofrecido como una alternativa favorable al posible trauma de una extracción y al coste de su reemplazamiento.

De este modo, podemos mejorar la calidad de vida de los mayores, ya que el poder comer lo que uno desea es un placer, y con la edad el más simple placer se convierte incluso en lo más importante.

Biología de la pulpa. Ventajas e inconvenientes
de la endodoncia en el paciente de edad

El tratamiento endodóncico puede llevarse a cabo en cualquier tipo de paciente con independencia de la edad, teniendo siempre en cuenta las indicaciones y contraindicaciones según el caso. Hay que considerar que la pulpa sufre una serie de cambios fisiológicos e histológicos que influyen en el tratamiento endodóncico. Se produce una disminución en el tamaño y volumen de la pulpa debido al envejecimiento fisiológico, al trauma o desgaste del diente. La combinación de la edad y caries múltiples o tratamientos restauradores producen recesión pulpar por la producción de dentina secundaria y reparativa.

Estos cambios se unen a la degeneración grasa de los nervios pulpares para producir calcificaciones, piedras pulpares o nódulos, y esclerosis dentinaria por una cantidad grande de dentina peritubular que ocasiona una disminución en la sensibilidad pulpar.

Los cambios celulares incluyen: degeneración de los odontoblastos y disminución en el tamaño y número de fibroblastos; cambios fibrosos por un aumento en los enlaces cruzados y en el número de fibras de colágeno maduras; y cambios vasculares que suponen una disminución del número y calidad de los vasos sanguíneos, todo ello dando lugar a una disminución de la capacidad de curación de la pulpa y disminuyendo también la respuesta pulpar (6).

Figura 1

Así pues, con la edad la pulpa responde con:
1. Cambios estructurales y titulares (histológicos) que se producen en función del tiempo y en respuesta a la irritación por las lesiones.

2. Cambios dimensionales. El espacio pulpar suele disminuir en tamaño y con frecuencia es muy pequeño en el individuo mayor.

3. Calcificaciones, ya en forma de cálculos o perlas pulpares, que se localizan en la parte coronaria y de tipo difuso, con carácter lineal, en la pulpa radicular.

1. Cambios estructurales o histológicos: La pulpa es un tejido conectivo dinámico. Con la edad se producen cambios en los elementos celulares, extracelulares y de apoyo. Hay una disminución de las células: odontoblastos, fibroblastos y de elementos de apoyo (vasos sanguíneos y nervios) y mayor cantidad de colágeno.

2. Cambios dimensionales: La formación de dentina secundaria, puede dar lugar a la completa desaparición de la pulpa. Por otro lado, la formación de dentina de reparación ante cualquier irritante contribuye a una disminución del tamaño pulpar (Figura 1).

En general, se puede afirmar que el volumen de la cámara pulpar es inversamente proporcional a la edad: a medida que aumenta la edad disminuye el tamaño de la cámara y del conducto pulpar.

3. Calcificaciones: El proceso de calcificación asociado con el envejecimiento parece tener, clínicamente, una forma más lineal que en aquellos casos en que un diente joven responde a caries, pulpotomía o trauma, que suele ser más concéntrica.

Los túbulos dentinarios, los conductos accesorios y laterales pueden calcificarse y tienen menor importancia clínica.

La presencia de restauraciones múltiples (Figura 1) muestra las innumerables veces que el diente ha sufrido una irritación de tipo acumulativo, la cual puede dificultar la accesibilidad a los conductos.

La formación de dentina no es necesariamente continua a lo largo de la vida, pero con frecuencia puede acelerarse por la irritación de caries, restauraciones y enfermedad periodontal. En la cámara pulpar de molares hay una mayor formación de dentina en el suelo y en el techo que en las paredes, dando por resultado a una cámara pulpar aplanada, a modo de disco.
¿A qué son debidos estos cambios? ¿Cómo responde la pulpa?
Las consecuencias de la irritación pulpar, mayor en adultos que en jóvenes, pueden ser debido a: 1. Causas iatrogénicas (caries, restauraciones extensas, tallados, etc.). 2. Edad, aunque se dice que la pulpa de los dientes viejos puede de hecho ser más resistente debido a la menor permeabilidad de la dentina. 3. Las enfermedades sistémicas no parecen influir en la resistencia de la pulpa. ¿Arterioesclerosis? Es discutible.

A pesar de estos cambios, hay ventajas definitivas al hacer la endodoncia en el anciano; éstas incluyen los aspectos psicológicos y sociales al evitar la extracción, la constricción apical definida que permite una obturación y sellado mejores así como un mejor pronóstico, debido también a la esclerosis de los conductos laterales (4) y la posibilidad-oportunidad de salir de casa y charlar con otras personas, hecho de especial trascendencia en pacientes ancianos jubilados para los que el tiempo que pueda consumir la visita al dentista no supone una “pérdida” sino una “ganancia” (6).

En cuanto a los inconvenientes, diremos que con unas habilidades diferentes para el manejo del anciano, con conocimientos y destreza, éstos se pueden resolver y, en general, el tratamiento endodóncico es bien tolerado por el anciano (6). Los inconvenientes serían de tipo general, ya que hay una serie de condiciones médicas que afectan al anciano y que influyen o pueden influir en el tratamiento, y otras de tipo local como pueden ser la colocación del dique de goma en dientes fracturados, grandes cavidades a nivel del cuello del diente y la anatomía de los conductos radiculares (4).

Consideraciones especiales: Historia médica
Como ante cualquier paciente, la historia médica es fundamental y en los pacientes mayores es más importante aún si cabe.

En pacientes, por ejemplo, con historia de fiebre reumática, enfermedades valvulares congénitas o prótesis valvulares, el tratamiento endodóncico es mejor que una extracción ya que la bacteriemia es menor y, por tanto, los pacientes estarán menos comprometidos (8, 9), si bien el tratamiento de conductos debería realizarse bajo cobertura profiláctica antibiótica apropiada (7).

En algunas ocasiones, muy pocas, la historia médica puede impedir hacer un tratamiento de conductos, pero si éste se puede realizar es menos traumático, tanto psíquica como emocionalmente, que una extracción.

Otro hecho a tener en cuenta estaría en relación con los medicamentos tomados a lo largo del tiempo.

En los pacientes de edad avanzada, la susceptibilidad a la aparición de reacciones adversas a los fármacos, es el doble que en los pacientes jóvenes. Estas reacciones son probablemente más importantes, y muchas veces requieren hospitalización. En sus casas, los ancianos toman una medicación casi el triple que la de la población general, y las mujeres toman el doble que los varones. Al anciano promedio se le realizan 13 prescripciones anuales y gasta el 20 % de su pecunio personal en fármacos. Cuando a la prevalencia de los déficit intelectual y visual en los ancianos, se añade la confusión creada por las formas, los tamaños y los colores similares de los medicamentos, se producen errores en su administración. Más del 50% de los ancianos no toman sus medicamentos de la forma que fueron prescritos, y alrededor del 25% de ellos, comete errores que, probablemente, desemboquen en una patología inducida por fármacos. Dado que la mayoría de los estudios clínicos y farmacológicos se realizan en jóvenes, las pautas de tratamiento farmacológico, posteriormente desarrolladas y aplicadas a los ancianos, son potencialmente peligrosas. Los datos fisiológicos señalan que debe tenerse un cuidado especial al seleccionar los fármacos y las dosificaciones para tratar a los ancianos. La edad del paciente no debe ser un criterio para suspender la administración de un fármaco que está indicado, pero es necesario un cuidado sobreañadido en la prescripción y la supervisión de los ancianos (10).

En los últimos años se viene hablando de la influencia que pueden tener en pacientes afectos por osteoporosis, enfermedad de Paget y otras alteraciones óseas los tratamientos dentales quirúrgicos. Hace un año ya publicamos en Gaceta Dental, marzo de 2007, una revisión de la literatura de la osteonecrosis de los maxilares en relación con los bifosfonatos y recomendamos una guía para el tratamiento y prevención en endodoncia.

Figura 2

Estos casos publicados en el Journal de Endodoncia de la Asociación Americana de Endodoncistas, mayo de 2006 y octubre de 2006, nos muestran la alteración de la encía y hueso (osteonecrosis) posterior a un apicectomía (Figura 2) y la lesión provocada por la grapa empleada para aislar con el dique de goma el molar mandibular y la pérdida ósea en furca (Figura 3).

Las conclusiones recomendadas por la Asociación Americana de Endodoncistas son las siguientes:
1. La osteonecrosis es una posible complicación en pacientes tomando bifosfonatos.

2. Es necesario hacer un completo y detallado examen dental y si es posible realizar los tratamientos quirúrgicos con tiempo suficiente para cicatrizar antes de comenzar la terapia con bifosfonatos.

3) En pacientes que están tomando bifosfonatos son tratamientos de riesgo las extracciones dentales y otros procedimientos quirúrgicos incluyendo cirugía endodóncica. Entre otras alternativas se incluye el tratamiento endodóncico no-quirúrgico si el dolor es de origen pulpar.

Por todo ello, si hubiese cualquier duda en cuanto a las condiciones médicas del paciente, o en relación con medicamentos tomados a lo largo del tiempo, y pensamos que puede existir algún riesgo con nuestro tratamiento, hay que consultar con el médico del paciente (4, 6).

En cuanto a las medidas ergonómicas en este grupo de pacientes ancianos, hay también que tener en cuenta que algunos de ellos tienen dificultades para permanecer sentados en la misma posición en citas muy largas, por lo que el tratamiento puede prolongarse más tiempo al tener que realizarlo en varias citas más cortas. En este grupo están los pacientes con enfermedad de Parkinson, por sus temblores de cabeza y extremidades, los pacientes con artritis por el dolor y/o dificultades posturales, y pacientes con enfermedades crónicas respiratorias en las que la respiración es difícil y se fatigan rápidamente. En estos últimos, así como en los que padecen hernia de hiato, la posición supina dificulta aún más la respiración, por lo que habrá que trabajar en una posición más erguida (6).

Figura 3

Historia dental
En la exploración e historia dental del anciano podemos encontrar:
A) Pérdida de dientes, lo que da lugar a una menor eficiencia de la masticación, aumento de carbohidratos en la dieta, y por tanto, comida más cariogénica y más azúcares.

B) Recesión gingival y caries radiculares, con sensibilidad aumentada, menor resistencia a caries y formación de dentina de reparación.

C) Caries interproximales que serán difíciles de restaurar y con tendencia a recidivar.

Los dientes pueden presentar atriciones, abrasiones, erosiones que provocan una exposición de dentina y ante esto la pulpa puede responder con una necrosis pulpar o con la formación de dentina secundaria (esclerótica y de reparación) y obliteración total o parcial del espacio pulpar (Figura 4).

Figura 4. Paciente de 94 años. La enfermedad periodontal puede ser el principal problemas en adultos mayores. La relación entre la enfermedad pulpar y periodontal tienen mayor significación con la edad

Además, la unión cemento-dentinaria se aleja del ápice radiográfico por el continuo depósito de cemento, hasta tres veces el espesor que en un joven.

Diagnóstico
La pulpa, normalmente atrófica en los ancianos, puede afectarse no sólo por caries o por procedimientos restauradores dentales, sino también por la presencia de enfermedad periodontal (12), enfermedades sistémicas (11), anemia de células falciformes (13), diabetes (11, 13), debido a que en todas se altera, bien el vehículo capaz de oxigenar el tejido (hematíes en la anemia) o bien la microcirculación (por la microangiopatía diabética) deteriorándose el adecuado aporte sanguíneo para las funciones pulpares (14, 15).

El determinar la vitalidad pulpar es, probablemente, el mayor desafío diagnóstico. La dificultad deriva del hecho de que los dientes ancianos son menos sensibles a los test eléctricos y térmicos. El efecto aislante de una dentina esclerótica más gruesa, la disminución del aporte nervioso y un tejido pulpar más atrófico contribuyen a una pérdida de sensibilidad. Estas pérdidas, sin embargo, no deben ser interpretadas como cambios patológicos per se.

El paciente mayor considera la sintomatología dental, que puede presentar, de menor entidad que cualquier otro problema médico propio de la edad. El dolor asociado a una pulpa “viva”, al calor, al frío o dulces, entre otros, parece reducirse con la edad. Los síntomas de pulpitis no parecen ser tan agudos en el paciente mayor, quizás debido a un menor volumen pulpar y a una disminución de la inervación sensitiva. Una enfermedad pulpar en un joven es un problema agudo, mientras que en los adultos las características son de tipo crónico y menos dramático. La sensibilidad al calor, puede ser patognomónico de una reducción del volumen pulpar o envejecimiento pulpar. La capacidad de reparación-curación está disminuida.

Percusión y palpación
En caso positivo son patognomónicos de una periodontitis apical.
Pruebas de vitalidad pulpar
Los test pulpares eléctricos pueden no ser fiables para el diagnóstico debido a los cambios acaecidos en la pulpa por la edad (inervación de la pulpa disminuida, volumen de la dentina aumentado). Si se usa un pulpómetro (no en pacientes con marcapasos) los resultados deben confirmarse con test térmicos, especialmente con el frío, y de percusión, por la posibilidad de que haya falsos positivos (6). Radiográficamente, la cámara pulpar aparece calcificada. El test de la cavidad es, generalmente, menos útil y se usa como último recurso debido a la reducida inervación dentinaria. Debe usarse sólo cuando otros hallazgos son muy sugestivos pero no concluyentes (6).

Hallazgos radiológicos
Las radiografías son el mejor método para determinar la vitalidad pulpar y son obligatorias (6). Deben hacerse pronto en el examen pero interpretarlas después de un examen clínico y test, para evitar su posible influencia negativa (5). Deben ser dos, una de aleta de mordida para evaluar cámara pulpar y otra periapical para determinar el ápice (5, 6). Hay que observar la influencia que han tenido la caries y restauraciones en la forma y tamaño de la cámara pulpar, la anatomía de la raíz y comprobar si es visible la pulpa radicular, aunque se ha demostrado que siempre hay remanentes de pulpa, incluso aun no siendo visibles radiográficamente (Figura 5).

Debido a la aposición de cemento en ápice, éste suele ser distinto al de un joven. La unión cemento-dentinaria se aleja del ápice radiográfico por la continua deposición de cemento hasta 2-3 veces más que en una persona joven. El acceso a los conductos radiculares es la condición más limitante en el tratamiento radicular de los pacientes ancianos (5).

La radiografía preoperatoria debe ser de calidad (Figura 6) para poder observar bien la inclinación del diente, la cámara pulpar y las curvaturas de las raíces (Figura 7).

Figura 10

Diagnóstico diferencial
La enfermedad periodontal puede ser el mayor problema en pacientes de edad avanzada, lo que en ocasiones complica el diagnóstico. La presencia de una fístula, bolsas periodontales, etc., pueden simular un problema endodóncico y ser periodontal.
¿Será de origen pulpar o periodontal? Dependerá de la vitalidad pulpar (Figura 8).

El paciente geriátrico
El tratamiento endodóncico en un paciente mayor conlleva varios condicionantes:
• Accesibilidad: Que el paciente llegue fácilmente a la consulta.
• ¿Una o varias citas? Dependerá de lo cómodo que se encuentre y del estado pulpar.
• ¿Anestesiar o no? Según el estado de la vitalidad pulpar y por la colocación del dique de goma. Con la edad hay menor ansiedad y al ser el nivel del dolor más bajo por estar los túbulos dentinales calcificados pueden aceptar comenzar el tratamiento sin anestesia.
• Durante una endodoncia en un molar es aconsejable quitar el arco, sólo el arco, y que descanse durante unos minutos.
• Dificultades de trabajo para el operador por la posición del paciente.
• Si hay ausencia de dientes, habrá una disminución de la apertura bucal y una pérdida de dimensión vertical, lo que dificulta la preparación y obturación de los conductos.

Tratamiento endodóncico en el paciente geriátrico
Anestesia

Una vez realizado el diagnóstico, procederemos a la anestesia en caso de ser necesaria.

Las interacciones farmacológicas afectan únicamente al vasoconstrictor contenido en la solución anestésica. La producción de moléculas anestésicas cada vez más eficaces ha llevado a la aparición en el mercado de soluciones para anestesia local con cantidades mínimas de vasoconstrictor (por ejemplo, articaína con adrenalina 1:200,000) reduciendo por lo tanto los riesgos de aparición de efectos colaterales. Es necesario recordar que los vasoconstrictores aunque en dosis mínimas aumentan la profundidad del efecto anestésico reduciendo la posibilidad de que el dolor desencadene la secreción de adrenalina endógena. La cantidad de adrenalina contenida en un carpule de anestésico (1,8 ml) representa sólo una mínima fracción de la secretada de forma endógena por las glándulas suprarrenales en condiciones de estrés. Existen, por otro lado, vasoconstrictores diferentes (como la octapresina) que prácticamente no tienen efectos estimulantes a nivel cardiaco. Hay que conocer las diferentes posibilidades con la finalidad de utilizar la solución anestésica con menor riesgo de efectos colaterales (17).

Y una regla de oro será la inyección lenta; la anestesia será mejor aceptada y más eficaz. Y en el caso de un diente no vital podemos considerar el utilizar una dosis mínima (medio carpule para una periapical, por ejemplo) como una anestesia de confort (6). La anestesia intrapulpar puede ser difícil por la estrechez de la cámara pulpar, la presencia de pulpolitos y/o calcificaciones y el tamaño de los orificios de los conductos.

En la práctica podemos también recomendar el empleo de anestesia sin vasoconstrictor, mepivacaína al 2%, que aún siendo de corta duración, nos posibilita extirpar la pulpa radicular en unos pocos minutos.

Aislamiento
Es fundamental en endodoncia, al facilitarnos el trabajo y evitar accidentes.

Cavidad de acceso
En pacientes mayores, encontrar y permeabilizar el orificio del conducto puede ser lo más difícil y a lo que más tiempo hay que dedicar. Como dice Ingle: “Hay que conocer la anatomía del diente a tratar, tener perseverancia y no desesperar, y si es necesario, dejarlo para una próxima cita”.

Son de gran ayuda las fresas Endo Z, las cuales al tener la punta inactiva son fundamentales para ensanchar el perímetro de la preparación. También, las fresas de diamante Endo access bur (Figura 9 a y b), de punta cortante, pero hay que emplearlas con mucho mayor cuidado. En este caso, así como si se emplean fresas redondas de tungsteno, es aconsejable medir el largo de la fresa una vez colocada en la turbina apoyándola en la radiografía preoperatoria, para no perforar la furca.

Paciencia y tiempo son requisitos fundamentales.

Un explorador de punta fina y afilada como el DG 15 es muy útil para ir “levantando” la dentina de los lugares donde creemos que están los orificios de los conductos (Figura 10). También pueden emplearse ultrasonidos.

En dientes de personas mayores, que están tallados, sobre-erupcionados y con furca reducida, la dificultad de localizar los conductos aumenta, lo que puede dar lugar a una perforación, con hemorragia, dolor y “problemas”. De igual modo, la rapidez al trabajar y el no haberse familiarizado con la anatomía del diente, puede llevar a crear problemas donde no los había.

Y si no se localiza el conducto en la primera visita es aconsejable temporizar el diente y comenzar de nuevo, observando bien la radiografía y haciendo una apertura mayor para eliminar las posibles interferencias, sobre todo debajo de la cúspide mesiobucal en molares o llevar la apertura más hacia lingual en los dientes del grupo anterior maxilares o mandibulares. Pero sobre todo, paciencia y no correr.

Se ha dicho que en aquellos dientes que presentan una periodontitis apical crónica los conductos pueden ser permeables. En esto no es posible generalizar, ya que la calcificación del conducto radicular suele comenzar en la parte coronaria y presentar permeabilidad en tercios medio y apical.

Es aconsejable, en dientes de personas mayores, realizar la apertura en el borde incisal si está abrasionado (Figura 11 a y b) o por vestibular si hay malposición (Figura 12).

Localización y permeabilización de conductos
Gutmann sugiere el empleo de limas Flexo-File del n.º 8 de 21mm. como instrumento de elección. El n.º 10 es demasiado grueso y el n.º 6, muy débil.

Antes de colocar la lima en el conducto es aconsejable curvar el milímetro apical y alinear el marcador del tope de goma en dirección de la curvatura e introduciéndola haciendo movimientos de vaivén.

Son muy recomendables en esta fase el uso de las limas C+ (Figura 13) caracterizadas por una mayor resistencia a doblarse, punta piramidal y sección cuadrada, lo que facilita una mayor eliminación de detritus, mayor resistencia a la deformación y mayor seguridad. Y tres longitudes: 18, 21 y 25 mm.

Las limas de NiTi no son recomendables por su falta de rigidez. Los quelantes no están indicados para localizar conductos.

En aquellos casos en que el conducto está muy retraído (Figura 14) por la calcificación es recomendable usar la fresa LN de Maillefer (Figura 15).

Limpieza y conformación de los conductos
1. Desinfección del conducto: La irrigación con hipoclorito sódico al 2,5% es fundamental e imprescindible. Favorece la disolución de restos orgánicos, lubrica el conducto y mantiene los restos dentinarios en solución, evitando que se bloqueen los conductos (Figura 16 a y b).

2. Conformación de los conductos.
• En conductos calcificados, siempre avanzar los instrumentos muy lentamente, curvados y mediante un movimiento de vaivén.
• Limpiar los instrumentos después de retirarlos y observar las posibles alteraciones de las estrías cortantes.
• Cuando las limas finas han alcanzado un tercio o una mitad aproximada del conducto, no deberemos retirarlos sino realizar una radiografía para confirmar la posición de la lima.
• No es aconsejable emplear pastas quelantes o soluciones químicas para favorecer la penetración en el conducto. Una vez localizado y confirmado el conducto si son de gran utilidad por disolver el tejido pulpar y por reblandecer las paredes dentinarias (Figura 17 a y b).
• Para facilitar el empleo de las limas en la preparación del conducto y mejorar la sensación táctil es aconsejable ensanchar el orificio —relocalizarlo— y el tercio coronario del conducto (Figura 18).
• La Técnica Crown-Down es la más recomendada para obtener este objetivo, ya que dicho tercio coronario sirve como un estanque para la solución irrigadora y para reducir el estrés de las limas contra las paredes del conducto. Un ensanchador de orificios o un ProTaper tipo SX (Figura 19) son muy usables para ensanchar el tercio coronario del conducto, reducir el efecto pistón y evitar que restos se empujen al periápice. Además de facilitar la llegada de los instrumentos al tercio apical, se consigue un mejor control y menos posibilidades de hacer escalones.
• El largo del conducto desde la unión cemento-dentinaria, o término de la preparación y el foramen anatómico del conducto aumenta, como ya hemos dicho, por el depósito de cemento durante toda la vida. Esto hace que la unión cemento-dentinaria esté situada entre los 0,5 mm. a 2 mm. del ápice radiográfico, lo que puede ser difícil de determinar tactilmente.

Por ello, los localizadores de ápice son recomendables (Figura 20), aunque por la presencia de restauraciones metálicas, caries gingivales, presencia de saliva, etc., se pueden alterar los resultados.

No hay que olvidar que están contraindicados en pacientes portadores de marcapasos.

Obturación
La obturación más conveniente es la que no requiere técnicas de gran ensanchamiento (condensación lateral) que puedan conducir a una fractura vertical.

No hay que olvidar que es tan importante el sellado apical como el coronario. Es fundamental el restaurar el diente correctamente, incluso con un provisional apropiado para observar la evolución, hasta que se realice la definitiva, que en molares se aconseja recubra las cúspides para evitar la fractura vertical.

En cuanto a la restauración final hay que considerar el valor del diente a tratar, su estado periodontal y el deseo del paciente. Los “agüeletes” saben que es mejor conservar sus propios dientes que cualquier otro tratamiento.

Casos clínicos
Conclusiones

• Las necesidades, expectativas, deseos y demandas de los mayores en cuanto al tratamiento odontológico se refiere, puede exceder a los de cualquier otro grupo de edad, y puesto que la esperanza de vida de las personas está aumentando, la terapeútica dental conservadora lo hace también de una manera paralela por lo que también hay un mayor número de tratamientos endodóncicos en adultos mayores.
• Hay que realizar una minuciosa historia médica, prestando especial atención a los fármacos que puedan interferir con el tratamiento.
• En general, se puede afirmar que el volumen de la cámara pulpar es inversamente proporcional a la edad. A medida que aumenta la edad disminuye el tamaño del conducto.
• Paciencia y buen hacer durante el tratamiento de conductos.
• El éxito o fracaso del tratamiento de conductos en adultos mayores depende, como sucede en la mayoría de las ocasiones, del estado pulpar, siendo mejor el pronóstico si se trata de una pulpa vital y más incierto cuando hay una necrosis pulpar.
• Son las personas más agradecidas de todas las que vemos en la clínica.

Correspondencia
Susana Hernández Montero
C/ Fray Luís Amigó, 8, O-B
50006 Zaragoza

Bibliografía
1 Proyections of the populations 1982-2050. Currents populations reports. Populations Estimates and Proyections, sries. P-25, n.º 922, Washington, DC. USGPO, October 1982.

2. Problemática Bucodental en Geriatría. Estudio comparativo de los parámetros sociales que inciden en la realización de programas preventivos bucodentarios en la tercera edad.

3. Kalk-W; de-Roat-C; Meeuwissen-JH. Department of Oral Function and Prosthetic Dentistry, Universisy of Nijmegen, The Netherlands. Int-Dent-J-1992 Aug
42(4):209-16 Is there a need for gerodontology?
4. Saunders, EM, BDS; Saunders,W.P, PhD, BDS, FDS RCSE. Department of Conservative Dentistry, Dundee Dental School. Endodontics and the Elderly Patient. Restorative Dent 1988, Feb
5. Newton, CW y Brown, DC. Geriatric Endodontics: In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the pulp, 8th Ed. St Louis: Mosby Co : 845-874, 2002.

6. Doug Galan. Endodontics and the Elderly Patient; Manegement Considerations. Journal-Can-Dent-Assoc. 1990, Jun, 56.

7. Stock, C.J.R. Endodontic treatment of the older tooth. Dent Update May: 147-156, 1989.

8. Bender,I.B, Naidorf, I.J. and Garvey, G.J. Bacterial endocarditis. A consideration for physician and dentist. J Am Dent Assoc 105:412-420, 1984
9. Baumgartner, J.C., Heggar, J.P. and Harrison, J.W, The incidence of bacteremias related to endodontic procedures. 1. Non-surgical endodontics. J. Endod 2: 135-140, 1976.

10. Manual Merck. 8.ª Edic. Doyma, pag. 2.641.

11. Stanley HR. The effects of systemic diseases on the human pulp. J.Oral Surg. 1970; 33:606-648.

12. Seltzer S, Bender IB, Ziont, BA. The Dynamics of pulp inflammation: Correlation between diagnostic data and actual histologic findings.

13. Andrews CH. Sickle cell anemia: An etiological factor in pulpar necrosis. J. Endodontics. 1983; 19: 249-252.

14. Seltzer S, Bender IB. The dental pulp. Philadelphia JB. Lippincott Co. 1975, pp. 95-331.

15. Martin LR. The blood supply of the dental pulp. J. Louisiana Dental Assoc. 1982; Winter: 17-20.

16. Zakariasen, KL. And Walton, RE. Complications in Endodontic therapy of the geriatric patient. Gerodontics 1: 34-38, 1985
17. La cirugía odontoestomatológica en el anciano. Tratado de Odontología. Bascones Martínez, A., R. Rodríguez, S.Rizzo, C.Brusotti 1ª Edic. Tomo IV, Cap. 10: 3551.

Otra bibliografía recomendada
• Walton, RE.: Endodontic considerations in the geriatric patient. Dent. Cli North Ame.41:795, 1997.
• Lovdahl, PE, Guttmann, JL. Problems in locating and negotiating fine and calcified canals. In: Problems solving in Endodontics. 3nd ed. St Louis: Mosby Co, 69-90. 1997.
• Zander, H. Hurzeler, B. Continuos cementum apposition. J Dent Res 37:1035, 1858.
• Ingle, JI, Bakland LK. Endodontics. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2002.
• Marshall FJ, Pappin, J.:A crown-down pressure less preparation root canal enlargement technique, in Technique Manual, Portland, Ore.Health Sciences University, 1980.
• Strieff, JT, Gerstein, H. Access cavity preparation, in Gerstain, H (ed) Techniques in clinical endodontics, Philadelphia, WB Saunders Co. 1-41, 1983.
• Leeb, IJ. Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation. J Endod; 90;463-470, 1983.
• Reploge K et al. Cardiovascular effects of intraosseous injections of 2%lidocaine with 1:100.000 epinephrine and 3% mepivacaine. J Am Dent Assoc 130: 6499, 1999.
• Stein TJ, Corcoran JF: Anatomy of the root apex and its histologic changes with age. Oral Surg Oral Pathol Oral Med 69: 238, 1990.
• Smith GN, Walton RE: Periodontal ligament injections: distribution of injected solutins. Oral Surg 55:232, 1983.
• Wilcox LR: Pulpal anatomy and access preparations. In Walton R, Torabinejad M, eds: Principles and practice of Endodontics, 2nd ed, Philadelphia , WB Saunders, 531-437, 1995.
• Kuttler Y: Microscopic investigation of root apexes. J Ame Dent Assoc 50: 544, 1955.