Rafael Miñana Laligal. Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos. Codirector del Master de Endodoncia. Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia. Endodoncia exclusiva. Madrid.
El objetivo del tratamiento de conductos es prevenir o tratar la periodontitis apical. Esto se conseguirá mediante una buena limpieza y conformación del sistema de conductos y un sellado hermético a los fluidos de los conductos radiculares desde la apertura coronaria hasta su terminación apical que impida la filtración (1).
La importancia del sellado coronario ha sido pasado por alto durante muchos años, sin embargo, el sellado coronario es probablemente tanto o más importante como el sellado apical en el pronóstico de éxito a largo plazo (2).
La filtración coronaria podrá influir, por tanto, durante el tratamiento de conductos así como en el éxito o fracaso del tratamiento.
El sellado coronario durante el tratamiento de conductos
Cuando por cualquier circunstancia se realiza un tratamiento de conductos en varias sesiones, una obturación temporal deberá sellar la cavidad de acceso para evitar la contaminación del sistema de conductos (3).
Existe la posibilidad, a pesar de realizarse, en la primera visita, un tratamiento cuidadoso y meticuloso, que a los pocos días el paciente nos llame, diciéndonos que el diente está muy sensible; o que está sufriendo unos dolores horribles; o que se le ha inflamado la zona donde hemos comenzado el tratamiento de conductos.
¿Por qué sucede esto?
¿Cómo se ha producido esa periodontitis apical en un diente que no presentaba ninguna sintomatología? Son las llamadas urgencias entre-citas, y que en ocasiones son debidas a no haberse hecho un buen sellado de la cavidad de acceso.
Entonces, habrá filtración coronaria y la contaminación posterior, a través de la cavidad de acceso y conductos, que puede extenderse al periápice y provocar un absceso apical agudo o una periodontitis aguda.
De igual modo, una lesión periapical puede persistir o desarrollarse cuando hay una restauración que filtra por desgaste o fractura. No actuará la medicación que puede haberse colocado en el conducto, incluso empleando hidróxido de calcio, que sella parcialmente el conducto. Por sus efectos antimicrobianos como medicación (4) no garantiza que bacterias entren y aniden en el conducto. Y en otras ocasiones, al obturar, al finalizar el tratamiento de conductos, hay sintomatología dolorosa e inflamación, lo que debiera haber ocurrido durante el periodo que ha estado obturado temporalmente.
Si se hace, por tanto, el tratamiento en varias sesiones, ¿cómo ha de ser la obturación temporal para evitar esto?
Según Weine (5), el material de obturación temporal tiene dos objetivos: preservar que la saliva y microorganismos puedan penetrar en el conducto radicular y que se infecte o reinfecte y evitar que los medicamentos colocados en la cámara pulpar, si se usan, actúen.
La obturación temporal entre-citas puede estar entre 7 a 12 días, como más recomendable, a varios meses, e incluso años, como en la técnica de la apicoformación. Y en este caso la restauración deberá ser lo más parecido o igual a una obturación definitiva.
Messer y Wilson (6) enumeran una serie de requisitos que ha de cumplir el sellado temporal. Éstos son:
1. El sellado coronario de la cavidad de acceso debe de evitar que penetren fluidos orales y bacterias en el interior del sistema de la cámara y conductos pulpares y que salgan a la cavidad oral las medicaciones intra-conductos.
2. Que favorezca el aislamiento durante el tratamiento endodóncico.
3. Proteja la estructura del diente hasta la colocación de la restauración final.
4. Que sea fácil de colocar y de quitar.
5. Que sea estética, aunque esto puede considerarse secundario a la obtención de un buen sellado.
Los materiales más empleados como obturación temporal, son: Cavit (ESPE, Seefeld, Alemania), que es un material premezclado compuesto entre otras sustancias por óxido de cinc, sulfato cálcico, glicol, acetato de polivinil; IRM (Caulk, Milford, Estados Unidos), que es un cemento de óxido de cinc reforzado; ionómeros de vidrio; composites (TERM: Material Restaurador Temporal Endodóncico, Caulk). Preferidos por unos u otros clínicos, dependiendo del tipo de cavidad de acceso, cantidad de estructura remanente, del tiempo que sea necesario, etc.
El más empleado es Cavit, que fragua en contacto con el medio húmedo de la cavidad oral; tiene la ventaja de su facilidad de manejo, al estar ya mezclado y a su buena cualidad de sellado, sin embargo, no es muy fuerte y se desgasta rápidamente, por lo que es adecuado en aperturas sencillas y por poco espacio de tiempo. El IRM parece ser igual de resistente a las fuerzas de la masticación.
TERM y Cavit proporcionan un mejor sellado que el IRM, sea cual sea el espesor de la obturación (7).
El material compuesto TERM, que ha sido estudiado por varios autores (8), consigue un sellado similar al Cavit, pero tiene mayor resistencia y menor desgaste. Este compuesto al polimerizarse se encoge, pero en cuanto absorbe agua se expande, proporcionando un buen sellado temporal hasta 3 semanas.
Otros autores (9) recomiendan, en los tratamientos de varias sesiones, el emplear materiales restauradores permanentes como obturación temporal para conseguir un mejor sellado que impida la filtración y la contaminación del conducto radicular y los tejidos periapicales. Comparan varios de ellos, los clásicos como Cavit y Fermit, con Dyract y Tetric, llegando a la conclusión de que estos últimos proporcionan un mejor sellado.
En general, se puede decir que el mejor sellado se conseguirá con composites y con ionómeros de vidrio.
Sin embargo, lo más importante no es el material de obturación temporal sino el espesor del material y la forma de colocación en el interior de la cavidad. La calidad del sellado dependerá, por tanto, del espesor del material de obturación y del grado de contacto con la estructura del diente o con la restauración presente (6).
Para temporizar un diente, “Poco algodón, para sellar los orificios de los conductos y mucho Cavit”, es mi consejo a los alumnos en el Master de Endodoncia de la Universidad de Valencia.
Según vemos en los dibujos (Figuras 1 y 2) de la doctora Lisa Wilcox, Universidad de Iowa, al hablar de las técnicas de temporización (10).
En la Figura 1, vemos la colocación correcta del material de obturación temporal cuando falta mucha estructura dentaria (a) o cuando la cavidad de acceso presenta varias paredes (b); en el segundo caso, la bolita de algodón es pequeña, pero evita el bloqueo de los orificios de los conductos y el material de obturación temporal tiene un espesor como mínimo de 3-4 mm. En (c) es la forma incorrecta de temporizar un diente; demasiado algodón y poco espesor de material sellador.
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En la Figura 2, se muestra la técnica a emplear para colocar el material de obturación temporal: (a-b) incorrecta, colocando una bola de cemento, que no sellará la cavidad de acceso; y (c-d-e) correcta «en incrementos»: Después de colocar una pequeña bolita de algodón, recubriendo los orificios de los conductos, se van colocando mediante un instrumento plástico (Woodson n.º2 o Glik nº1), pequeñas porciones del Cavit o IRM comenzando por la base, sobre el algodón y las paredes cóncavas de la cavidad de acceso, empujando el material sobre las paredes y sellando al final la parte central de la cavidad de acceso.
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La superficie se compacta y el exceso de material se elimina y se alisa, para evitar una hiperoclusión, y tomando una bolita de algodón mojada se humedece la superficie, lo que favorece el fraguado, aconsejando al paciente que no mastique durante una hora, para prevenir que se altere el material de obturación antes de fraguar.
También, el IRM puede resistir bien las fuerzas de la masticación.
Si la corona dentaria está más destruida, con pérdida de la cara mesial o distal, puede emplearse una banda de ortodoncia, o de cobre; una corona de acero o ionómero de vidrio, etc. Esto nos facilitará el aislamiento la próxima visita.
En casos de apicoformación, se puede emplear un doble sellado u otro material como ionómero de vidrio; un grabado ácido y composite, con el fin de obtener un sellado semipermanente que puede ser de unos 2 años, que impida la contaminación y favorecer la evolución del proceso.
La calidad del sellado, por tanto, dependerá del espesor del material de temporización; de cómo es colocado en la cavidad de acceso y del grado de contacto con la estructura del diente o de la restauración.
Será necesario colocar un mínimo de 3-4 mm, dientes anteriores o posteriores, de material sellador; con la cavidad de acceso seca y sobre un fina capa de algodón que evite el bloqueo de los conductos.
En ocasiones dependiendo de la destrucción coronaria, puede emplearse un ionómero de vidrio, como en casos de la pérdida de las cara mesial o distal, para conseguir una buena pared que impida la filtración, con o sin la colocación previa de una banda de cobre o de ortodoncia y a la cita siguiente realizar de nuevo la cavidad de acceso a través de la obturación temporal, lo que facilita la colocación a su vez del dique de goma.
La obturación temporal ha de cumplir dos funciones esenciales (11):
1. Sellar el espacio pulpar a la contaminación desde la cavidad oral.
2. Resistir las fuerzas de la masticación y mantener el sellado.
Resumiendo, los materiales que hemos enumerado pueden proporcionarnos un sellado adecuado resistente a las fuerzas masticatorias, si el grosor de la obturación es suficiente y hay estructura dental remanente como soporte, evitando la filtración y que el tratamiento evolucione con normalidad. La pérdida o fractura de la obturación temporal puede dar lugar a las urgencias entre-citas por filtración y contaminación del sistema de conductos.
Filtración coronaria como causa de fracaso en Endodoncia
Los fracasos del tratamiento de conductos pueden ser debidos a un gran número de causas, sin embargo, la filtración a través del conducto radicular parece jugar un papel importante.
Puede haber filtración coronaria a través de los márgenes abiertos y cuando un composite no está colocado correctamente. En ambos casos, la saliva, bacterias y otros irritantes pueden acceder al espacio del conducto, disolver el cemento sellador y filtrar a través de la gutapercha para llegar al periápice (Figura 3).
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Ante esto los clínicos intentan sellar el sistema del conducto radicular para conseguir éxitos, pero a pesar de esto, se ha demostrado que las obturaciones filtran y que no existen materiales y técnicas que proporcionen un sellado completo del sistema de conductos (12). Además, hay situaciones clínicas que pueden predisponer al diente a filtraciones coronarias: restauraciones perdidas o fracturadas, márgenes incorrectos de las restauraciones, caries recurrente, fracturas de estructura dentaria, etc. (12).
Según los estudios clásicos sobre éxito y fracaso en endodoncia, las causas más frecuentes de fracaso eran una obturación inadecuada (13), presencia de huecos entre el material de obturación y las paredes del conducto (14), sellado apical deficiente (15).
También pueden haber fracasos si los restos necróticos y microorganismos que puedan existir en el interior del conducto no han sido completamente eliminados (16, 17) y que aquellos o sus toxinas puedan, al ser la obturación inadecuada, filtrar por el conducto y provocar una inflamación en los tejidos periapicales (4, 18).
Sin embargo, hay otros factores que pueden influir en la irritación de los tejidos periapicales y dar origen a fracasos, como pérdida del sellado coronario; preparación del conducto incorrecta; conductos no tratados; fractura vertical; problema periodontal; fractura coronaria; errores iatrogénicos (pérdida del largo, escalones, desgarros, perforaciones, etc.).
Cuando la parte coronaria del conducto radicular está expuesta al ambiente de cavidad oral los conductos obturados pueden ser en un camino potencial para que los microorganismos consigan llegar a los tejidos periapicales, lo que puede dar lugar a fracasos.
El concepto de que una de las causas de fracaso del tratamiento de conductos pueda ser debido a filtración coronaria, ya lo describieron Marshall y Massler en 1961 (19).
Afirmaban que el sellado del conducto radicular podía ser alterado si se rompía coronalmente y añadían que el pronóstico del tratamiento de conductos dependía más del sellado coronario que de la obturación del conducto, la cual podría ser defectuosa. Lo que confirmaron, mediante un estudio con materiales radioactivos, mostrando que había filtración coronaria, a pesar de la colocación de una obturación en la cavidad de acceso.
En la radiografía (Figura 4) se aprecia el tratamiento de conductos bastante defectuoso de un primer molar maxilar pero que está reconstruido con una funda protésica bastante bien ajustada. El tratamiento de conductos ha sido realizado hace 10 años; el diente está asintomático y no se aprecia patología apical, excepto una mínima área de rarefacción periapical en la raíz mesio-bucal, no así en las otras áreas periapicales.
Después de tratamiento de conductos, el sellado de la cavidad de acceso con una obturación temporal, tipo Cavit, IRM u otros, aunque tienen buenas propiedades selladoras, tienden a disolverse lentamente en presencia de saliva o por la acción de la masticación, y finalmente romperse, aunque el grosor de la restauración temporal sea el correcto, dando lugar a una filtración del conducto radicular (20).
En un estudio in vitro para comprobar la capacidad de sellado de varios materiales de obturación temporal que impidan la penetración corono-apical de bacterias (21), llegaron a la conclusión de que en conductos obturados, los cementos de ionómero de vidrio solos o combinados con IRM pueden impedir la penetración de bacterias al periápice en un periodo de tiempo de un mes.
La escuela de Iowa confirma la importancia de la filtración coronaria en el pronóstico del tratamiento de conductos. Al estudiar la influencia del método de preparación del conducto sobre la calidad de la obturación apical y coronaria, hacen referencia a que un sellado coronario deficiente puede contribuir a un fracaso endodóncico (22). En otros estudios in vitro muestran que a los tres días de exposición a saliva artificial y un colorante (tinta Pelikan) se producía una filtración coronaria a través de una obturación radicular aparentemente correcta. Y que la exposición al ambiente de la cavidad oral favorecía la filtración coronaria y que podía llegar, en algunos casos, a todo el largo del conducto radicular (23, 24).
Otros estudios más recientes realizados en Loma Linda, muestran que conductos obturados mediante la técnica de condensación lateral se contaminaban con bacterias en todo el largo del conducto a los 19 o 42 días dependiendo del organismo contaminante (25).
Igual sucedía con la técnica de condensación vertical. Cuando se exponía la parte coronal del conducto a saliva; las bacterias llegaban periapicalmente en menos de treinta días de exposición (26) y recomendaban rehacer el caso antes de colocar una restauración definitiva.
Y que empleando estas mismas técnicas de obturación, otros estudios mostraban que si la parte coronal del conducto era expuesta a saliva, había contaminación apical en menos de 30 días (27).
Trope y col. (28) demostraron que endotoxinas del Actinobacillus Actinomycetem-comitans eran capaces de pasar a través de los conductos radiculares en menos de 20 días.
El retraso en la colocación de la restauración coronaria permanente puede ser causa de recontaminación del conducto radicular. Sin embargo, hay situaciones cuando el diente se vaya a usar como pilar de una prótesis fija y no es abordable quirúrgicamente, en caso de persistir o aparecer patología periapical, es aconsejable retrasar la reconstrucción hasta que en exámenes a distancia se aprecie una evolución favorable; si no fuera así, se retrata el diente confiando en un resultado con éxito. Pero si existen dudas sobre el pronóstico, pero el diente es tratable vía quirúrgica, la prótesis deberá de colocarse lo más pronto posible.
Respecto a la importancia del sellado coronario, Ray y Trope (29) afirman que «la calidad técnica de la restauración coronaria puede ser significativamente más importante que la calidad técnica del tratamiento endodóncico» respecto al estado de salud de periodonto apical.
También pueden ocurrir fracasos cuando se ha preparado el espacio para un poste y se deja poco material de obturación sellando el conducto, tanto en densidad como en longitud, aunque la contaminación apical puede sobrevenir, como ya hemos dicho, por defecto en el sellado coronario que permita la filtración; por la presencia de un conducto lateral no sellado y que coincida con un hueco o espacio vacío, entre el material de obturación del conducto y el poste/espiga (30).
Por tanto, es recomendable que al preparar el conducto para espiga quede una obturación como mínimo de 5 mm sellando la parte apical (31), ya sea preparado inmediatamente después de la obturación o si se retrasa días después. En este último caso el sellado coronario temporal deberá evitar la filtración hasta que se cemente el poste o espiga.
Como vemos en la figura 5, aunque la causa del fracaso endodóncico puede ser la presencia de un segundo conducto mesiobucal, la raíz palatina presenta una reconstrucción con un poste enormemente grueso y largo que debilita la raíz y pone en peligro el sellado apical.
Hay que evitar la eliminación excesiva de dentina para la colocación de un poste, ya que se debilita la raíz y aumenta la susceptibilidad a la fractura y el riesgo de perforaciones (32) ocurridas en el caso siguiente (Figura 6).
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Accidentes iatrogénicos en ambos bicúspides maxilares (perforación y fractura vertical radiculares) son ocasionados por el mal empleo de postes.
Si la filtración coronaria ha sido considerada como una de las mayores causas de fracaso en el tratamiento endodóncico porque las bacterias pueden penetrar los materiales de obturación de los conductos radiculares, la Endotoxina, un componente de las bacterias Gram-negativas, es un potente agente inflamatorio, que puede ser capaz de penetrar los materiales de obturación en conductos preparados para espiga, más rápidamente que las bacterias, lo que puede conducir a una rápida reacción periapical, con el consiguiente fracaso y la necesidad de hacer un retratamiento o una cirugía periapical (33).
En otro estudio in vivo en dientes de perro, realizado en la Universidad de Loma Linda (34) en 96 conductos radiculares obturados con gutapercha y cemento sellador y MTA e IRM, comprobaron que: En conductos sellados con 2 mm de MTA que sellaba apicalmente al material de obturación y sellando la cavidad de acceso con MTA, la filtración era menor que en los conductos solo obturados con gutapercha y sellador u obturados con IRM, mostrando la importancia del sellado coronario para evitar el desarrollo de lesiones perirradiculares después de una terapia de conductos.
La colocación de una barrera para prevenir la filtración coronaria puede ser muy sencilla, un paso más para mejorar el éxito en el tratamiento endodóncico (35). En este estudio se empleó el Clearfil Liner Bond 2V como barrera coronaria, demostrando que el sellado era adecuado contra la emigración de esteptococos orales en un modelo in vivo y que los cementos selladores que contenían eugenol no afectaban al sellado obtenido con este grabador de dentina.
Los molares pueden presentar conductos accesorios en el suelo de la cámara pulpar (36) y ya sea por el paso directo de microorganismos, o sus toxinas, procedentes de la cámara pulpar, habrá contaminación de los tejidos periodontales de la furca (37, 38). Por tanto, hay estudios que muestran que el filtrado coronario puede ser la causa de fracasos endodóncicos no-quirúrgicos y recomiendan que se elimine el exceso de gutapercha del suelo de cámara pulpar y de los orificios de los conductos y se restaure con amalgama o ionómero de vidrio (39) y que el dejar una capa de gutapercha y cemento sellador sobre el suelo de la cámara no confiere suficiente sellado que impida la filtración a los conductos radiculares (40).
Entre otros factores que pueden influenciar la filtración coronaria, está la presencia del smear layer. Éste no puede ser eliminado mediante la irrigación con Hipoclorito Sódico (quizás con EDTAC y otros ácidos como el ácido cítrico), por tanto, queda en todos los conductos tratados endodóncicamente, el cual puede ser destruido por toxinas bacterianas (41) y dar lugar a una vía por donde pueda haber filtración.
Discusión
La restauración coronaria debe proteger y sellar el diente, impidiendo la difusión apical de saliva y bacterias, la cual puede dar lugar a fracasos en el tratamiento. (2, 7-9, 12, 19-21).
Las investigaciones muestran que el filtrado coronario tiene un gran papel en los fracasos endodóncicos y que la gutapercha y un sellador de conductos proporcionan una resistencia mínima a la filtración bacteriana; sin embargo, la significación clínica de los estudios sobre filtración coronaria es cuestionable, así como qué cantidad de filtración es clínicamente significativa.
Una gran variedad de materiales se han empleado como barreras coronarias, pero todos ellos demuestran filtración, pero parece que el material que proporciona un mejor sellado a más largo plazo sea el grabado dentinario. Sin embargo, no existe una técnica estándar que consiga una barrera que evite la filtración coronaria.
Se ha comprobado que existe una correlación definitiva entre las restauraciones filtrantes; fundas mal ajustadas; materiales de obturación temporal no reemplazados; caries no tratadas; por directa exposición del material de obturación del conducto a la ambiente del cavidad oral o durante la preparación e impresión del espacio para un poste, etc., y la filtración de colorantes, bacterias o endotoxinas que influyen negativamente en el resultado del tratamiento de conductos (19, 20, 22 -28, 33).
En el tratamiento endodóncico el factor postoperatorio de fracaso más frecuente es un defectuoso sellado coronario. Sin embargo, es un problema controlable (43).
Sellado apical versus sellado coronal. ¿Cuál es más importante?
Históricamente, el sellado apical del sistema de conductos radiculares era la principal causa del fracaso del tratamiento de conductos radiculares, sin embargo, en la actualidad y según los artículos publicados, observamos que es necesario el conseguir un sellado completo del sistema de conductos radiculares tanto apical como coronalmente (44).
Conclusiones
Todas las técnicas empleadas en la limpieza, conformación y obturación de los conductos radiculares y la posterior restauración del diente, deberán conseguir un sellado completo del sistema de conductos tanto apical como coronalmente.
Uno de los momentos más cruciales en el tratamiento de conductos será el prevenir la contaminación del conducto mediante una obturación temporal con materiales selladores que la impidan, y ese mismo objetivo deberá conseguirse mediante una obturación permanente correcta para conseguir éxitos a plazo.
La necesidad de colocar una restauración coronaria inmediata y correcta después del tratamiento de conductos es imperativa. Deberá hacerse lo más pronto posible después de la obturación de los conductos, con buen aislamiento; y sin dejar huecos, en zona cervical, entre la restauración coronaria y el material de obturación del conducto, por el peligro de haber filtración a través de la dentina cervical de la raíz expuesta.
Y si restaurar sencillamente la cavidad de acceso pone en peligro el sellado coronario, entonces toda la restauración deberá reemplazarse.
Es importante el prevenir que haya filtración tanto durante como después del tratamiento endodóncico.
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