En los últimos años, el bruxismo ha experimentado un cambio de paradigma en aspectos relacionados tanto con la definición del concepto en sí como con la clasificación, la etiología, la fisiopatología y la forma de manejarlo. Los profesionales deben enfocarse en las consecuencias clínicas y las causas subyacentes para un tratamiento efectivo, evitando la sobreestimación de su prevalencia y asociación con otros factores.
«El bruxismo no es una enfermedad per se, es un comportamiento (actividad) muscular». Así lo ponen de
manifiesto los Dres. Juan Manuel Prieto Setién y Rosana Cid Verdejo, presidente y secretaria de la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial (SEDCYDO), respectivamente, quienes detallan que «existen dos manifestaciones circadianas distintas. Por un lado, el bruxismo del sueño (BS), el cual es involuntario y se genera a través de una serie de mecanismos originados en el sistema nervioso central, relacionados con determinados neurotransmisores y algunos eventos del sueño como los microdespertares electroencefalográficos, entre otros. Por otro lado, el bruxismo de vigilia (BV), que se trata de una actividad que tiene mayor relación con los factores psicosociales como el estrés o la ansiedad». Además, la tensión muscular sostenida o un empuje repetitivo de los músculos masticatorios, aunque no exista contacto dentario, también forma parte del comportamiento bruxista.
Lo importante, tanto en el BS como en el BV, es valorar las consecuencias clínicas que presente esa actividad y las causas primarias que puedan estar detrás. Es decir, «si una persona presenta una hiperactividad muscular compatible con el BS o BV, pero no conlleva consecuencias clínicas negativas, como desgaste dental, fracturas dentales, dolor musculoesquelético o cefaleas asociadas, no es necesario
tratarlo. Lo que manejamos son esas posibles consecuencias clínicas, pero no podemos controlar del
todo la ocurrencia de esa actividad muscular», cuentan los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo.
«Hay que tener en cuenta que el bruxismo es una actividad muscular fluctuante y no siempre está presente. Puede tener periodos de exacerbación y no siempre tiene consecuencias clínicas»
Pero, ¿cuáles son las causas que pueden estar detrás del bruxismo? Los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo responden: «Contamos con trastornos como la apnea obstructiva del sueño (AOS), el reflujo gastroesofágico (ERGE), determinadas enfermedades neurológicas, el consumo de sustancias o de fármacos que puedan aumentar esa actividad o factores psicosociales implicados en un aumento de la misma». Por ello, especifican, «nuestra tarea como clínicos es realizar una correcta anamnesis y exploración en busca de estas entidades subyacentes, ya que el bruxismo puede ser un signo de algo más».
La prevalencia del bruxismo en España
¿Y en qué punto estamos? ¿Es cierto que han aumentado los casos de bruxismo en España? Hoy por hoy, los valores de prevalencia que se manejan no son tan altos como se piensa. Los datos del BS se sitúan en el 8% en adultos, el 10% para BS en niños y entre el 10-25% para el BV en general. En concreto, el BS disminuye con la edad hasta situarse en un 3% a partir de la sexta década de vida y no hay diferencia entre sexos. Sin embargo, el BV aumenta con la edad y es más prevalente en mujeres.
Asimismo, es importante tener en cuenta que, en un tercio de los pacientes, pueden coexistir los dos
tipos de bruxismo. «Cuando encontramos datos de prevalencia disparados es porque provienen de estudios que no separan los tipos de bruxismo o donde no se han realizado diagnósticos fiables, sobreestimando la prevalencia del mismo. Ocurre, por tanto, que existe también una tendencia a sobreestimar su asociación con otros factores y a realizar relaciones de causalidad erróneas. Por ejemplo, padecer dolor orofacial matutino no siempre es causa del BS, ya que existen otros muchos factores que pueden generarlo», comentan los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo.
«El odontólogo normalmente es el primero en hacer una evaluación del bruxismo, pero el manejo posterior pasa por distintos profesionales»
En base a estos datos, ¿qué necesita revisarse? ¿En qué situación nos encontramos? «Necesita revisarse el concepto dicotómico que aún existe del bruxismo, expresado como «bruxismo sí» o «bruxismo no», según determinados signos o síntomas que el profesional objetiva en el paciente (como desgaste dentario o dolor muscular). En realidad, hay que tener en cuenta que el bruxismo es una actividad muscular fluctuante y que no siempre está presente. Puede tener periodos de exacerbación y no siempre tiene consecuencias clínicas», manifiestan.
Por este motivo, cuentan, «es primordial determinar si la actividad está presente en el momento en que consulta el paciente. Por tanto, debemos estudiar esa actividad como un continuo y hacer un mayor hincapié en la anamnesis (qué refiere el paciente) y no fijarnos de manera aislada en signos clásicos como el desgaste dentario, ya que no es fiable para diagnosticar bruxismo, pues existen diferentes tipos de desgaste: mecánico (atrición y abrasión) o químico (erosión) y no siempre son sinónimo de bruxismo. Asimismo, el dolor musculoesquelético es multifactorial y sólo el bruxismo no es el causante de ello en la mayoría de los casos».
Claves para tratar el bruxismo
Así, para evitar errores al tratar el bruxismo, «los profesionales deben tener presente que el bruxismo puede comportarse también como un factor protector frente a otras entidades, generando a veces una permeabilización de la vía aérea superior cuando hay algún trastorno respiratorio del sueño presente o ejerciendo de efecto tampón aumentando la salivación en presencia de reflujo gastroesofágico», explican los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo.
«También es capital pensar con sentido común, si estamos colocando una férula de descarga durante la noche a un paciente que tiene BV, no estamos haciendo nada. Ese paciente quizás necesite un abordaje a través de terapias cognitivo conductuales, reeducación de hábitos (biofeedback) u otros», añaden. Por otra parte, especifican los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo, «es responsabilidad de todos los clínicos que manejan bruxismo, hacerlo dentro de los límites de la medicina basada en la evidencia, sabiendo que los tratamientos oclusales como tallados selectivos u ortodoncia no están indicados y que la aplicación de fármacos como la toxina botulínica (TB) no es una primera línea de tratamiento aceptada. Dado que el bruxismo se genera en el sistema nervioso central, y que la TB en su intervención a través de la vía motora ejerce su efecto en el sistema nervioso periférico, no existe indicación para su aplicación. Digamos que con la TB hacemos que el músculo tenga menos fuerza, pero la actividad muscular seguirá existiendo. Una vez que se generen nuevos receptores y el efecto de la toxina cese, volvemos al punto de partida».
«Además, muchas veces se hiperactivan otros músculos de manera compensatoria (por ejemplo, si aplicamos en maseteros y no en temporales) y se produce un aumento de la cefalea tensional asociada a un trastorno temporomandibular que pueda presentar el paciente. Y no son despreciables los últimos datos al respecto de la posible reabsorción ósea que se produce tras la aplicación repetida de TB. Al final tenemos a un paciente que pierde su capacidad para masticar determinados alimentos y sigue con el problema de base. Tampoco existe en la ficha técnica del producto sanitario esta indicación, por lo que su uso es fuera de ficha técnica y hay que justificarlo muy bien en caso de que se aplique», apostillan.
Enfoque transversal necesario para profesionales
Existe un consenso internacional sobre el concepto de bruxismo, las formas de evaluación que cuentan con menor o mayor certeza diagnóstica y todos los factores o comorbilidades asociadas en los que hay que indagar.
En este sentido, «el diagnóstico definitivo del bruxismo es posible a través de su evaluación instrumental con polisomnografía o electromiografía. Los cuestionarios autoreferidos junto con la exploración clínica son las herramientas más accesibles para el clínico, pero deben evaluarse sumando una serie de signos y síntomas presentes, habiendo descartado otros factores y patologías asociadas», cuentan los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo.
Por este motivo, el enfoque transversal es totalmente necesario. «El odontólogo normalmente es el primero en hacer una evaluación, pero el manejo posterior pasa por distintos profesionales como el fisioterapeuta, el psicólogo, el neurólogo, el neurofisiólogo, el neumólogo, el otorrinolaringólogo, el digestivo o el logopeda», detallan los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo.
«Este enfoque multidisciplinar está orientado a manejar las posibles consecuencias clínicas como dolor musculoesquelético, fracturas dentarias, desgaste dentario o sensibilidad dental, entre otros. Y, por otra parte, a diagnosticar y manejar patologías asociadas que puedan estar presentes, como la apnea obstructiva del sueño, el reflujo gastroesofágico, enfermedades neurológicas, otros trastornos del sueño como el insomnio o el síndrome de piernas inquietas o el estrés, ansiedad u otros factores psicoemocionales que puedan estar asociados», comentan.
Manejo del bruxismo
Los tratamientos para el bruxismo pueden pasar por dispositivos intraorales como órtosis (férula oclusal) o dispositivos de avance mandibular (DAM), si hay AOS asociada y está indicado. También fisioterapia para el manejo del dolor musculoesquelético, infiltraciones de determinados fármacos o productos sanitarios (anestésicos locales, ozono médico) enfocados a tratar el dolor muscular.
Otras opciones incluyen la terapia cognitiva conductual para el cambio de hábitos (biofeedback); psicoterapia para el manejo del estrés y la ansiedad; cambios en dietas que contengan alimentos que pueden generar una mayor activación del sistema dopaminérgico (como alimentos con alto contenido de azúcar refinado); la disminución del uso de pantallas antes de dormir; la retirada o reducción de sustancias recreativas que estén aumentando esa actividad muscular; o la valoración de cambio de determinados fármacos (como, por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) que, a veces, se utilizan para cuadros depresivos o de dolor, siempre previa interconsulta con el facultativo que los haya prescrito, etc.
«Lo importante, en este caso, es detectar si la actividad bruxista presente es inocua (sin consecuencias clínicas negativas ni otras causas asociadas), si tiene repercusiones negativas en nuestro paciente o si, por el contrario, tiene un rol protector, y actuar en consecuencia. También hay que diferenciar si estamos ante un BS, BV o ambos, para dirigir el manejo de manera acertada, así como derivar al paciente hacia el profesional adecuado ante la sospecha de otros trastornos», cuentan los Dres. Prieto Setién y Cid Verdejo.
