Influencia de los frenillos labiales en el tratamiento ortodóncico: indicación quirúrgica

Autores
Cesário Antonio Duarte. Profesor-Asociado de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de São Paulo (Brasil) / Luiza Paula Costa Martins Duarte. Especialista en Ortodoncia, FDCTO / Jorge Abrão. Profesor-Asociado de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de São Paulo (Brasil). / Luis Cabeza Ferrer. Universidad de São Paulo (Brasil). Profesor de Estética y Odontología, Universidad Europea de Madrid (España).

Summary
Labial frenula influence on the orthodontic treatment.
A bibliographical research was accomplished to expose to the professionals in orthodontics and similar areas, the influence that the frena exercises in the orthodontic treatment, how to identify them (when pathological) with a careful diagnosis, and through which manner performs the treatment, in a more favorable sequence that allows to reach the orthodontic goals, without hurting the concepts of periodontics. The space of time used for the closure of the diastema should be the more abbreviated as possible, because the cicatricial tissue is more resistant to the orthodontic movement than the normal tissue.

Introducción
Los frenillos labiales son pliegues sagitales de la mucosa alveolar en forma de hoja de cuchillo. Están insertados por un lado en la superficie interna del labio y, por otro, en la encía. En la línea media de los maxilares entre los incisivos centrales 10, 25, 27, 45.
Normalmente, el frenillo labial inferior tiene forma reducida en comparación con el superior 5, 45, 46. El frenillo labial está sujeto a ciertas variaciones según su forma, tamaño y posición. Algunos son amplios y resistentes, otros son finos y frágiles12. El frenillo simple es el que más prevalece, insertándose el superior en la encía adherida y el inferior en la mucosa alveolar. La distancia media de la inserción, en relación al borde libre, es de 4,4 mm en el frenillo superior y 5,6 mm en el frenillo inferior⁴¹.

Sewerin describió y sugirió una clasificación del frenillo labial superior, proponiendo y definiendo diversos términos⁴³, entre ellos:1) Frenillo labial normal: designación usada para una franja de tejido blando localizado en el plano mediano y que conecta la parte mucosa del labio con el tejido conjuntivo que recubre el proceso alveolar.
2) Frenillo tecto-labial persistente, frenillo combinado con diastema entre los incisivos centrales superiores y con la inserción en el área de la papila incisiva.
3) Frenillo labial con apéndice: prolongación suelta de tejido blando insertado en el borde libre del frenillo.
4) Frenillo labial con nódulo: aumento semejante a un nódulo, firme, blancuzco, localizado en el borde libre del frenillo e incorporado en la masa del mismo.
5) Frenillo labial doble: variación donde existe duplicación del frenillo, pudiéndose encontrar como estructura separada o en combinación con el frenillo principal.
6) Frenillo labial con nicho: invaginaciones de desarrollo de la membrana mucosa del propio frenillo o de tejido vecino.
7) Frenillo labial bífido: frenillo marcado por un surco vertical mediano.
8) Displasia del frenillo labial: describe las varias malformaciones del frenillo que ocurren en numerosos síndromes.

Placek y cols. presentaron la clasificación funcional morfológica de los tipos de inserción de los frenillos labiales³⁸. Clasificándolos de acuerdo con la inserción: mucosa, gingival, papilar y papilo-penetrante.
Para componer esta clasificación, observaron varios aspectos como: prevalecencia del tipo de los frenillos, frecuencia del movimiento de la papila interdental resultante de la tracción del frenillo en el llamado “síndrome de repujado”, condición de la papila interdental relacionada con el tipo de inserción del frenillo labial. Después de este estudio, los autores informaron que la inserción mucosa del frenillo labial es la más común en ambos maxilares y raramente causa daño a los tejidos periodontales.

En relación a la composición del músculo, esto es un aspecto bastante contradictorio en la literatura, no obstante, Parker afirmó que existen controversias en cuanto a la presencia o no de fibras musculares esqueléticas en la constitución histológica de los frenillos³⁷.
En cuanto a su función, el frenillo parece que es un anexo rudimentario que limita el movimiento del labio superior y da alguna estabilidad a los músculos orbiculares bucales. La deformidad del frenillo muchas veces es el resultado de su baja inserción y frecuentemente una separación de los incisivos centrales; otro efecto de la persistencia de este frenillo anormal es la restricción en los movimientos del labio superior que puede afectar la expresión facial del individuo como también alterar la fonación, dando un son balbuceante o silbante a causa de los espacios³⁷.

En lo que se refiere a su fisiología, el frenillo es una estructura que está sujeta a cambios en la forma, tamaño y posición en las varias etapas de desarrollo, durante las cuales tiende a disminuir en extensión e importancia.
Durante la fase precoz de la vida embrionaria, el frenillo es muy grande y tiende a disminuir de tamaño con la edad¹².
En este sentido, Guastamacchia y cols., admitieron también que el frenillo labial posee una tendencia regresiva con el paso del tiempo, ocurriendo el cierre de los diastemas por las fuerzas mesiales, que se originan de la erupción de los incisivos laterales y caninos permanentes²², o sea, con el crecimiento existe una tendencia a que el frenillo permanezca estacionario o que se mueva hacia arriba (ilusión óptica); lo que puede parecer un frenillo anormal a los cuatro años de edad, se puede volver normal a los 8 o 10 años, por lo tanto, un frenillo puede causar la separación de incisivos centrales permanentes, antes de la erupción de los caninos permanentes²⁷.

En cuanto a la posibilidad de que los frenillos lleguen a influir en el tratamiento ortodóncico, determinando especialmente el diastema entre incisivos superiores, la literatura continua omisa. En este trabajo se discute la composición y la prevalecencia de los frenillos labiales así como la etiología de los diastemas y de la retracción gingival.
Tanto el diastema como la retracción pueden resultar de una amplia inserción de los frenillos labiales, que podrán influir, de manera desfavorable, en el tratamiento ortodóncico. Forma parte también del objetivo de este trabajo, verificar el mejor momento para ejecutar la cirugía de corrección de los frenillos anormales, cuando esta sea necesaria.

Revisión de la literatura
Angle fue el primero en establecer que la inserción anormal del frenillo labial superior, no sólo por la presencia pasiva sino también actuando mecánicamente, causa el diastema entre los incisivos centrales¹. Para él, la inserción normal del frenillo labial superior se localiza a 5,0 mm de la encía marginal. Por otro lado, Ketcham afirmó que no existe correlación entre el frenillo anormal y la sutura de la línea media²⁹.

Al estudiar los frenillos labiales anormales Jacobs los clasificó en²⁷:
1) Base ancha en ‘abánico’ sobre el labio.
2) Base ancha en ‘abánico’ entre incisivos.
3) Base ancha en ‘abánico’ sobre el labio y entre incisivos.
4) Frenillo ancho difuso y voluminoso.
Según el autor, el éxito del tratamiento depende de la completa remoción de las fibras de los frenillos anormales. Los frenillos patológicos normalmente comienzan aproximadamente un centímetro por debajo de la parte roja del borde del labio y terminan a pocos milímetros por arriba de la papila interdental de los incisivos centrales.
En este tipo de frenillo existe una predominancia de fibras que penetran en la mucosa gingival para insertarse en el periostio de la cresta alveolar o en la adherencia de los incisivos centrales. Estas fibras pasan entonces sobre la superficie del proceso alveolar o penetran en el mismo para terminar en el área palatina del foramen incisivo.
Los frenillos que, independientemente de la posición de su inserción, terminan en base triangular con las fibras divergentes, pueden causar varios problemas. El primero de ellos se relaciona con el movimiento del labio que puede doblarse hacia afuera, dando una aparencia de doble labio. Otro problema es cuando las fibras del frenillo se insertan en la papila palatina. Cuando están estiradas, causarán divergencia entre los dientes empujándolos distalmente, ocurriendo así la separación de los incisivos centrales, posibilitando la recidiva. Con el crecimiento hay una tendencia de que el frenillo permanezca estacionario o se mueva hacia arriba; lo que puede parecer un frenillo anormal a los cuatro años de edad, se puede volver normal a los 8 o 10 años.
Por lo tanto, un frenillo puede causar la separación de los incisivos centrales permanentes antes de la erupción de los caninos permanentes. Sin embargo, cuando los caninos erupcionan y ocupan su lugar en la arcada, la presión que ejercen en la dirección mesial, pueden producir un posible cierre del espacio entre los incisivos sin la necesidad de remoción del frenillo. Se indica la remoción solamente cuando el frenillo causa y mantiene la separación de los incisivos o cuando causa y mantiene un pliegue del labio, hacia afuera o hacia adentro.

Parker afirma que los frenillos labiales son importantes para los ortodoncistas debido a su acción mecánica³⁷. La acción de la musculatura facial puede afectar, hasta cierto punto, la fonética de la persona, así como puede resultar en la separación de los dientes produciendo también un sonido balbuceante o de silbido por causa del espacio existente.
Las conclusiones principales de este artículo fueron:
1) El espesor del tejido que envuelve el frenillo es normal en la infancia y se torna menor a medida que el niño crece
2) Existen evidencias insuficientes para que el así llamado frenillo voluminoso tenga alguna relación con los incisivos centrales voluminosos
3) Para promover un procedimiento correctivo de los frenillos se debería esperar la erupción de todos los dientes permanentes, por lo menos hasta que hayan erupcionado los segundos molares.
4) En caso de que se indique una cirugía, se debe tener cuidado con el tejido cicatricial y la destrucción del tejido normal.

Dewell afirmó que la semejanza entre el frenillo normal aumentado y el anormal, puede llevar a un diagnóstico incorrecto y una remoción quirúrgica cuestionable¹³. Por esta razón, un diagnóstico cuidadoso requiere un tiempo adecuado entre el primer examen y la decisión final. La observación se debe extender durante algunos meses para determinar si las fuerzas naturales de crecimiento y desarrollo son suficientes para cerrar el espacio de manera normal y atrofiar el frenillo.

Curran informa que el frenillo labial superior tiene como función la limitación del movimiento del labio en la línea media, dando estabilidad al labio y actuando también como un control para la cantidad de exposición de la parte más roja del labio¹¹.
Orban informó que en el cuarto mes de vida del feto ocurre la diferenciación del tubérculo del labio superior. De este tubérculo una porción de tejido pasa hasta la papila palatina anterior formando el frenillo tecto-labial persistente³⁶. Este tubérculo, en el labio superior, puede persistir y a veces ser visto en pacientes que presentan un frenillo muy prominente.
Waltzer y Halik informaron que frenillos anormales que provocan la retracción gingival parecen ser nítidamente mayores en la mandíbula que en el maxilar⁵¹. Wood afirmó que el frenillo se considera un problema, solamente si los dientes próximos al mismo estuvieran separados⁵⁴. En raras ocasiones estos son anormales y capaces de mantener la separación de los incisivos centrales. El movimiento ortodóncico puede producir una cierta presión y causar atrofia del frenillo.

Dewel afirmaba que los ortodoncistas no dan importancia al frenillo labial como causa de la separación de los incisivos centrales superiores debido a la dificultad en diagnosticar un frenillo anormal en contraste con el frenillo normal y el frenillo normal aumentado, produciéndose a veces un diagnóstico dudoso y una resección quirúrgica prematura¹².
El frenillo es una estructura que está sujeta a cambios en su forma, tamaño y posición durante varias etapas de desarrollo, en las cuales, tiende a disminuir en extensión e importancia. Durante la fase precoz de la vida embrionaria, el frenillo es muy grande y parece dividir el proceso alveolar en dos partes. En esta edad precoz, en la línea media, el mismo es continuo con la papila palatina. Antes del nacimiento, el frenillo es empujado hacia fuera de la cresta alveolar donde, no obstante reducido en tamaño, mantiene una aparencia de ser continuo con la papila palatina.

Normalmente el frenillo mantiene esta posición hasta que la tendencia a la recesión comienza, con la aparición de los incisivos decíduos. Con la erupción de estos dientes hay un aumento correspondiente en altura vertical alveolar. Esto crea una división entre el frenillo y la papila palatina durante el cual el frenillo es partido en un punto más alto del anexo en relación a la cresta alveolar. Además de ello, es probable que el frenillo permanezca estacionario mientras los dientes y el proceso alveolar pasa a desplazarse, por motivo del crecimiento óseo, hacia bajo y hacia delante. Así, el frenillo disminuye de tamaño con el aumento de la edad.

Con la erupción de los incisivos centrales permanentes, el arco superior entra en otro periodo de aceleración de crecimiento vertical, y si no hubiera ninguna interrupción en las tendencias recesivas del frenillo esta estructura asumirá una posición normal muy por encima del tejido de la encía interproximal. Fuerzas producidas por la erupción de los incisivos laterales y caninos contribuyen a que el frenillo se atrofie.

Herremans afirmará que el diastema anterior ha sido motivo de muchas controversias entre ortodoncistas y cirujanos²³. Las teorías varían entre ejecutar todos los tipos de tratamiento o no ejecutarlos. En este artículo los autores concentraron su atención en los casos donde el diastema estaba presente y asociado a una fuerte franja de la musculatura.

Según los autores, otros factores que deberían considerarse antes de iniciar cualquier tratamiento serían:
1) la causa del diastema.
2) la edad y factores hereditarios del paciente.
3) el espacio para todos los dientes.
4) la condición de existencia de los dientes.
5) la salud general del paciente.
Después de analizar todos estos factores los autores concluyeron que el periodo más precoz para cerrar un diastema, según el autor, sería entre los 9 a 11 años de edad, habiéndose aprovechado ya las fuerzas patológicas de erupción de los dientes.

Bergström y cols. evaluaron la contribución con que el frenillo labial superior influye en la ocurrencia y persistencia de un diastema superior en la línea media⁶. Cuarenta niños, en edad escolar entre 8 y 9 años, con prominencia del frenillo y diastema en la línea media, superior a 1 mm, fueron divididos en dos grupos.

Un grupo fue sometido a frenulectomía y el otro grupo sirvió de control. Dos años después de haberse iniciado el estudio, el cierre del diastema fue mayor en el grupo que sufrió frenulectomía que en el grupo de control. No obstante, la diferencia en la extensión del cierre del diastema, entre los dos grupos, pasados diez años no hubo ninguna diferencia significativa.

Finn informó que en un recién nacido el frenillo está insertado en la cresta del proceso alveolar y, con el desarrollo y erupción de los dientes, la inserción del frenillo se posiciona más apicalmente, pudiendo permanecer estática en algunos casos¹⁷.

Edwards examinó clínicamente la posibilidad de la relación causa/efecto entre el frenillo y el diastema, para determinar la extensión que un frenillo anormal contribuiría en la recidiva de un diastema cerrado ortodóncicamente y describir el procedimiento quirúrgico conservador que reduciría eficazmente el potencial de recidiva del frenillo, en las situaciones asociadas a un diastema¹⁵. El autor llegó a las siguientes conclusiones:
1) la relación pretratamiento entre una observación clínica del frenillo maxilar superior de la línea media y un diastema mostró ser fuerte, sin embargo no hubo absoluta correlación ya que hubo un cierto porcentaje de pacientes que demostraron un diastema sin la asociación de un frenillo anormal y otros que no poseían diastema y tenían frenillo anormal en la región en cuestión.
2) casos con diastema que tenían frenillos anormales en el pretratamiento demostraron una fuerte tendencia de reincidencia después del cierre ortodóncico. La excepción de esta regla fue explicada por la inhabilidad clínica para diferenciar un frenillo normal de un frenillo anormal y por la acción del periodonto (si no fuera consistente) para reorganizar el frenillo y el tejido interdental después del movimiento ortodóncico.
3) las tres etapas del procedimiento quirúrgico mostraron que son muy efectivos al aliviar la recidiva después del tratamiento ortodóncico de los diastemas.

Compostella comprobó que el frenillo labial superior voluminoso es consecuencia y no causa del diastema entre los incisivos centrales⁹. En el caso del frenillo labial inferior se puede encontrar, asociado al mismo, una retracción gingival e inflamación por la imposibilidad de una higiene bucal correcta.

Según Araújo, el problema del diastema está íntimamente relacionado con la identificación del factor etiológico más que a su propio tratamiento³; para el establecimiento del plan de tratamiento una vez realizado el diagnóstico, se deben tener en cuenta las siguientes cuestiones:
a) ¿Existe la posibilidad de que el diastema afecte la estética y el habla?
b) ¿El paciente comprende el grado de seriedad del diastema?
c) ¿El diastema es un problema periodontal?
d) ¿Existe la posibilidad de recidiva, después de cerrado el diastema?

El frenillo labial es un tejido blando de forma triangular que se extiende, desde el área maxilar mediana de la encía hacia el vestíbulo y porción mediana del labio superior. Además de ser señalado como causa de las recidivas de los diastemas tratados ortodóncicamente, el frenillo labial ha sido relacionado con:
a) Impactación alimenticia.
b) Mala higiene bucal.
c) Comprometimiento.
d) Diastemas y recidivas en su tratamiento.
Para diagnosticar correctamente el frenillo hipertrófico se deben observar los siguientes aspectos: a) pacientes con 12 años de edad y los seis dientes anteriores y superiores ya erupcionados; b) proximidad del frenillo a la porción gingival interdental; y c) en estudios rediológicos aparece una área radiolúcida, como si fuese un espacio en la parte media de la sutura maxilar superior. Se indica la frenulectomía en los casos donde el frenillo fuese señalado como un factor etiológico

Santos y cols.42 hicieron un estudio sobre la prevalecencia de los diferentes tipos de frenillos labiales superiores, en la dentición decidua, según la clasificación de Sewerin44, en 150 escolares de la ciudad de São Paulo, entre los 4 a 6 años de edad, antes de la erupción del primer molar permanente y llegaron a la siguiente conclusión: el tipo A (frenillo simple) es estadísticamente más prevalente. Sin embargo, aunque no se observe diferencia estadísticamente significantiva entre los demás tipos, el tipo B (frenillo tecto-labial persistente) disminuye con el aumento de la edad.

Carranza7 define el término frenulectomía y frenuloctomía como cirugías iguales que difieren sólo en el grado, el primero es la remoción completa del frenillo incluyendo la inserción en el hueso subyacente; tal como se puede solicitar para la corrección de un diastema anormal entre los incisivos superiores, el segundo es simplemente una incisión en el frenillo.

Kelman y Duarte28, en una revisión de la literatura, buscaron una respuesta para conseguir una mejor indicación quirúrgica del frenillo labial superior llevando en consideración el tratamiento ortodóncico y periodontal así como evaluar las eventuales secuelas clínicas de esta conducta operatoria. Los autores llegaron entonces, en base a la literatura, a las siguientes conclusiones: 1) el diastema entre los incisivos centrales superiores puede ser causa o consecuencia de un frenillo labial hipertrófico con inserción en el nivel de papila incisiva; 2) coherente con la hipótesis anterior; la frenulectomía puede indicarse a partir de los 12 años de edad o después de la erupción de los segundos molares permanentes; 3) puede ocurrir la corrección ortodóncica, siendo innecesaria por lo tanto la frenulectomía previa; y 4) la frenulectomía puede indicarse en los casos donde el frenillo labial impide o dificulta el control de la placa bacteriana.

Según Rakosi y cols.40 los diversos tipos de frenillos anormales son capaces de causar alteraciones desfavorables en la fisiología de la cavidad bucal. El frenillo lingual cuando se presenta aumentado, la lengua se posiciona más abajo de lo normal, predisponiendo a una deglución atípica así como también alterando otras actividades tales como la dicción. Si el frenillo labial estuviese aumentado, se debe observar si es del tipo labial persistente. En niños con edad próxima a los cinco años la única conducta viable es la observación para que en una próxima evaluación, a los ocho años, mediante la prueba de tracción se verifique si se produjo una isquemia. En caso afirmativo, se indica la frenulectomía. Cuando el frenillo labial inferior ha aumentado, favorece la aparición de una retracción gingival lo que justifica su remoción, lo antes posible.

Ruli y cols.41, en un estudio destinado a evaluar la morfología y la localización de la inserción de los frenillos superiores e inferiores, utilizaron una muestra de 100 pacientes, donde se realizaron siete exámenes a cada participante, uno inicial, cinco intermedios, con intervalos de 7 a 14 días entre ellos y, después, como mínimo, tres meses después del último examen intermedio, uno final. Con este estudio concluyeron que: 1. morfológicamente, la prevalecencia de los diferentes tipos de frenillo labial superior es la siguiente: frenillo simple, 69 por ciento; frenillo simple con apéndice, 10 por ciento; frenillo simple con nódulos, 15 por ciento; frenillo con nicho, 3 por ciento; frenillo tecto-labial persistente, 1 por ciento; frenillo bífido, 1 por ciento, y frenillo con dos o más variaciones o anormalidades, 1 por ciento; 2) morfológicamente, la prevalecencia de los diferentes tipos de frenillo labial inferior es la siguiente: frenillo simple, 97 por ciento; frenillo con nódulo, 2 por ciento; frenillo doble, 1 por ciento; 3) los tipos de inserciones encontradas en el frenillo labial superior son: inserción penetrante en la papila, 1 por ciento; inserción papilar, 7 por ciento; inserción gingival, 77 por ciento; inserción en mucosa, 15 por ciento; 4) los tipos de inserción encontrados en el frenillo labial inferior son: inserción gingival, 31 por ciento; inserción en mucosa, 69 por ciento; 5) no existe correlación entre la morfología del frenillo y la zona de inserción; 6) la altura media de la inserción del frenillo labial superior es de 4,4 mm y del frenillo labial inferior de 5,6 mm, con mayor variabilidad en el primero; y 7) fue posible, en el periodo experimental, mantener un control de placa bacteriana compatible con la normalidad clínica gingival.

Vanzato et al.49, evaluaron pacientes con edades entre 7 y 14 años, y verificaron la prevalecencia del frenillo labial anómalo y su relación con el diastema mediano de los maxilares. Por el análisis de los resultados, llegaron a las siguientes conclusiones: 1) no hubo correlación entre la presencia del diastema mediano y la del frenillo anómalo; 2) el diastema mediano fue prevalente en el 45 por ciento de los casos, sin diferencias entre los sexos y con una prevalencia mayor en la mandíbula; 3) el frenillo anómalo estaba presente en el 4 por ciento de la muestra, sin diferencias entre los maxilares, siendo más común en el sexo femenino; 4) la presencia mayor del diastema mediano fue del 42 por ciento en individuos con edad entre 7 y 8 años, decreciendo con el aumento de la edad, alcanzando el 6 por ciento a los 13-14 años; 5) la frecuencia mayor del frenillo anómalo fue del 45 por ciento a los 9-10 años, con una tendencia a disminuir con el aumento de la edad.

Duarte y cols.14 informaron de que los frenillos desempeñan un papel importante en el desencadenamiento de las retracciones gingivales pero, en realidad, no ejercen influencia directa. Pueden considerarse como factores predisponentes, ya que su presencia próxima a la encía marginal o con inserción profunda en la papila gingival, puede provocar la persistencia de inflamación gingival por dificultar la higiene bucal. Los frenillos son tres: los labiales, superior e inferior, y el lingual. Las bridas son estructuras semejantes que se sitúan lateralmente a los frenillos y se localizan en cualquier diente, en especial en las proximidades de los incisivos, caninos y premolares, que conjuntamente con los frenillos, pueden ser responsables de alteraciones en los márgenes gingivales.

Basándose en la revisión de la literatura, es interesante discutir y evaluar las probables interferencias que un frenillo anormal provoca en un paciente ortodóncico; observando el momento más adecuado para corregir el frenillo anormal y cerrar los diastemas asociados al mismo.

Discusión de la literatura
En lo que se refiere al estudio de los frenillos y su correlación con el tratamiento ortodóncico se puede observar que el asunto es relativamente controvertido. La búsqueda de literatura pertinente, asociada a la experiencia clínica podrá dirimir algunas dudas, permitiendo al ortodoncista dirigir su conducta terapéutica de la forma más correcta.

Considerando que, los frenillos labiales ocupan un espacio importante en el diagnóstico y plan de tratamiento del movimiento ortodóncico, parece interesante subdividir la presente discusión en los siguientes términos: composición de los frenillos, prevalecencia de los frenillos, etiología de los diastemas, etiología de la retracción gingival y oportunidad quirúrgica de los frenillos.

Prevalecencia de los frenillos
En relación a la prevalecencia de los frenillos labiales, Sewerin44 se destacó al abordar este asunto, creando una clasificación en cuanto a la morfología e inserción: simple (60,2%), con apéndice (19,9%), con nódulo (9,1%), bífido (3%), con nicho (2,8%), tecto-labial persistente (2,6%), doble (0,4%). El autor resaltó que no hubo diferencias estadísticas para personas de diferentes sexos, pero sí entre las diferentes edades; el frenillo tecto-labial persistente fue encontrado más en niños.

En concordancia con la investigación de Sewerin44, y constatando la misma clasificación, se puede observar el mismo resultado en las investigaciones efectuadas por Walter50, Santos y cols.42, Ruli y cols.41. En lo que se refiere a la clasificación de las inserciones de los frenillos, le corresponde a Placek y cols.38 mostrar una nueva visión, ya que en este aspecto se puede observar mejor la relación del frenillo con el diastema. Así, la clasificación propuesta, obtenida por diferentes autores, se resume en: inserción mucosa; inserción gingival; penetrante en la papila y papilar, correspondiendo en el orden de porcentaje de los tipos encontrados. A partir de esta clasificación, algunas investigaciones pasaron a correlacionar la presencia de los frenillos al diastema y a la retracción gingival.

Etiología de los diastemas
En lo que se refiere a la etiologia de los diastemas, existe una cierta contradicción; hay autores que consideran el frenillo como causa de un diastema de la línea media y otros creen que el mismo es una consecuencia. Existen aquellos que defendieron que el frenillo es el causante de un diastema de la línea media superior, fundamentados en el hecho de que la presión ejercida por la erupción de los incisivos centrales, en un primer momento, y posteriormente por los laterales y caninos, originaría una fuerza en dirección mesial que posibilitaría el cierre del espacio entre los incisivos centrales y consecuentemente provocaría el reposicionamiento del frenillo en una porción más apical, lo que, en una primera observación, fue considerado normal2, 6, 8, 15, 16, 24, 26, 27, 30, 31, 32, 33, 34,37,39, 47, 48, 53.

Existen los que se contraponen a las afirmaciones anteriores, alegando que los ortodoncistas no le han dado importancia al frenillo como causa de la separación de los incisivos centrales superiores, en virtud de la dificultad de diagnosticar un frenillo anormal, en contraste con el frenillo normal y el frenillo normal aumentado, y también observaron que los factores etiológicos relacionados al diastema son multifactoriales 3, 4 ,9, 12, 19, 20, 21, 23, 35, 48, 52.

Etiología de la retracción gingival
La opinión de los autores citados en la revisión de la literatura fue unánime en cuanto al frenillo labial inferior que está directamente ligado a la formación de la retracción gingival cuando el mismo tiene una inserción amplia, próxima a la papila interproximal. Varios autores se refirieron al frenillo labial inferior como agente etiológico a destacar en el origen de esta alteración morfológica, que puede ocurrir en los pacientes portadores de un frenillo inferior anormal, donde además de la retracción gingival, puede aparecer también la inflamación debido a la imposibilidad del paciente en hacer una higiene bucal correcta9, 18, 26, 47.

Oportunidad quirúrgica de los frenillos
En relación a la oportunidad quirúrgica de remoción de los frenillos labiales en presencia de un diastema mediano, estamos frente a un asunto bastante controvertido donde antiguamente se creía que la mejor opción sería la remoción de los frenillos hipertrofiados, en una edad dentaria precoz.

Actualmente, es preferible remover los frenillos anormales después de la erupción de los caninos, ya que existe una filosofía muy aceptada en la cual se cree que durante el desarrollo de la oclusión aparece una fuerza en dirección mesial, en el momento de la erupción de los incisivos centrales, laterales y posteriormente los caninos. Estas fuerzas son responsables de un movimiento mesial de los dientes y cierre del diastema, con la consiguiente atrofia del frenillo anormal.

Junto a esta idea, existe otro argumento según el cual, con la evolución cronológica, el proceso alveolar debido al crecimiento hacia abajo de los alvéolos, los frenillos tienden a insertarse en una posición más apical, pasando a ser, en la mayoría de los casos, normales. Solamente en una edad muy avanzada, después de la erupción de los caninos y la posterior aparición de todos estos eventos del desarrollo de la oclusión anteriormente relacionados, es cuando los ortodoncistas, en caso de que presencien un frenillo aún aumentado, cuestionan la hipótesis de estar delante de un frenillo tecto-labial persistente. Este frenillo tendrá indicación de frenulectomía pues el mismo posee un potencial muy grande de recidiva del diastema superior de la línea media, que fue cerrado sin la aplicación de esa técnica quirúrgica.

Casos clínicos
Dos casos clínicos ilustran una probable oportunidad para indicar mejor la cirugía del frenillo. El primero justifica por medio de las Figuras 1 a 4, un paciente de 9 años de edad, portador de frenillo tectolabial persistente, donde se ejecutó la frenulectomía antes del movimiento ortodóncico.

El segundo, conforme documentación en las Figuras de 5 y 6, demuestra que en frenillos de inserción en encía adherida puedan evaluarse después del movimiento ortodóncico y si fuera necesario realizar la frenulectomía, como fue el caso presentado.

Consideraciones finales
El momento más adecuado para la ejecución de cirugías del frenillo es después de que hayan erupcionado los caninos permanentes, puesto que en este periodo ya ocurrieron todas las fuerzas de crecimiento y desarrollo de la oclusión para ayudar en el cierre de los espacios.

Los diastemas que no llegaran a cerrarse, como resultado de las fuerzas fisiológicas citadas anteriormente, tendrán que ser ortodóncicamente cerrados mediante el movimiento dentario, después de la corrección quirúrgica del frenillo anormal, en pacientes con edad avanzada. El cierre del diastema deberá promoverse con el aparato ortodóncico colocado y activado después de más o menos una semana, contando a partir del día de la cirugía.

El espacio de tiempo necesario para el cierre del diastema deberá ser lo más reducido posible, pues el tejido cicatricial es más resistente al movimiento ortodóncico que un tejido normal.

Un punto interesante, destacado en la revisión de la literatura, y que no se puede dejar de mencionar, es que el número de casos operados por los cirujanos (frenulectomías o frenulotomías), ha disminuido con el paso de los años, puesto que, no se tenía conocimiento de las etapas del desarrollo de la oclusión que contribuía a la regresión de un frenillo anormal, en una etapa más avanzada de la vida del paciente, y que serían causados por fuerzas naturales que actuarían en la disminución de los diastemas y la atrofia de los frenillos.

Correspondencia
Cesário Antonio Duarte
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Fax: 55 11

Bibliografía

1 . Angle HE. Malocclusion of the teeth. Philadelphia: SS White; 1907.

2. Araújo LG, Bolognese AM. Diastema interincisal X freio labial anormal. Rev Bras Odontol 1983; 40(5): 70-8.

3. Araújo MCM. Ortodontia para clínicos. São Paulo: Editora Santos; 1981, pp.243-8.

4. Baum AT. The midline diastema. J Oral Med 1966; 21(1): 30-9.

5. Bergese F. Ricerche sull»imserzione dei fremuli labiali in bambini fra i 9 e 1 12 anni. Minerva Stomatol 1966; 15(10): 672-6.

6. Bergström K, Jensen R, Marternsson B. The effect of superior labial frenectomy in cases with midline diastema. Am J Orthod 1973; 63(6): 633-8.

7. Carranza Junior FA. Periodontia clínica. Rio de Janeiro: Guanarbara Koogan; 1992.

8. Ceremello CP. The superior frenum and the midline diastemas and their relation to growth and development of the oral structures. Am J Orthod 1953; 39(2): 120-39.

9. Compostella EA. Enfoque multidisciplinario de los diastemas y los frenillos bucales. Rev Assoc Odont Argent 1980;68(2):74-80.

10. Costa Pinto MLM, Gregori C. Aspectos embriológico, anatômico, fisiológico e cirúrgico, relacionados com freio labial. Rev Assoc Paul Cir Dent 1975; 29 (3): 15-31.

11. Curran M. Superior labial frenotomy. J Amer Dent Ass 1950; 41(4): 419-42.

12. Dewel BF. The labial frenum, midline diastema, and palatine papilla: a clinical analysis. Dent Clin North Am, Philadelphia. 1966; 10(1): 175-84.

13. Dewel BF. The normal and the abnormal labial frenum: clinical differentiation. J Am Dent Assoc 1946a; 33(3): 318-29.

14. Duarte CA. Cirurgia periodontal pré-protética e estética. São Paulo: Editora Santos, 2003.

15. Edwards JG. The diastema, the frenum, the frenectomy: a clinical study. Am J Orthod 1977; 71(5): 489-507.

16. Ferreira FV. Ortodontia diagnóstica e planejamento clínico. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas; 1998.

17. Finn SB. Odontologia pediátrica. 4 ed. México: Interamericana; 1976.

18. Galassi MAS, Toledo EC, Sampaio JEC. A importância do freio labial nas estruturas periodontais. RGO 1994; 42(1): 12-4.

19. Gardiner JH. Midline spaces. Dent Pract Rec 1967; 17(8): 287-97.

20. Gibbs SL. The superior labial frenum and its orthodontic considerations. N Y State Dent J 1968; 34(9): 550-3.

21. Glickman I, Carranza FA Jr. Glickman»s. clinical periodontology. 7 ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1990.

22. Guastamacchia C, Hoffer E, Peccatori G. Studiu statistico sulla frequenza di anomalie del frenulo nella popolazione (6-11 anni) di Milano. Rass Int Stomatol Pract 1963; 14(6): 423-33.

23. Herremans EL. Anterior diastema: frenectomy. Dent Surg 1971; 47( 2): 33-7.

24. Higley LB. Maxillary labial frenum and midline diastema. J Dent Child 1969; 36(6): 413-4.

25. Hogeboom FE. Odontologia infantil e higiene odontológica. México:Uteha; 1958.

26. Issao M, Guedes-Pinto AC. Manual de odontopediatria. 6 ed. São Paulo: Artes Médicas; 1984.

27. Jacobs NH. The abnormal frenum labii. Dent Cosmos 1932; 74(5): 436-9.

28. Kelman MB, Duarte CA. O freio labial superior e a sua influência na ortodontia e periodontia. Revisão da Literatura. Rev Assoc Paul Cir Dent 1991; 45(58): 581-4.

29. Ketchan AH. Transactions of the first annual meeting of the Alumni Soc of the Angle School of Orthodontia Amer Orthod 1907; 1: 36.

30. McDonald RE, Avery DR. Odontopediatria, 5 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1987.

31. McDonald RE, Avery D. Odontopediatria. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. cap.7, pp. 107-9.

32. Makaron JA. Estudo das técnicas para a remoção cirúrgica do freio labial superior [Monografia de Especialização]. São Paulo: Faculdade de Odontologia do Instituto Metodista de Ensino Superior; 1991.

33. Meister F Jr, van Swol RL, Rank DEF. The maxillary anterior frenectomy. J Wis Dent Assoc 1981; 57(3): 205-10. In: Sadeghi EM, Swol RLV, Eslami A. Histologic analysis of the hyperplastic maxillary anterior frenum. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42(12): 765-70.

34. Mercadante MMN. Etiologia das más oclusões dentais. In: Ferreira FV. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas; 1998. cap. 12, pp. 246-7.

35. Minatti EJ, Madeira AA. Prevalência do diastema superior em crianças melanodermas. Rev Catarin Odontol 1981; 8(2): 22-5.

36. Orban, B. Oral histology and embryology. St. Louis: C.V. Mosby; 1953.

37. Parker DB. Surgical consideration of abnormal frena. Int J Orthod Oral Surg, 1937; 23(11): 141-8.

38. Placek M, Skack M, Maklas L. Significance of the labial frenum attachment in periodontal disease in man. Part I. Classification and epidemiology of the labial frenum attachment. J Periodontol. 1974a; 45(12): 891-4.

39. Prietsch JR, Justo EB, Lima EM. O freio labial superior e sua influência no diastema mediano superior. Rev Fac Porto Alegre 1991; 32(2): 9-14.

40. Rakosi T, Irmtrud J, Thomas MG. Orthodontic Diagnosis. Stuttgart:G.Thieme verlag; 1993. [Color Atlas of Dental Medicine].

Ross RO, Brown FH, Houston GD. Histologic survery of the frena of the oral cavity. Quintessence Int 1990; 21(3): 133-7.

41. Ruli LP, Duarte CA, Milanezi LA, Perri SHV. Frenillo labial superior e inferior: estudo clínico quanto á morfologia e local de inserção e sua influência na higiene bucal. Rev Odontol Univ São Paulo 1997; 11(3): 195-205.

42. Santos VIM, Korytnicki D, Ando T, Lascala NT. Estudo da prevalência dos diferentes tipos de freio labial superior na dentição decídua. Rev Fac Odontol São Paulo 1985; 23(2): 129-35.

43. Sewerin I. Frenulum labii superioris. Tanglalgebladent 1969; 73(6): 443-56.

44. Sewerin I. Prevalence of variations and anomalies of the upper labial frenum. Acta Odontol Scand 1971; 29(4): 487-96.

45. Sicher H, Dubrul EL. Anatomia bucal, 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1977.

46. Strang RHW, Thompson WM. A test-book of orthodontia. 4 ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1958.

47. Toledo OA. Odontopediatria: fundamentos para a prática clínica. 2 ed, São Paulo:Premier; 1996; cap.11, pp. 271-3.

48. Valladares JN, Ribeiro AV, Silva OGF. O dilema do diastema mediano e o freio labial superior: análise de pontos fundamentais. ROBRAC 1996; 6(19): 9-17.

49. Vanzato JW, Sampaio JEC, Toledo BEC. Prevalência do freio labial anômalo e diastema mediano dos maxilares e sua interrelação. RGO 1999; 47(1): 27-34.

50. Walter LRF. Prevalência dos diferentes tipos de freio labial em escolares londrinenses. Rev Ass Paul Cirug Dent 1980; 24(5): 426-32.

51. Waltzer RE, Halik FJ. Repositioning of the frenum in periodontal involvement. J Okia Dent Assoc 1954; 43(10): 37-41.

52. West EE. Diastema. A cause for concern. Dent Clin N Am 1968; 4(2): 425-34.

53. Wiliam R, Massey DDS. Closure of maxillary midline diastema with frenectomy and corticotomy. J Ga Dent Assoc 1972; 46(2): 26-7.

54. Wood RD. Superior labial frenum and the midline diastema cause and/or effect? Indian Dent Soc 1963; 17 (4): 14-8.