La cavidad de acceso es fundamental en la preparación de conductos. Nunca podremos conseguir nuestros objetivos si no hay un acceso que nos permita llegar lo más recto posible al tercio apical del conducto. Si esto no es posible, no podremos limpiar y conformar correctamente el conducto, y mucho menos obturarlo correctamente.
Objetivos
Los objetivos principales de la cavidad de acceso (1) son tres:
1. Obtener un acceso en línea recta.
2. Conservación de la estructura dental.
3. Quitar el techo de la cámara para exponer y eliminar los cuernos pulpares.
Y conseguir: eliminar todo el contenido de la cámara pulpar, localizar los orificios de los conductos; reducir y evitar el contacto de los instrumentos con las paredes del acceso y si disponemos de cuatro paredes (2) un buen “reservoir” para los líquidos de irrigación.
Gerstein (3) sólo enumera dos objetivos:
1.º Obtener un acceso al foramen apical no solo al orificio de los conductos y
2.º Desbridar completamente el contenido de la cámara pulpar, incluyendo los cuernos pulpares.
Sin embargo, sean cuales sean las palabras para definir los objetivos, éstos tienen un fin: el poder controlar los instrumentos y materiales dentro del sistema pulpar y también reducir errores (4), y como dicen Alison y cols. (5), cuanto más recto sea el acceso a la parte apical del conducto, más fácil y mejor será la obturación.
El tiempo y esfuerzo que se dedique a la preparación de acceso facilitará los pasos siguientes del tratamiento (1). Es la llave del éxito en Endodoncia.
Diseño de la cavidad de acceso
Antes de comenzar el tratamiento de conductos el diente debe prepararse de la siguiente manera:
1. Toda la caries y cualquier restauración defectuosa deberá eliminarse. Habrá que protegerlo para que no se fracture durante el tratamiento.
2. El diente ha de ser capaz de aislarse.
3. El estado periodontal deberá estar en buenas condiciones o tener posibilidades de mejoría (6).
Comenzaremos, por tanto, a examinar el área clínica y radiológicamente. Los conocimientos de la anatomía dental nos ayudarán a ver el diente, no sólo en su proyección mesio-distal, sino en sus tres dimensiones. Al examen radiográfico, la cámara pulpar tendrá un tamaño, forma y localización, que estará influenciada por la anatomía externa del diente; y por factores extrínsecos (caries, restauraciones, abrasiones, etc.) y edad del paciente.
La radiografía preoperatoria nos puede mostrar la cámara y los conductos radiculares, sin embargo, es recomendable hacer dos proyecciones y conseguir una mejor visión de la curvatura radicular y de estructuras que puedan superponerse. Una proyección puede ser directa y la otra de mesial o distal. En molares, la mejor visión de la cámara la vamos a obtener con las radiografías de aleta de mordida (Figura 1).
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El aislamiento con el dique de goma es muy importante. Se evitan los accidentes; se aumenta la visibilidad para el operador y la comodidad para el paciente. Debiera hacerse antes de comenzar a preparar la cavidad de acceso. En ocasiones, es conveniente colocarlo después de realizada la apertura, ya sea por la anatomía del diente a tratar; calcificaciones camerales o del conducto; para conocer el eje longitudinal del diente y la posición del diente en el alvéolo; en otras palabras, la anatomía de la arcada con sus abombamientos y depresiones, puede guiarnos a conocer la situación de la raíz y con ello la posición del conducto radicular.
Mi recomendación es colocar siempre el dique de goma antes de tallar el acceso en molares. En bicúspides, localizar primero la cámara, confirmarlo con una sonda, nunca una lima, y, a continuación, colocar el dique.
Y, en cuanto al grupo anterior, tanto maxilar como mandibular, el aislamiento antes o después del realizar el acceso vendrá dado por la anatomía interna del diente. Si los conductos son muy finos y estrechos o están calcificados (Figura 2) es conveniente hacer la apertura guiándonos por la situación o prominencia de la raíz en la maxila o mandíbula, y ayudándonos de las radiografías (Figura 3). Pero si el diente presenta una cámara pulpar normal, siempre trabajaremos más cómodamente con el dique de goma puesto.
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A la vez que hacemos la apertura, eliminamos la caries. Reducimos con ello el número de microorganismos y valoramos la cantidad de tejido remanente sano que puede valernos para la reconstrucción posterior. Habrá que eliminar el esmalte que pueda fracturarse, restauraciones defectuosas que, en ocasiones, usamos como punto de referencia en la conductometría y que, a su vez, pueden influir en la calidad del sellado temporal entre citas. Si se hace una endodoncia en dos sesiones, es muy importante que el sellado temporal se mantenga durante todo ese tiempo para evitar filtraciones y contaminación del sistema de conductos, lo que podría desembocar en una periodontitis apical entre citas, muy desagradable para el paciente y para el dentista.
En ocasiones, es recomendable colocar el dique no en el diente que vamos a tratar sino en el posterior, si es posible, e, incluso, aislando el diente anterior. ¿Lo complicamos? No. Con ello podemos orientarnos mejor y saber hasta dónde se extiende la parte coronaria mesial o distal del diente a tratar.
La apertura se puede realizar con fresas redondas de tungsteno números 2, 4 o 6, dependiendo del diente a tratar. Siempre es mejor hacer una aproximación y llegada a cámara con una fresa pequeña que comenzar con una fresa gruesa y tallar estructura dentaria innecesariamente. Una vez hemos llegado a cámara, con esa “caída” que notamos en dientes sin calcificación ni perla pulpar, pasamos a otras fresas que pueden tener la punta inactiva, tipo endo Z (Figura 4) y comenzamos a tallar la cara oclusal, llevando la fresa hacia cada pared hasta conseguir una proyección de la cámara pulpar en la cara oclusal del diente (Figura 5).
La endo Z tiene punta inactiva, con lo que evitamos el riesgo de arañar, tallar o alterar el suelo de la cámara, su estructura anatómica y coloración. De esta forma, no cambiamos el llamado “mapa dentinario”, ni alteramos los surcos dentinarios que nos van a ayudar a localizar los orificios de los conductos radiculares; tampoco perforaremos el suelo de la cámara.
También pueden emplearse las fresas de Martin (Figura 6), de estructura adiamantada pero con punta activa. En este caso, hay que tener la precaución de medir la profundidad de la cámara del diente en la radiografía preoperatoria en relación con el largo de la fresa y ver igualmente dónde comienza el suelo de la cámara. Hay que evitar la perforación en furca de tan desagradables consecuencias.
Las fresas de Howard Martin (Figura 6) tienen, como hemos dicho, una punta activa, lo que favorece la penetración rápida y fácil en la cámara pulpar. Su diseño cónico hace que al penetrar en dirección cameral, obtengamos una forma cónica de la cavidad de acceso: se consigue tallar y conformar la apertura en la misma acción. Sin embargo, el riesgo de una perforación existe: dientes tallados; reconstruidos protéticamente; malposiciones; dientes muy restaurados; mala visibilidad; etc.
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Es preferible realizarla con mucha suavidad, sin correr, buena visibilidad y con la sonda exploradora recta-curva a mano (Figuras 7 y 8). Si tenemos dificultades para localizar la cámara pulpar, es conveniente trabajar sin dique de goma, pues si es necesario hacer radiografías, las grapas con aletas —recomendables porque separan más el dique de goma de las paredes del diente— pueden oscurecer la zona cameral que pretendemos ver; por esto hay autores que recomiendan en molares de acceso difícil, para una mejor visibilidad, grapas sin aletas y, si es posible, con una extensión distal mayor que favorezca la colocación del espejo.
Si los dientes que vamos a tratar presentan coronas provisionales, caries extensas en dientes-pilares, etc., es conveniente quitar esas coronas provisionales, los puentes y, una vez hecho esto, hacer una radiografía del diente a tratar, ya que entonces podremos ver mejor la situación de los orificios de los conductos. Nos pueden ayudar a mejorar la visión y, por tanto, a mejorar la calidad de nuestro trabajo la turbina con luz, la transiluminación, la buena calidad de la luz del equipo, los microscopios y un buen espejo de imagen frontal.
Es importante una técnica cuidadosa, y es fundamental un estudio correcto de las radiografías preoperatorias. No hay que olvidar que la forma del diente viene dada por la forma anatómica interna; la proyección que vemos en la radiografía es sólo una proyección del diente, la mesio-distal, sin pensar que ese diente, grupo incisivo y bicúspides mandibulares, pueden y en realidad son de mayor tamaño en la proyección que no vemos, la buco-lingual y/o presenta varios conductos o una cámara pulpar y un conducto muy ancho. Hemos de “verlo” en sus tres dimensiones. Por tanto, en caso de duda y según el tipo de diente, será conveniente realizar una segunda radiografía desde una proyección mesial o distal.
Hay factores extrínsecos que pueden alterar la forma de la cámara pulpar: caries, restauraciones, abrasiones, atriciones, traumatismos, edad del paciente, etc. Todos estos factores tienden a estimular la formación de dentina de reparación y, por tanto, a cambiar la anatomía interna. Ya lo dijimos anteriormente: en estos casos hacemos la apertura y, una vez localizada, colocamos el dique de goma. En particular, en bicúspides maxilares, el tamaño de la corona clínica —mucho mayor en proyección mesio-distal que en la zona del cuello— puede hacer que la fresa se dirija muy alegremente en dirección distal, favorecida por tener que trabajar de delante a atrás, debilitando la pared distal e incluso hacer una perforación, solucionable, en muchas ocasiones, con éxito por estar supraósea.
En molares, el depósito de dentina de defensa, puede aparecer como un pulpolito pulpar, obstruir por completo los conductos y, en la mayor parte de las veces, reducir el tamaño de la cámara con el consiguiente “desplazamiento” de los orificios de los conductos por el llamado “collar cervical de dentina” (Figura 9), sobre todo, de los conductos mesiales de molares mandibulares y mesiales y mesiolinguales de los molares maxilares. Si no se elimina, la preparación de los conductos se hace con mucha mayor dificultad por la obstrucción que crea, ya que impide al operador el dominio sobre las limas y, por tanto, que la lima entre en los conductos de forma recta.
Una sonda exploradora afilada (Figura 10), de calidad, es fundamental para localizar conductos. Con ésta es posible eliminar pequeñas porciones de dentina que impiden la entrada a los conductos.
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Pucci y Reig (7) ya hablaban de la importancia de eliminar el escalón de dentina (Figura 11), al igual que Leeb (8) y A. Castellucci (2) (Figura 12).
Siguiendo los surcos o eliminando la dentina podemos llegar a los orificios. Sin embargo, la exploración se puede realizar con una lima K n.º 10 de 21 mm. Con ésta se facilita el trabajo, ya que es más fina que una sonda exploradora. Si, mediante movimientos de atrás-adelante o de vaivén, logramos avanzar en el interior del conducto, entonces sería el momento de irrigar o emplear un lubricante-quelante como Glide, RCPrep, llevándolos a la cámara pulpar con un instrumento plástico.
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Seguimos introduciendo la lima en el conducto hasta el posible largo de trabajo y, según la posición, podemos conocer en qué conducto nos encontramos y, también, y esto es muy importante, según la inclinación del mango de la lima, podremos decir que está recta y entra en dirección vertical o habrá que eliminar parte del collarín dentinario que puede obstruir e impedir que la lima siguiente penetre en linea recta al conducto.
Cuando ya vemos que la angulación de la lima es mínima o, dicho en otras palabras, que hay enderezamiento de la lima, entonces podemos comenzar nuestra preparación del conducto radicular (Figuras 13 y 14). La cavidad de acceso, en cuanto eliminemos el techo cameral, deberá ser de mayor tamaño en la cara oclusal que en el fondo de la cámara (Figura 15).
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Esta forma piramidal nos ayudará a:
1.º Ver de forma directa todos los orificios de los conductos.
2.º Si hemos decidido hacer el tratamiento en dos sesiones, el material de obturación temporal que sella la cámara al adaptarse a las paredes no se rompe o desplaza en dirección apical y
3.º Hemos conseguido una apertura cameral en línea recta que nos favorece la preparación del tercio apical o hasta la zona de la curva radicular, sin obstrucciones de las paredes laterales.
La cavidad de acceso nunca será estática; hemos de extenderla en la dirección que nos favorezca el trabajo; en ocasiones hacia mesio-bucal, en dientes que son más elongados en esa dirección (Figura16), o por apiñamiento o malposiciones (Figuras 17 y 18); si el paciente tiene una apertura bucal reducida, también podemos reducir la cara oclusal y/o eliminar la pared mesial.
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Dice Gerstein (3) que “es preferible sacrificar estructura dentaria que puede ser reemplazada con una restauración, que influir en la calidad del tratamiento por una inadecuada preparación de la cavidad de acceso”. Personalmente, creo que el objetivo en Endodoncia es mantener las raíces que luego pueden servir como soporte de una restauración protética y no hacer un mal tratamiento por intentar mantener estructura dentaria.
Los conductos se localizan gracias al conocimiento de la anatomía dentaria; por la exploración visual, estudio de la radiografía, mapas dentinarios y cambios de color de la dentina. Es fundamental para la búsqueda y localización de los posibles segundos conductos en bicúspides y raíces mesiales de molares maxilares (en molares quizá se localicen mejor cuando hacemos la proyección desde distal), grupo anterior y bicúspides mandibulares y en ambas raíces de molares mandibulares el aplicar la técnica radiológica del objeto bucal o regla de Clark.
Sea cual sea la técnica de preparación de conductos que empleemos, un buen diseño de la cavidad de acceso será de gran importancia. Si con limas manuales podemos conseguir en ocasiones nuestros objetivos de limpieza y conformación, éstos van a ser difíciles, por no decir imposibles, con las técnicas rotatorias actuales, ya que es primordial que las limas de NiTi no tengan interferencias en las predes de la cavidad de acceso para que puedan realizar el trabajo correctamente.
Bibliografía
1. Walton RE, Torabinejad, M. Principles and Practice of Endodontics. 2.ª ed. W.B. Saunders Co. Filadelfia 1996, p. 181.
2. Castellucci A.: Endodonzia. Il Tridente – Prato 1993, p. 209
3. Gerstein H.: Techniques in Clinical Endodontics. W.B. Saunders Co, Filadelfia 1983, p. 1.
4. Greene KJ, Krell K.V. Clinical factors associated with ledged canals in maxillary and mandibular molars. Oral Surg. Oral Med. & Oral Path. 70: 490, 1990
5. Allison DA, Webber CR, Walton RE. The influence of the method of canal preparation on the quality of apical and coronal obturation, JOE. Vol. 5, nº 10, 1979, p. 298
6. Pitts DL. Tips for making access cavities easier and better. Endodontic Practice. Vol 3. N.º 2, March 2000. p. 18.
7. Pucci FM, Reig R. Conductos Radiculares, Vol. 1 Buenos Aires, Editorial Médico-Quirúrgica (1944).
8. Leeb J. Canal Orifice Enlargement as Related to Biomechanical Preparation, JOE, vol. 9, nº 11, 1983, P. 463.
Otras referencias recomendadas
1. Ingle JL, Backland LK. Endodontics, 4.ª ed. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994
2. Cohen S, Burns R. Eds. Pathways of the Pulp.7.ª ed. Mosby. St. Louis, 1998.
3. Weine F.: Endodontic Therapy. 5ª ed. Mosby, St Louis, 1989.
