Desde el “descubrimiento” del titanio como metal ideal implantológico y hasta hace relativamente poco tiempo, tres o cuatro años, el hablar de prótesis fija sobre implantes que no fuera retenida por tornillos, era poco menos que una herejía (5), los estudios más concienzudos y prestigiosos con referencia a este tema, se referían en su totalidad a la problemática del ajuste pasivo o activo sobre los implantes, fuerza a aplicar sobre los tornillos, motivos por los que éstos se fracturaban, etc. (1, 6, 7).

Palabras claves
Prótesis fija implanto-soportada, atornillado, cementado, ajuste pasivo, titanio.

Consideraciones
Sin embargo, existían y existen otros sistemas, anteriores incluso a los que en la actualidad se consideran el estándar clásico, en los que se consideraba la cementación de la prótesis como el sistema idóneo de retención (3, 4); pero los excelentes resultados implantológicos logrados con los diseños actuales de los implantes, con muy pequeñas diferencias esenciales entre unos y otros, imponían mayoritariamente la aceptación de estos sistemas: implante “atornillado” – prótesis atornillada (2, 5).

Desde los laboratorios de prótesis hemos ido aplicando, a veces promoviendo y otras colaborando (Figura 1) en el desarrollo de diferentes aditamentos (Figuras 2 y 3) y sistemas de trabajo encaminados a conseguir la conjunción de la posición de los implantes con un diseño, no sólo estético, sino funcional y no teratogénico, de la prótesis soportada.

El paciente desea una prótesis estética y que le restituya su fisonomía pre-edéntula; al cirujano, cuando éste es distinto al prostodoncista, le preocupa la “durabilidad”, estabilidad y buen pronóstico clínico de los implantes por él colocados, y al prostodoncista un buen ajuste pasivo, una correcta estética y una función correcta que evite fracturas o movilizaciones prematuras o constantes; y desde el laboratorio de prótesis tenemos que procurar atender a las expectativas de todos ellos.

Estéticamente podemos dividir la problemática que se tiene en los laboratorios por la posición de los implantes a tres niveles:
• Perforación vestibular (Figura 4).
• Implante en posición intersticial.
• Reabsorción ósea muy acusada (Figura 5).

A nivel funcional, la mal-posición de situación, que no tiene porqué ser quirúrgica, de los implantes puede implicar un diseño desequilibrado de la oclusión, que comprometa gravemente la función de la prótesis:
• Orificios de tornillo en cúspides activas (Figura 6).
• Guías caninas en orificio (reconstruidas en composite) (Figura 7).
• Desplazamientos de las piezas fuera del eje de alineación de fuerzas.

Ante esta problemática, los fabricantes de implantes y aditamentos desarrollaron una serie de estos últimos destinados a corregir en lo posible estos inconvenientes, a pesar de todo existen ciertos límites de diseño (8).

Por otro lado, las limitaciones de los materiales empleados implican una problemática, a veces casi irresoluble, a la hora de conseguir el ajuste pasivo total en algunos tipos de construcciones protésicas:
• Tensiones en grandes estructuras: antes o después de aplicar cerámica.
• Contracciones de volúmenes considerables de materiales acrílicos.
• Asentamientos fuera de plano, que producen efectos palancas en las estructuras o las piezas reconstruidas (9).

En todos estos casos nos encontramos con la limitación de contar con una sola estructura que ha de cumplir dos funciones: estructura de conexión implanto-protésica y estructura de la prótesis propiamente dicha.

En el ámbito práctico está demostrado que donde menos tensiones y factores de conflicto se producen es cuando se realizan estructuras metálicas sin someterlas después a tratamientos directos de recubrimiento. Las barras Ackerman (Figura 8), las barras fresadas o las barras con elementos de retención (Figuras 9 y 10) o la utilización de elementos de retención directos sobre los implantes, soportando cualquiera de ellos cualquier tipo de rehabilitación, fija, amovible o móvil, son los medios menos traumáticos, estables y con mejor pronóstico a largo plazo para la vida de los implantes.

Aunque sólo sea por la lógica de introducir una interfase entre el elemento que recibe directamente las fuerzas de la oclusión (unas veces calculadas y otras aleatorias) y el implante, estando este rígidamente anclado en un elemento estructuralmente “esponjoso”, vivo y con una cierta elasticidad como es el hueso, la separación en dos estructuras debería considerarse siempre una ventaja.

Todos los estudios estadísticos realizados hasta el momento se han decantado por demostrar una alta viabilidad del sistema empleado, y los fracasos han demostrado que cuando las condiciones se llevan al límite, el fracaso, a veces solucionable otras no, aparece irremediablemente. Pero la asunción de los fracasos como algo inevitable no es aceptable. Unas veces son indicios de mala praxis pero otras veces son sólo evidencias de que la concepción del sistema y del método de trabajo pudiera no ser el adecuado.

La posición del protésico pudiera parecer a veces la del mero ejecutor mecánico, que se limita a cumplir con las especificaciones e indicaciones que le dan, pero un profesional responsable ha de estar pensando continuamente, no sólo en salvaguardar su responsabilidad, sino en lograr el mejor resultado posible para el paciente como usuario último de la prótesis que él fabrica. Por este motivo no se ha de limitar a realizar prótesis correctas, sino que ha de racionalizar su trabajo y desde su posición privilegiada de técnico especialista en los materiales que componen las prótesis, conocedor de sus características y comportamiento durante la manipulación, y después de su aplicación en el paciente, ha de promover las inquietudes necesarias para abrir nuevas vías en la sistemática de sus trabajos.

Análisis de casos
Basándonos en las anteriores consideraciones vamos a describir y a comparar algunos trabajos realizados sobre muñones sobre implantes, con la diferencia del sistema de retención de la prótesis final.

En todos los casos se ha utilizado el titanio, tanto para la confección de los muñones como para la realización de las estructuras, de esta forma hemos conseguido no tener que introducir dos o más metales “dentro” del paciente, evitando cualquier tipo de bimetalismo o interacciones metálicas negativas.

Caso 1
El primer caso corresponde a un puente inferior izquierdo, se le han implantado al paciente 4 implantes, de los cuales el distal está como refuerzo del inmediato mesial, sobre él no se va a reconstruir ninguna pieza funcional (Figura 11). Se eligen como muñones, aditamentos mecanizados, con la angulación necesaria para salvar el disparalelismo que se tiene entre los ejes de los implantes (Figura 12). El análisis de los aditamentos elegidos ha de hacerse con el paralelómetro, no debemos confiar en el simple análisis visual pues nos jugamos no sólo la “entrada” más o menos ajustada de la estructura sobre los muñones, sino la acción de fuerzas de tensión laterales sobre los implantes que pueden comprometer su pronóstico. Como este caso va a ir atornillado, sobre el implante más distal se aplicará directamente la estructura de la prótesis. Un calcinable se incorporará a la estructura modelada sobre los muñones cónicos, incorporándose en la misma los calcinables que sirven de alojamiento a los tornillos de retención (Figuras 13 y 14). El proceso de colado y repasado es el indicado para estas estructuras en titanio (Figuras 15 y 16). Pudiéndose comprobar una ver más el ajuste perfecto que nos garantiza un metal puro, sin las tensiones internas que sufre cualquier aleación (Figura 17).

Tras las aplicaciones correspondientes del bonding especial para el titanio y las capas de opaco correspondientes (Figuras 18 y 19) se procede a la colocación de la cerámica (Figura 20) y terminación de la misma (Figura 21). En estas últimas figuragrafías podemos comprobar cómo los orificios para los tornillos comprometen no sólo la estética del trabajo sino la funcionalidad al interferir en la cúspide del canino y en fosas de premolar y molar. A pesar de todo considero que el pronóstico puede ser mejor, pues al no ir directos al implante la higiene peri-implantaria no está tan comprometida, y aunque la carga se aparezca directa al implante no existe discusión que al “difuminarse” sobre las superficies de contacto de los muñones cónicos, estas fuerzas quedan “disminuidas”.

Caso 2
Este otro caso también corresponde a un puente inferior izquierdo. Esta vez los muñones han sido muñones prefabricados, tallados en el laboratorio para darles la angulación y el tamaño que consideramos adecuado al caso (Figura 22) y remarcando un “hombro” donde vamos a apoyar nuestra estructura (Figura 23). Ésta se prepara como un puente convencional sobre pilares (Figura 24), se cuela en titanio, con las mismas ventajas que hemos comentado anteriormente (Figura 25). Por medio de una radiografía comprobamos la perfecta integridad del colado (Figura 26). Se coloca la cerámica obteniéndose una perfecta modelación tanto funcional como estética. Las fuerzas aparte de dispersarse sobre las paredes de los muñones tallados se ven también aminoradas por la inferfase que supone la fina capa de cemento.

Caso 3
El tercer caso es una rehabilitación superior en la que los muñones han sido colados en titanio para poder corregir la angulación y la desfavorable colocación de los implantes con relación al reborde alveolar residual e ideal de emergencia de las piezas. Los muñones, colados en titanio (Figura 30) que permiten observar la perfección del colado por Rx (Figura 31), se adaptan perfectamente sobre los implantes y permiten la confección de una prótesis fija “casi” convencional (Figura 32), con un ajuste perfecto, sin producir ningún tipo de tensión sobre los implantes, puesto que la amplia estructura en arco “no tira” de los implantes sino del cemento, y si se produjeran fuerzas descompensadoras por una mala oclusión o una deformación por tensión interna de la estructura, lo primero que se rompería sería la interfase del cemento, nunca la rotura de un tornillo o incluso producir la extracción del implante. Sólo objetable la exagerada dimensión vertical que hay que darle a las piezas (Figura 33) para compensar la pérdida de reborde. En este caso, según indicó el clínico, la fisonomía y características de la sonrisa del paciente minoraban este problema.

Caso 4
Por último, un caso de rehabilitación inferior, que nos pidieron realizáramos en titanio sobre muñones que nos enviaron ya tallados y preparados (Figura 34). Planteamos la estructura en tres sectores, unidos por Interloks, con el único fin de romper las fuerzas en los tres planos verticales en los que pueden considerarse que actúan las fuerzas de oclusión (Figura 35). Este diseño debería tenerse siempre en cuenta a la hora de realizar cualquier gran estructura, ya sea sobre implantes o sobre piezas naturales. Por indicación clínica se dejó un reborde cervical metálico pulido (Figura 36), modelando además una encía de cerámica rosa con el fin de no alargar exageradamente los dientes inferiores. A pesar de los requerimientos clínico-estéticos que condicionaron la realización de esta prótesis, el resultado obtenido funcionalmente y estéticamente fue muy satisfactorio, con la seguridad de que en ningún momento, y a pesar del volumen de la estructura los implantes queden sobrecargados (Figuras 37-38).

Con estos cuatro casos se ha pretendido presentar posibles soluciones protésicas utilizando en todos los casos muñones sobre los implantes como interfase entre los implantes y la prótesis propiamente dicha, así como las diferencias, a nivel de laboratorio, que presentan los sistemas atornillado o cementado.

Conclusiones
No es propósito de esta presentación establecer qué sistema es mejor o peor, sobre todo porque en esta ciencia no-exacta que es la prótesis dental no existen verdades absolutas, y los dogmas de hoy son grandes errores mañana, y viceversa. Los razonamientos y las opiniones expuestas están basados en más de veinte años de práctica, fracasos y éxitos propios y ajenos. Pero podemos asegurar que este sistema está produciéndonos grandes satisfacciones, así como la utilización del titanio que nos facilita enormemente el control de las estructuras, la precisión y el poco peso que presenta nos ofrece la tranquilidad de estar realizando un trabajo bien hecho.

Bibliografía

1. Renouard, Rangert. Factores de riesgo en Implantología oral. Ed. Quintessence Books.

2. Lindhle, Karring, Lang. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. Ed. Panamericana.

3. Metz. History of implantology. Journal Colorado D.A., 4/5, 1987.

4. Driskell. History of implants. Journal C. D.A. October, 1987.

5. Bränemark, Zarb, Albrektsson. Prótesís Tejido-Integradas. Ed. Quintessence Books.

6. Hansson. Success and failure of osseointegrated implants in the edentulous jaw. Swed Dent J., 1977.

7. Adell. A 15-year study of osseointegrated implans in the treatment of the edentolous jaw. I. Journal Oral Surger, 1981,
8. Klineberg. Desing of superstructures for osseointegrated fixtures. Swed Dent J., 1985.

9. Cañada Madinazcoitia. Estudio experimental sobre los diseños de estructuras metálicas soportadas por implantes… Tesis Doctoral U.C.M., 1994.