Matia Sagasti, A . Licenciado en Odontología

García López, A .Profesor asociado de Odontopediatría (UPV) / Dr. Ellacuría Echebarría, J. Profesor titular de Odontología. Int. de Adultos (UPV) / Dr. Arellano, A. Profesor titular de Int. Terapéut. Dental (UPV) / Dr. Soler Ruiz, J.I. Profesor titular de Int. de Mat. Odont. y Ergon. (UPV)

Resumen
En la actualidad es ampliamente reconocida la necesidad de desinfectar las impresiones realizadas en la cavidad bucal para controlar el riesgo infeccioso de determinadas enfermedades contagiosas, en particular el VIH/SIDA, la hepatitis, el herpes o la bacteria de la tuberculosis, entre otras.

Múltiples estudios al respecto evidencian su eficacia, y han mostrado la ausencia de interacciones adversas desinfectante/material de impresión para los materiales elastómeros (siliconas, polisulfuros y poliéteres), sin embargo, este aspecto no parece tan claro para los alginatos. No obstante, la eficacia dependerá de la elección de una técnica antiséptica adecuada a cada tipo de material de impresión, en función de su constitución o naturaleza, momento reactivo, absorción de agua y tipo de impresión que condiciona una mayor o menor retención de gérmenes.

Palabras clave
Material de impresión, desinfección, elastómeros, hidrocoloides.

Introducción
Las impresiones dentales en la práctica habitual se contaminan fácilmente con saliva o sangre del paciente y estos fluidos pueden contener agentes patógenos infecciosos como el VIH, hepatitis, herpes o la bacteria de la tuberculosis. Una parte de los materiales de impresión son de naturaleza orgánica, y precisan agua para vehiculizar sus agentes de reticulación, otros, a su vez, son hidrofílicos captando agua en mayor o menor medida y, por tanto, son especialmente sensibles al crecimiento bacteriano. El problema se puede agravar con el tiempo, ya que los materiales de impresión pueden constituir un vehículo contaminante para los materiales de positivado, en especial las escayolas, donde los gérmenes pueden sobrevivir largos períodos de tiempo, aumentando el riesgo de contaminación cruzada 1.

Se ha demostrado que una clínica dental que trate una media de 20 pacientes al día, al cabo de una semana de trabajo habrá atendido al menos a un paciente portador del virus de la Hepatitis B.

Un procedimiento que podría reducir el riesgo de contaminación cruzada sería la desinfección de las impresiones dentales antes de su envío al laboratorio dental 1, 2.

La ADA alerta sobre la rápida evolución del SIDA y la Hepatitis B y establece líneas de actuación para el control del riesgo de infección en la clínica y el laboratorio dental, entre las que hace referencia a la desinfección de cubetas y materiales de impresión mediante agentes químicos como soluciones de glutaraldehído o hipoclorito sódico.

La eficacia de un desinfectante va a depender de su concentración, tiempo de exposición, del tipo y concentración de gérmenes y de la cantidad de residuos presentes 8.

Igualmente, es muy importante minimizar el número de gérmenes presentes en las impresiones dentales, con objeto de reducir las oportunidades de transferencia microbiana.

Técnicas más habituales de desinfección
El empleo de sustancias químicas desinfectantes es el método de elección para tratar los materiales de impresión. Es ventajoso emplear los mismos desinfectantes que habitualmente empleamos en la práctica dental, pero adaptando factores tales como su concentración o tiempo de exposición con objeto de minimizar sus efectos sobre los materiales de impresión.

Los desinfectantes utilizados más habitualmente pertenecen al grupo de los aldehídos y halógenos, ambos eficaces sobre bacterias gram positivas y negativas, hongos, virus y esporas (los halógenos no siempre). Otros desinfectantes como los fenoles, alcoholes, biguanidas, detergentes catiónicos y metales pesados no son tan eficaces frente a las esporas y sufren resistencia por parte de algunas bacterias gram negativas, hongos, virus y la bacteria de la tuberculosis 2.

Se barajan, como más importantes, tres técnicas de exposición al material desinfectante:
— La desinfección por inmersión es la más popular y de más confianza debido al máximo contacto que se consigue entre el desinfectante, el material de impresión y la superficie de la cubeta. En esta técnica la estabilidad dimensional de la impresión es el factor crítico, en especial en materiales de naturaleza muy hidrofílica, como los hidrocoloides (agar-agar, alginatos). En estos materiales la solución desinfectante ideal, su concentración o el tiempo de inmersión siguen en estudio.

La ADA recomienda utilizar algunas de las soluciones desinfectantes de alto grado registradas en la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos, como son el glutaraldehído al 2 por ciento o al 3,5 por ciento, o también antisépticos de grado medio (no esporicidas) como el hipoclorito sódico al 5,25 por ciento, soluciones de compuestos derivados del amonio cuaternario al 2 por ciento o soluciones de aldehído al 10 por ciento. Algunos autores mantienen que el desinfectante ideal es el hipoclorito de sodio al 5,25 por ciento, debido a sus mínimas interacciones con elastómeros y a su bajo precio, aunque es poco estable, por lo que hay que renovar la solución diariamente 3.

El material debe mantenerse en inmersión un tiempo no superior a 60 minutos, si queremos obtener una buena desinfección sin originar alteraciones dimensionales 4. Es aconsejable un baño pretratamiento con una pequeña cantidad de solución desinfectante y agitación simultánea en la misma, seguido por aclarado con agua, secado e introducción en el baño antiséptico principal. Con este pretratamiento se consigue reducir el número de gérmenes que acceden al baño principal prolongando la vida útil del desinfectante.
— La desinfección por atomización. La aplicación de aerosoles desinfectantes es empleada, habitualmente, como un método alternativo, especialmente por odontólogos que temen posibles distorsiones ocasionadas por la inmersión en soluciones antisépticas de materiales muy hidrofílicos como hidrocoloides o poliéteres. Aunque con esta técnica se reduce el riesgo de distorsión, sin embargo, su eficacia desinfectante es inferior a la inmersión, debido a que la superficie del material de impresión no queda cubierta totalmente por el desinfectante 4, 6, 7. Esto es especialmente importante en hidrocoloides irreversibles que son orgánicos, porosos e hidrofílicos, facilitando la retención y crecimiento de gérmenes 6.
— La desinfección mediante suplementos desinfectantes, los cuales son introducidos en la composición del propio material de impresión. Esta solución es especialmente útil en materiales de naturaleza hidrofílica como los alginatos, los cuales tienen un mayor riesgo de distorsión al someterlos a técnicas de inmersión. El antiséptico puede introducirse en el polvo o en el agua de mezcla y en cualquier caso ofrece la ventaja de conseguir desinfección sin esfuerzo adicional y de mantener ésta en el tiempo, consiguiendo así una mayor efectividad. Se trata habitualmente de compuestos iodóforos, clorhexidina, fenoles o iones inorgánicos como el cobre o el flúor 1.
— La desinfección de los modelos obtenidos constituye otra alternativa en materiales hidrofílicos o con alta capacidad retentiva de gérmenes (hidrocoloides de agar), pero persiste el problema de la impresión contaminada que puede ser manipulada por personal del equipo, con el consiguiente riesgo de infección 7.

Efectos adversos de la desinfección
Los materiales de impresión no han sido diseñados para ser esterilizados o desinfectados, por lo que es posible que los antisépticos utilizados puedan llegar a tener efectos adversos, entre los que hay que destacar alteraciones en la estabilidad dimensional, de la permeabilidad, en la calidad de la superficie o en el adhesivo utilizado. Estas alteraciones son muy variables, según el tipo de material de impresión, la técnica o el antiséptico utilizado, el tiempo de exposición material/desinfectante o el tipo de material utilizado en el estudio (maxilar superior o inferior, implantes, modelo estándar de estudio, etc.) y pueden llegar a ser clínicamente significativas.

Con relación a la estabilidad dimensional, la técnica que sufre una mayor controversia es la inmersión en solución desinfectante. Esta técnica recomendada por la ADA para ser utilizada preferentemente en elastómeros por su mayor eficacia antiséptica y por ser capaz de compensar la contracción de polimerización de estos materiales mejorando la precisión, sin embargo, ha sido motivo de gran controversia su utilización en poliéteres o hidrocoloides por su naturaleza altamente hidrofílica 7. Aun así, esta técnica puede ser utilizada sobre cualquier tipo de material de impresión, siempre y cuando se adapte el antiséptico y el tiempo de inmersión a cada tipo de material 3, 4, 6, 8. No obstante, aunque en diversos estudios los hidrocoloides irreversibles no mostraron distorsiones significativas clínicamente, los modelos más precisos se obtuvieron de hidrocoloides desinfectados en aerosoles. Debido a esto puede que el método más recomendable para usar con hidrocoloides irreversibles sea el spray antiséptico, ya que muchas de sus aplicaciones clínicas requieren mínima distorsión para alcanzar el éxito clínico 5.

No es aconsejable superar el tiempo de inmersión en ningún tipo de elastómero (por ejemplo, dejarlos toda una noche), sobre todo en el caso de impresiones de extraordinaria precisión como en el caso de impresiones en implantología o prótesis fija, ya que aunque no suelen observarse alteraciones dimensionales, dado su carácter impermeable, pequeñas distorsiones dimensionales pueden llegar a tener alguna significación clínica. Sin embargo, en el caso de prótesis parcial removible, las distorsiones observadas pueden ser aceptables al compensar la pequeña contracción de polimerización del elastómero 7.

Las cubetas de resina acrílica, perforadas o no, no parecen verse afectadas dimensionalmente después de la inmersión en el líquido desinfectante, aunque en el caso de emplear cubetas metálicas, éstas pueden verse afectadas a largo plazo por corrosión química, en especial, cuando se emplea hipoclorito de sodio como medio desinfectante 2, 4.

Otro aspecto a considerar desde el punto de vista clínico es la interacción superficial entre el material de impresión y el agente de desinfección. Se ha demostrado que utilizando técnicas de inmersión correctas la rugosidad superficial de elastómeros e hidrocoloides no sólo no varía sino que con ciertos antisépticos parece disminuir. La superficie del modelo de yeso obtenido del positivado de impresiones con elastómeros desinfectados por inmersión en algunos antisépticos, como el glutaraldehído, se ve mejorada al tener en su composición moléculas iónicas “alisadoras” de la superficie del yeso 6.

Conclusiones
1. Ante la imposibilidad de determinar todos los posibles pacientes infecciosos en la consulta dental y la rápida evolución del SIDA y la Hepatitis B, se recomienda la desinfección sistemática de las impresiones dentales.

2. Debido a la naturaleza de los materiales de impresión, sólo es posible su desinfección mediante sustancias químicas adecuadas a tal efecto (aldehídos, halógenos, etc.).

3. Como consecuencia de la mayor eficacia antiséptica de la desinfección por inmersión, la ADA aconseja su utilización, sobre todo en materiales elastoméricos.

4. La inmersión de los materiales de impresión en soluciones desinfectantes en condiciones adecuadas no supone alteración clínicamente significativa de los mismos, aunque con materiales hidrofílicos como los hidrocoloides, la mayor precisión se consigue utilizando sprays desinfectantes, que pueden combinarse con antisépticos introducidos en la composición del hidrocoloide para conseguir la máxima eficacia.

5. La utilización de materiales de impresión suplementados con antisépticos ofrecen la ventaja de minimizar el esfuerzo extra que supone la desinfección y de alargar el efecto antiséptico en el tiempo, con lo que aumenta su eficacia.

Correspondencia
Dr. José I. Soler
Facultad de Medicina y Odontología
Materiales Odontológicos y Ergonomía
B.º Sarriena s/n
Leoia (Vizcaya)

Bibliografía
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2. Morcillo EJ. Antisépticos. En: Esplugues J, Morcillo EJ, de Andres-Trelles F. Farmacología en clínica dental. Ed Prous JR, Barcelona, 235-49, 1993.

3. Thovani A, Deveaux E, Iost A, Behin P. Dimensional stability of seven elastomeric impresion materials inmersed in disinfectans. J Prosthetic Dent 1996; 76 (1): 8-14.

4. Ríos MP, Morgano SM, Stein RS, Rose L. Effects of chemical disinfectant solutions on the stability and accuracy of the dental impression complex. J Prosth. Dent 1996; 76 (4): 356-62.

5. Drenon DG, Johnson GH, Powel GL. The accuracy and efficacy of disinfection by spray atomization on elastomeric impressions. J Prosthet. Dent 1989; 62: 468-75.

6. Johnson GH, Chellis KD, Gordon GE, Lepe X. Dimensional stability and detail reproduction of irreversible hydrocolloid and elastomeric impressions disinfected by inmersion. J Prosthet Dent 1998; 79 (4): 446-53.

7. Lepe X, Johnson G. Accuracy of polyether and addition silicone after long-term inmersion disinfection. J Prosthetic Dent 1997; 78 (3): 245-9.

8. Milian MA, Silvestre FJ. Esterilización y desinfección en Odontología. En Esplugues J, Morcillo EJ, Andrés-Trelles F. Farmacología en Clínica Dental. Ed. Prous JR, Barcelona. 251-65, 1993.

9. Adabo GL, Zanarotti E, Fonseca RG, Dos Santos Cruz CA. Effect of disinfectant agents on dimensional stability of elastomeric impression materials. The J of Prosthet. Dent. 1999; 81: 621-24.