Declaración de buenas prácticas. Capítulo 2
Continuamos con la publicación del segundo capítulo, de un total de tres, de este documento que ha sido desarrollado para impulsar la reflexión de los odontólogos generalistas con el objetivo de ampliar las conversaciones que tienen con sus pacientes y animarles a asumir la responsabilidad del seguimiento y gestión de la oclusión. Y es que la importancia de la prevención fue un tema clave en las jornadas de debate en las que participaron un grupo de 12 doctores e investigadores europeos en enero de 2020: Corinne Attia, Christian Bitar y Edouard Negre (Francia); Elaine Halley, Darren Stone y Andrew Toy (Reino Unido); Jan Kurtz-Hoffman y Mark Sebastian (Alemania); Nimmi Holstein (Dinamarca); Giuseppe Marano y Gianluca Plotino (Italia) y Hannu Vesanen (Finlandia).
En enero de 2020, un grupo de 12 doctores e investigadores de cinco países europeos (Alemania,Dinamarca, Finlandia, Francia, Italia y Reino Unido) se reunieron para discutir las mejores prácticas en el diagnóstico y el tratamiento de la maloclusión. A continuación detallamos, en este penúltimo capítulo las secciones 3, 4 y 5 del mismo.
Sección 3: Maloclusión y salud oral
La declaración de política de la FDI (1) en materia de salud oral expone las múltiples implicaciones de la maloclusión en la salud oral. Desde la perspectiva de la salud dental, vivir con una maloclusión puede tener un impacto negativo en la salud dental.
La maloclusión en los niños está relacionada con el desgaste prematuro, la pérdida de dientes, la enfermedad de las encías y la acumulación de bacterias que, en la edad adulta, pueden aumentar el riesgo de desarrollar más problemas de salud, como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, enfermedades pulmonares, problemas en el embarazo, complicaciones relacionadas con la diabetes y la enfermedad de Alzheimer (18, 19, 28, 29).
Comer puede ser más difícil para los pacientes cuyos dientes no ocluyen correctamente y presentan mayor riesgo de desgaste, además de una mayor predisposición a disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM) (30). Una sobremordida profunda puede causar abrasión en los tejidos blandos de la boca y ciertas relaciones oclusales pueden ser causantes de problemas dentales a largo plazo (30).
Las investigaciones muestran que los niños y los jóvenes con resalte tienen más probabilidades de sufrir traumatismos (31).
El movimiento de los dientes es la primera etapa del tratamiento restaurador y la terapia con aligners es la mejor opción para los pacientes en riesgo
Hay múltiples estudios (27, 32) que sugieren vínculos entre la maloclusión y otros problemas de salud oral, como la recesión gingival, enfermedad gingival, hendiduras en la línea gingival, sensibilidad al frío, dientes astillados o fracturados y pérdida dentaria (19). Una revisión sistemática (33) descubrió una correlación entre la presencia de maloclusión y enfermedad periodontal.
El impacto de la Ortodoncia en la salud de las mandíbulas se debe considerar siempre. Con un número significativo de personas que sufren de estrés y una mayor prevalencia de maloclusión, y según el grupo de trabajo, el trastorno de la articulación temporomandibular es una cuestión que debería explicarse en las visitas. Se debe informar a los pacientes cuando padecen una oclusión traumática o parafunción y ofrecerles soluciones.
El tratamiento de la maloclusión es un tratamiento preventivo que puede mejorar la longevidad de los dientes y facilitar la limpieza oral (27). Si bien todavía es posible proporcionar tratamiento endodóntico a pacientes con maloclusión severa, el acceso es más fácil, especialmente en los molares posteriores, si se ha abordado la maloclusión antes del tratamiento (34).
El grupo de trabajo acordó que el movimiento dental constituye la primera etapa del tratamiento restaurador y que la terapia con aligners es la mejor opción para los pacientes con riesgo de caries o enfermedad periodontal.
Dado que los pacientes pueden tener factores predisponentes a la enfermedad periodontal, siempre se debe tener cuidado con esta cohorte de pacientes. Asimismo, el grupo afirmó que si bien el tratamiento ortodóncico es posible en esta cohorte, primero se debe estabilizar la boca del paciente. Es posible que el tratamiento ortodóncico pueda ayudar a reducir la recesión y mejorar la higiene oral. Por otra parte, el grupo también afirmó que el seguimiento de la oclusión debe formar parte del conjunto de cuidados de larga duración.
Sección 4: El papel del odontólogo generalista
Dada la definición general de salud oral que se establece en el prólogo, un odontólogo generalista debe ser capaz de diagnosticar y tratar distintas afecciones, desde las rutinarias hasta las complejas. Si el tratamiento está fuera de su competencia, el odontólogo generalista debe derivar al paciente a un doctor que tenga la experiencia adecuada.
La derivación para un tratamiento ortodóncico adecuado beneficiará al paciente, devolverá tiempo a la atención del odontólogo generalista que hace la derivación y permitirá un mejor uso de los recursos disponibles (35) dando prioridad al hecho de que el paciente sea consciente de su salud oral y lo que esto implica.
El grupo de trabajo recomendó que el odontólogo generalista no trate un problema dental o gingival de forma aislada, sino que adopte una visión completa de la boca del paciente. Con la formación adecuada en planificación de tratamientos, se debe animar a los odontólogos a que se centren en los resultados finales del tratamiento.
La demanda de tratamientos ortodóncicos está aumentando (5). Según el grupo de trabajo, los odontólogos generalistas tienen la oportunidad de formar a los pacientes para que comprendan la importancia de una oclusión saludable y pueden realizar un seguimiento de la oclusión de la misma manera que controlan la enfermedad gingival o verifican la existencia de cánceres orales.
Un pequeño estudio cualitativo realizado en Australia (36), centrado en la prestación de cuidados preventivos y asesoramiento, demostró que la experiencia de contar con un odontólogo generalista dedicado, comprensivo y atento ayudaba a los pacientes a tomar el control de su salud oral. Según los hallazgos, estos odontólogos generalistas pueden provocar cambios profundos en la forma en que los pacientes aprecian su propia salud oral.
El grupo de trabajo afirma que el odontólogo generalista suele ser reacio a hablar sobre maloclusión, pese a tener la responsabilidad de formar a sus pacientes. Las razones son multifactoriales, si bien el tiempo y el dinero siguen siendo los impedimentos más importantes.
Como resultado de la formación, los odontólogos generalistas están programados para encontrar una solución al problema que se les presenta, en lugar de ver el panorama general. Por ejemplo, un diente astillado podría tratarse con algún composite sin que el odontólogo generalista considere completamente la etiología, que podría ser atribuible a una maloclusión.
Se debe desalentar a los odontólogos generalistas de intentar ir demasiado rápido con el tratamiento; se debe dar tiempo a los pacientes para que reflexionen, y el grupo de trabajo recomienda activamente que se anime a los pacientes a que se tomen un tiempo para considerar el plan de tratamiento propuesto.
El uso de un escáner se considera fundamental para poner en contexto un tratamiento propuesto, permitiendo al paciente ser más consciente de su salud oral
Se deben realizar más investigaciones sobre la relación entre la maloclusión y la salud oral y general (3). El grupo de trabajo considera que el apoyo a los odontólogos generalistas que desean adquirir confianza en el uso de la terapia con aligners no debe centrarse únicamente en estudios de casos exitosos, sino en cómo evitar errores.
Por otra parte, los odontólogos generalistas se beneficiarían de herramientas que les ayudasen a generar debate, así como de apoyo para garantizar que estén capacitados para entender la oclusión y su papel en la salud oral, afirmó el grupo.
En la reunión, el grupo de trabajo desarrolló listas de comprobación para ayudar a los odontólogos generalistas en la etapa crucial de evaluación.
Sección 5: Retos
Los órganos reguladores y de gobierno definen cómo deben operar los profesionales y puede que sus requisitos legales no siempre conduzcan a una práctica progresiva, que es lo que más conviene a los pacientes.
El grupo de trabajo explicó ejemplos específicos, centrándose en la práctica de Francia y Reino Unido. En Francia, por ejemplo, no se reconoce el papel del higienista, y el sistema de seguridad social estatal frustra los objetivos de los médicos franceses que desean desarrollar una práctica basada en la prevención.
En los países que disponen de atención dental financiada por el Estado, las tarifas reducidas asociadas a los niveles de atención hacen que a los pacientes les cueste comprender el valor de los tratamientos y dificultan que los odontólogos generalistas puedan concienciarles sobre el valor de adoptar un enfoque integral en la salud oral.
Existen ciertas dificultades críticas que superar para lograr la adopción de la terapia con aligners entre la comunidad de odontólogos generalistas. A menudo, los odontólogos se muestran reacios a hablar sobre el movimiento dental y eso se debe a varias razones. Según el grupo de trabajo, para algunos se trata de falta de confianza. Otros temen el rechazo que surge de la percepción de que están vendiendo algo al paciente.
Como se ha indicado anteriormente en este documento, el uso de un escáner se considera fundamental para poner en contexto un tratamiento propuesto, permitiendo al paciente ser más consciente de su salud oral gracias a la visualización.
Entusiasmarse por lo que uno hace es fundamental. Esta pasión puede cultivarse con el apoyo de un mentor, figura muy valiosa para el grupo de trabajo, pues muchos de ellos han encontrado motivación e inspiración en sus propios mentores. Hubo consenso entre el grupo de que el entusiasmo debe ir acompañado de un aprendizaje y desarrollo continuos.
El tiempo dedicado al aprendizaje ortodóncico en la facultad de Odontología es muy variable. En algunos países y en algunas facultades de Odontología, la Ortodoncia se cubre en solo unos meses y se limita al estudio de la aparatología fija tradicional. Un estudio de la formación universitaria en Ortodoncia en las escuelas de Odontología del Reino Unido (37) encontró que había una amplia variedad en duraciones y contenidos.
Por el contrario, y a modo de ejemplo, en el Reino Unido un especialista en Ortodoncia se forma durante dos o tres años más después de graduarse en la facultad de Odontología.
Fuente: Page & Page, con el apoyo de Align Technology: Diagnóstico y tratamiento de la maloclusión. Declaración de buenas prácticas. Londres: Page & Page, 2020.
Hay mucho trabajo por hacer para formar a los odontólogos generalistas sobre:
El diagnóstico clínico y el tratamiento
» La importancia de un diagnóstico claro, incluidas las cuestiones estéticas (cara, tejidos blandos y duros), la función (oclusión estática y dinámica), los aspectos estructurales y biológicos y la explicación de los mismos.
» La provisión de opciones de tratamiento para empoderar al paciente.
» La importancia de hacer un seguimiento de los pacientes, para que comprendan que sus dientes son dinámicos.
» Cuándo derivar.
La gestión de los pacientes
» La valoración del papel de la oclusión en el bienestar general de los pacientes.
» Voluntad de dedicar tiempo a los pacientes.
La Odontología integral como Odontología responsable
» La ética y el papel que desempeñan los odontólogos generalistas a la hora de ofrecer una evaluación integral de la salud oral.
» Suprimir el miedo al rechazo de ser considerado un «vendedor» de una opción de tratamiento.
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