Posiciones y posturas de trabajo del odontólogo y del auxiliar

Introducción

En 1971, la Universidad de Alabama aplicó a la Odontología las investigaciones realizadas en la industria a principios de siglo xx, referentes al estudio de la fisiología del trabajo, así como al estudio del ahorro de tiempo y movimientos, dando lugar a un nuevo diseño del ejercicio de la profesión, basado principalmente en el trabajo de equipo y en la distribución y morfología que debían tener su mobiliario, aparatología e instrumental, con el único fin de aumentar la cantidad de servicios dentales (sobre todo en entidades públicas, debido a la demanda que había en aquella época). En la medida que tales equipamientos e instrumentos fueron desarrollados, se pudo realizar un mejor trabajo con más precisión y con menor cansancio, esto es, una mayor ergonomía, de tal forma que, en la actualidad, nos permite trabajar con una gran libertad de acción y posturas durante el trabajo odontológico (tanto para el profesional de la Odontología como para su auxiliar).

Tal libertad de acción hace que el puesto de trabajo del odontólogo pueda considerarse ergonómicamente complejo, de este modo, las posibilidades de error postural durante el trabajo en el consultorio dental son grandes y esto conlleva el agotamiento físico y el estrés que redunda en una mala praxis odontológica. Es por ello por lo que consideramos imprescindible tener unos buenos conceptos, capaces de evitar este tipo de errores.

Áreas de trabajo en la clínica dental

Al trabajar en equipo y para evitar conflictos en los movimientos entre el operador y su auxiliar, y que las intervenciones sean lo más ordenadas posible, se han repartido tanto las funciones como las competencias y zonas de la clínica en unas áreas (una para el operador y otra para su auxiliar). Es lo que se conoce hoy con el término de “unidad dividida” 1 (Fig. 1).

La situación que deben adoptar el odontólogo y su auxiliar en la clínica (para que el trabajo sea lo más ergonómico posible) viene determinada por un círculo de unos 50 centímetros de radio, en el que el centro de éste debe coincidir con la boca del paciente, quedando dentro de este área el odontólogo, el auxiliar, así como todo tipo de instrumental necesario para el tratamiento (Fig. 2).

Para un mejor estudio de las áreas de ubicación, a este círculo se le ha considerado clásicamente, ya desde la idea de Anderson 2, como la esfera de un reloj 3-8. Así, las 12 estarían en la frente del pacicente y su prolongación, y las 6 estarían en el ombligo 7-9. La esfera de este reloj se divide en cuatro áreas o zonas de actividad.

Zona o área del operador

Es la zona comprendida entre las 12 o la 1 y las 7 o las 8. Por este área es por donde el odontólogo se mueve y se sitúa para trabajar. Lo normal es que trabaje entre las 9 y las 12 y, ocasionalmente o de forma esporádica, a la 1 o las 2 3.

Zona o área del auxiliar

Está comprendida entre las 12 y las 4. Lo normal es que esté situada a las 3. En esta zona es donde se colocará el auxiliar con orientaciones diferentes, según la forma de trabajo, que más adelante comentaremos 3.

Zona de transferencia

Está comprendida entre las 4 y las 7. Esta zona se encuentra comprendida entre el mentón y la punta del esternón del paciente. En este área es donde se intercambia (entre el odontólogo y el auxiliar) el instrumental y el material necesario para el tratamiento, de tal forma que se eviten los posibles accidentes al caer sobre la cara o los ojos del paciente cualquier instrumental.

Área estática

Es la zona comprendida entre la 1 y las 2. Se aprovecha esta zona para colocar lo más cerca posible los instrumentos y materiales que necesitará el auxiliar para poder ayudar 3. En este área se suele colocar un mueble de apoyo sobre el que se coloca la bandeja con el material y el instrumental.

Por supuesto, todas estas áreas que se han citado anteriormente son para un odontólogo diestro. Para el odontólogo zurdo, sería una imagen en espejo de ésta.

Pero con situarnos en estas posiciones no es suficiente para realizar un trabajo ergonómico, ya que, además, es necesaria una buena ubicación de los componentes del consultorio, así como un material y equipamiento adecuado y una perfecta coordinación y entendimiento del equipo de trabajo.

Posturas de trabajo y dolor de espalda en el dentista

Posiciones y posturas del odontólogo

Aunque desde la antigüedad los profesionales de la Odontología han adoptado distintas posturas para realizar su trabajo 10, clásicamente la posición adoptada ha sido de pie, y se desplazaba continuamente por todo el consultorio en busca del instrumental o de los materiales que se encontraban en diferentes sitios de la clínica 11. Esta forma de trabajar ha llegado hasta la década de los sesenta. Esto ha sido debido a que las unidades que hasta hace unas décadas se usaban no eran las más apropiadas para que el odontólogo pudiera trabajar sentado, no solamente por su forma y altura desfavorables, sino también por su colocación y distribución.

En este aspecto la introducción del sillón “confort” por John Anderson y la unidad aspiradora por E. O. Thompson ha hecho posible que hoy día el odontólogo pueda trabajar sentado con el paciente tumbado 1 y a cuatro manos, según las recomendaciones de la OMS, basadas en los estudios de Alabama (1971).

Las posiciones que hoy día puede adoptar el odontólogo para su trabajo son: de pie y sobre todo sentado. Ambas tienen una serie de ventajas e inconvenientes como ahora veremos, aunque si bien es verdad que la posición más ergonómica, y por lo tanto más aceptada por la inmensa mayoría de los profesionales, es la de sentado, ya que nos ofrece, además de un menor cansancio físico, una mayor seguridad de acción y concentración.

Posición de pie

Ventajas

• Mayor libertad de movimientos y alcance 12-14, lo que permite mayor libertad de acción.
• Puede ejercer una mayor fuerza y potencia con los brazos, puesto que podemos hacer uso de la fuerza de los hombros y espalda. A este respecto hay que recordar que la fuerza comienza a ser intensa a partir de los hombros 12.
• Disminución de la presión sobre los discos lumbares 12. La presión sobre estos discos es aproximadamente un 25 por ciento menor que cuando estamos sentados, ya que mantiene la lordosis fisiológica a nivel de las lumbares.

Desventajas

• Mayor consumo de energía 12, al haber más músculos implicados en mantener el equilibrio.
• Peor retorno venoso, al aumentar en vertical la distancia de los pies al corazón, aumenta también la presión hidrostática de la sangre sobre las venas a nivel de las extremidades inferiores, por lo que el retorno se ve dificultado 12.
• Aumento de presión sobre los ligamentos y articulaciones de las extremidades inferiores, al tener que soportar todo el peso del cuerpo 12.
• Las extremidades inferiores no tienen libertad de movimiento, sobre todo cuando se trabaja con la turbina o el micromotor, debido a que un pie está haciendo presión sobre el pedal del equipo, mientras que el otro mantiene el equilibrio del cuerpo.
• El equilibrio general y la estabilidad del cuerpo no es suficiente para ejecutar movimientos de precisión 12. En este punto hay que tener en cuenta que se tiene poca base de sustentación (los pies), en comparación con la altura, que es la de todo el cuerpo.

Indicaciones

Esta posición, por lo tanto, estará indicada:

• Cuando el paciente no se pueda tumbar, por alguna enfermedad, deformación física, etc.
• Cuando el trabajo que vamos a realizar requiera que el paciente se encuentre sentado, como la realización de registros oclusales, algunas impresiones, etc.
• Cuando se requiera hacer fuerza, bien esté el paciente sentado o tumbado.
• Cuando el trabajo que vamos a realizar va a ser muy breve y no necesita gran precisión, como por ejemplo apretar un retenedor a una prótesis, etc.

Posición sentado

El trabajo odontológico es un trabajo minucioso de precisión que se ejecuta con la ayuda de pequeños movimientos de escasa amplitud, en un campo muy pequeño, donde además está la lengua, la saliva y en el que hay que introducir una serie de instrumentos que terminan ocupándonos todo el espacio, todo ello nos hace requerir una seguridad de acción y una concentración que sólo la posición en sedestación puede ofrecer.

Ventajas

• Disminución de la sobrecarga circulatoria, al ser más pequeña la columna de sangre que va desde las extremidades inferiores al corazón, por lo que disminuye la presión hidrostática sanguínea.
• Mejora del retorno venoso de las piernas. Las extremidades inferiores pueden moverse y estirarse, por lo que los músculos pasan de una contracción estática a una dinámica, mejorando el bombeo venoso de retorno de las piernas al corazón y como consecuencia disminuyendo la fatiga, al ser menor el estancamiento venoso y la sobrecarga circulatoria, por lo tanto también disminuye el riesgo de varices.
• Disminuye el consumo de energía, ya que necesita un menor número grupo de músculos en contracciones estáticas para mantener la postura del cuerpo. El asiento soporta parte de este esfuerzo y, por lo tanto, disminuye la fatiga 12. Según estudios realizados, se calcula que se ahorra un 2 por ciento de energía 15.
• Disminución de la sobrecarga de los ligamentos y articulaciones de las extremidades inferiores 12, al no cargar con el peso de todo el cuerpo.
• Aumento de la capacidad para efectuar trabajos que requieran alta precisión 16. Esto es debido, por un lado, a que el control visual es mejor, dado que el equilibrio y estabilidad del cuerpo es mayor al tener mayor base, pues se está apoyado sobre la silla y los pies, y por otro lado, a la disminución en altura. Como consecuencia, la adaptación a la distancia focal es más fácil.
• Tener un mejor control de los mandos del pedal del equipo, ya que las extremidades inferiores están más libres, al no estar involucradas en el equilibrio y control postural.

Estudios realizados por unos seguros de vida sobre trabajadores de la industria revelan que hay un 17 por ciento más de esperanza de vida en los que trabajan sentados 15.

Desventajas

Las desventajas de esta postura serán las que figuraban como ventajas en la posición de pie, por lo que solamente las citaremos:

• Tiene menor alcance.
• Se puede realizar menos fuerza (el odontólogo).
• Hay una mayor sobrecarga de los ligamentos y discos invertebrales de la zona lumbar, puesto que modifica la lordosis fisiológica.

Indicaciones

Debido a los equipos de que hoy disponemos, se puede decir que esta posición está indicada:

• En la mayoría de los trabajos.
• Siempre que el paciente pueda estar en posición horizontal.

Principios fundamentales de las posturas del dentista

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que en pocas ocasiones, hoy día, está indicado el trabajar de pie, ya que la mayoría de los tratamientos se pueden realizar sentados. No obstante, debemos destacar tres puntos.

1. Ninguna postura es tan perfecta que se pueda mantener durante mucho tiempo, sino que hay que cambiar de postura para que el trabajo que realizan los músculos responsables de dicha postura pasen de unos grupos a otros, permitiendo a los primeros descansar y relajarse 17-18.
2. Los cambios excesivos en postura no son recomendables 19, por aumentar la pérdida de energía y por lo tanto el cansancio.
3. Hay pacientes a los que no siempre se les puede colocar en la postura óptima 19, por lo que a veces quien tiene que forzar la postura es el dentista.

Postura correcta del odontólogo sentado

Para que la postura sea lo más correcta posible y evitar de esta forma el cansancio y las posibles patologías a las que puede dar lugar, el profesional al sentarse debe tener en cuenta una serie de requisitos:

1. Cómo sentarse a trabajar en la silla o taburete.
2. Cómo situarnos sentados frente a la boca del paciente, que es donde va a realizar el tratamiento.
3. Cómo situar el instrumental que vamos a necesitar durante la intervención.

Cómo sentarse para trabajar

Desde que en 1982 el equipo del doctor Darly Beach, del Human Performance Institute (HPI), de Atami (Japón), presentara a la OMS sus investigaciones, se han adaptado por la inmensa mayoría de los autores 3, 20-22 los patrones que este equipo del HPI recomienda. Así, Beach establece que la forma ideal de sentarse para el trabajo debe ser lo más cómoda y equilibrada posible, y establece una serie de puntos en su Balanced Home Operating Position (BHOP) 20, que siguiendo un orden descendente sería:

• La cabeza debe estar ligeramente inclinada, con el fin de ver bien el campo operatorio del interior de la boca del paciente. Hay autores que recomiendan que el plano de Frankfort esté inclinado –30º con respecto a la horizontal 11.
• Los hombros paralelos al plano horizontal y la espalda recta, de esta forma se establece un perfecto equilibrio del cuerpo, que queda completamente balanceado entre sus dos mitades. Por otro lado, al tener la espalda recta, ayudamos a mantener la lordosis fisiológica lumbar, y disminuimos la presión sobre los discos intervertebrales y la sobrecarga postural de los músculos de la espalda 23 (Figs. 3 y 4).
• Brazos pegados al cuerpo, con el fin de no fatigar los músculos de cuello y hombros, y tener un buen apoyo 15, 17, 23, 24, además los codos deben estar bajos, pegados a la parrilla costal.
• Manos a la altura de la línea media sagital del esternón, por ser éste el punto de trabajo 11. A este nivel y a la altura de la punta del esternón es donde debe estar la boca del paciente. Para que esto se cumpla, se recomienda que la cabeza del paciente esté en un punto intermedio entre el corazón y el ombligo 22, 9.
• Muslos paralelos al plano del suelo. El ángulo formado por la columna vertebral y el fémur debe ser superior a los 100º 13, ya que por debajo de esta cifra se tiende a rectificar la lordosis lumbar 25. Hoy día, sin embargo, se admite que los muslos sean paralelos al plano del suelo y que formen con la espalda un ángulo de 90º (Fig. 3).
• Pies apoyados en el suelo. Los pies deben estar apoyados en el suelo y ligeramente separados 22, ya que soportan un 25 por ciento de la carga del peso del cuerpo 8. De tal forma que da lugar al denominado triángulo fisiológico de sustentación, cuyo vértice sería el coxis y la base estaría formada por una línea imaginaria que pasase por las dos rótulas 22. En el centro de este triángulo deberá estar encuadrada la cabeza del paciente (Fig. 5).

A esta posición se la conoce hoy día como posición de máximo equilibrio o posición cero, ya que permite al odontólogo realizar su trabajo con el mayor número de músculos en semirrelajación.

Cuando el odontólogo y su auxiliar trabajan sentados y ambos puedan aproximarse al máximo al campo operatorio y las piernas no se lo impidan, éstas deben ser colocadas de determinada forma dependiendo de la posición de trabajo. Así, si el trabajo a las 12, las piernas de éste y las del auxiliar estarán paralelas 15 (Fig. 6). Por el contrario, si se trabaja a las 11 o a las 9, las piernas de ambos estarán alternas (Fig. 7). En el caso de que el profesional tenga las piernas mucho más largas que su auxiliar, entonces las piernas del auxiliar pueden quedar por dentro de las del operador (cuando éste trabaje entre las 11 y a las 9) (Fig. 8).

También hemos de tener presente el sitio donde nos sentamos, el taburete o silla, que debe cumplir una serie de requisitos, como: tener un apoyo lumbar 15-20, que la superficie del asiento no sea muy blanda ni que sea muy grande (debe tener una profundidad de 20 22 a 35 centímetros 18), pues de lo contrario comprimiría la parte distal del muslo cerca del hueco poplíteo, que es donde está más superficial el paquete vasculonervioso 12, dando lugar a calambres. Si el aliento es menor puede dar sensación de inestabilidad.

Cómo situarnos sentados frente a la boca del paciente

La boca del paciente tiene que estar en un área de trabajo que sea óptima tanto para el odontólogo como para la auxiliar, y para esto debe reunir una serie de requisitos:

a) La boca del paciente debe coincidir con el plano sagital o medio del odontólogo 12, 13, 23, 24 (Fig. 9), ya que cualquier desviación de dicho plano obligaría a realizar giros o torsiones del cuello o de la espalda.

b) La boca del paciente debe estar a la altura de los codos del odontólogo a unos 5 centímetros por encima 12, 13, 15, 23, 25. Si la boca del paciente está muy alta, el dentista deberá elevar los hombros, por lo que aparecerá una sobrecarga muscular que se traduce en fatiga. Por el contrario, si la boca está muy baja, el dentista no podrá meter bien las piernas debajo del respaldo del sillón y tendrá que inclinarse hacia adelante, produciendo una sobrecarga de los músculos lumbares y dorsales para mantener el equilibrio.

c) La distancia cómoda para la visión de la boca será de unos 35+/-5 centímetros 18, 23, 24, 27. Si la distancia es mayor o más pequeña, tendremos los mismos problemas que en el caso anterior.

Este último punto es más fiable que el anterior, ya que no depende de las dimensiones antropométricas del odontólogo, sino de la distancia que hay desde sus ojos a la boca del paciente (Fig. 10).

d) El dentista debe estar lo más próximo posible al campo operatorio 12, la cabeza del paciente debe tocar con el tronco del operador, así evitaremos modificar la posición recta y equilibrada de la columna.

Cómo situar el instrumental que vamos a necesitar

a) El instrumental debe encontrarse bajo el área de visión periférica comprendida entre 30-40 grados del plano sagital medio del odontólogo 12. De esta forma, no es necesario desviar la vista de la boca del paciente para tomar un instrumento, ni acomodar la pupila, ya que el campo visual humano alcanza los 50º (Fig. 11).

b) El instrumental debe estar en un área de unos 40 centímetros de distancia 13, 14, ya que es la distancia de alcance normal de los antebrazos con los codos flexionados. De esta forma, no será necesario efectuar movimientos de clase IV y V de Gilbert (Fig. 11).

c) El instrumental, las bandejas y los demás utensilios deben estar en un plano horizontal y paralelo al de la boca del paciente (Fig. 12).

Un factor fundamental que ha de tenerse en cuenta para poder trabajar de la forma anteriormente citada es la posición del paciente, que se situará en decúbito supino, de forma que el eje de su columna vertebral sea paralelo al suelo 28.

Posición del auxiliar

Desde la aparición del trabajo a cuatro manos, el auxiliar es una de las personas fundamentales para facilitar el trabajo al odontólogo y éste, como el odontólogo, deben estar tan próximos como sea posible al lugar de la operación 1, por lo que también debe reunir una serie de requisitos que, como vamos a ver, son en todo iguales al odontólogo, pero con algunas diferencias que a continuación citamos.

La forma de sentarse debe ser exactamente igual a la de operador, teniendo presente que su posición debe ser tal que le proporcione una visión clara e ininterrumpida del área de trabajo.

Por lo tanto, debe tener:

• Cabeza ligeramente inclinada.
• Hombros paralelos al plano del suelo.
• Espalda recta.
• Brazos pegados al cuerpo.
• Manos a la altura de la línea media sagital del esternón.
• Pies apoyados.

El plano sagital medio del auxiliar también debe estar dirigido directamente hacia el centro de la cavidad oral del paciente, como ocurría con el odontólogo y el estomatólogo.

La distancia de sus ojos a la boca del paciente debe estar también de unos 25 a 30 centímetros, aunque hay autores que recomiendan que los ojos del auxiliar estén a unos 10 o 15 centímetros por encima del operador 3, 22 con el fin de que vea mejor el campo operatorio (Fig. 13). A este respecto, hay que decir que es discutible, ya que si bien es factible cuando el odontólogo trabaja a las 12 el auxiliar colocado a las 3, con las piernas paralelas a este, y la cadera izquierda a la altura del hombro del paciente (técnica del grupo Atami), no ocurre lo mismo cuando el operador cambia a otras posiciones, las 9 o las 10 (técnica de Schön), en que el auxiliar no podrá introducir las piernas debajo del sillón, por estar las rodillas a la misma altura de éste, por lo que quedará más retirado y verá menos, y todo lo que se ha ganado en visión al elevar la altura, se pierde ahora al retirarse del campo operatorio.

Otros autores, como Schön 1-3, opinan que el auxiliar no debe estar a una altura estandarizada, sino que su situación debe estar determinada por la necesidad de tener una óptima visión del campo operatorio. Luego, cada auxiliar debe ajustar su taburete o silla correspondiente a su altura y posición.

El auxiliar debe situarse siempre enfrente del odontólogo o del estomatólogo, de modo que las áreas de visión y de alcance del antebrazo de los dos miembros del equipo se superpongan (teoría de Campo Visula, de Kuminoto) 1 (Fig. 14). Por lo tanto, la posición va a estar condicionada a la situación en la que trabaje éste.

En la actualidad se trabaja en tres posiciones diferentes:

1. La posición de trabajo del odontólogo propuesta por Schön es fija a las 9, y el auxiliar, entre la 1 y las 4.
2. La posición de trabajo propuesta por el grupo de Atami, y dirigida por Beech y recomendada por las instituciones internacionales, como la OMS, es a las 12 para el odontólogo y entre las 2 y las 4 para el auxiliar.
3. Posición propuesta por la Universidad de Alabama, en que la que el odontólogo se sitúa entre las 8 y las 11, y la auxiliar, entre las 2 y las 5, dependiendo del campo operatorio y del trabajo a realizar.

En el primer caso, cuando el operador trabaja a las 9, el auxiliar se sienta igual que el operador, con las piernas entrecruzadas con éste, y a una altura también aproximadamente igual.

En el segundo caso, cuando se trabaja a las 12, el auxiliar está con las piernas paralelas al operador. Su cadera izquierda debe quedar al mismo nivel que el hombro del paciente, por lo tanto, la altura a la que se colocará será mayor, 10 centímetros cuando se trabaja en la arcada superior, y 15 centímetros cuando se trabaja en la arcada inferior. Los pies descansarán en el aro del taburete.

También pueden apoyarlos en el suelo, pero en este último caso la silla deberá descansar sobre una tarima de 10 centímetros de altura (tarima que en algunos casos puede ser un tanto incómoda).

Hay autores, como Guastamacchia, que recomiendan que el auxiliar tenga un apoyo ventral para que los brazos descansen mientras aspira o separa 8, para lo cual se ajustará el brazo del taburete (tipo Alabama) alrededor del cuerpo, desde el lado izquierdo, de tal forma que soporte el cuerpo justo por debajo de la caja torácica en el momento en que se incline hacia adelante o hacia la izquierda sobre el área del tratamiento 23.

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