A medida que crece la preocupación del ser humano por su salud, crece la importancia que otorga a sus fuentes de consumo. En Europa se recomienda que el agua destinada al consumo tenga menos de 100-200 UFC /mL según la ADA.
El agua de las Dental Unit Waterlines (trayectos de transporte de agua de los equipos dentales) circula por los finos tubos de plástico siendo este flujo mayor en el centro que en la periferia donde se produce el acúmulo de microrganismos procedentes del agua o de los sistemas de succión durante el tratamiento de otros pacientes que posteriormente pueden ser liberados y aspirados por el paciente (el mismo u otro diferente) o profesional.
Actualmente hay cuatro categorías de productos que se utilizan para el tratamiento de las unidades de agua dentales, sistemas de agua independiente, sistemas de agua estéril, filtración y protocolos de tratamiento químico.
Palabras clave: Biofilm, Dental Unit Waterlines, Dental Unit Waterline Contamination, Dental Unit Treatment Water, Risk Assessment.
Abreviaturas:
• EPA: Agencia de Protección Ambiental
• APHA: Asociación Americana de Salud Pública
• DUW: Dental Unit Waterlines
• UFC: Unidades Formadoras de Colonias
• ADA: American Dental Association
• OSAP: Organización para los Procedimientos de Seguridad y Asepsia.
Introducción
A lo largo de los años, en Europa y Estados Unidos ha habido numerosos problemas por infecciones en el agua, lo que ha generado gran preocupación, produciendo un considerable aumento del consumo de agua embotellada. La principal ventaja del agua embotellada es que no es atacada por microorganismos habituales como la Legionella; aunque en algunas ocasiones la concentración microbiana de estas fuentes es mayor que las de agua del grifo (1-2).
El control de la calidad microbiológica del agua en las unidades dentales ha ganado gran relevancia en los últimos años, ya que tanto los pacientes como los profesionales están continuamente expuestos al agua y a los aerosoles generados en la unidad. Existen evidencias que indican que el personal que trabaja en clínicas dentales está más expuesto a los patógenos del agua que el resto de la población. Además es de tener en cuenta que en la Unión Europea los pacientes visitan al dentista una media de una vez cada 6 meses (3-4).
Las unidades dentales de agua difieren de las de consumo habitual en que, aunque las concentraciones microbianas son las mismas, el agua de las unidades dentales sale en forma de aerosol, por lo que puede afectar a los pulmones y producir neumonía o infectar heridas quirúrgicas. Los aerosoles producidos en los instrumentos de alta velocidad transmiten los microbios por vía respiratoria en un nivel superior a otras formas de transmisión, pero para que se llegue a producir enfermedad se necesita asimismo un huésped susceptible (1-2).
El agua que no cumple con unas propiedades mínimas no puede ser destinada al uso odontológico. Existen protocolos en los que se indica al odontólogo la necesidad de usar válvulas para evitar que el fluido aspirado vuelva a salir, a limpiar todo dejando fluir el agua 20-30 segundos entre cada paciente y durante varios minutos al día, enjuagar las DUW con desinfectantes, usar sistemas de agua independiente o filtros bacteriológicos, además se obliga a realizar los procedimientos que incluyan cortar hueso con agua esterilizada. El agua utilizada en los equipos dentales debería ser la misma que la destinada al consumo, aunque no siempre ocurre así (4-7).
El agua en Odontología
El control de la infección ha cobrado gran importancia a la hora de tener en cuenta el cuidado de la salud. Así, hoy por hoy, los pacientes reciben un tratamiento dental más seguro que nunca. El agua se utiliza mucho en nuestra profesión: como refrigerante, en cirugía o ultrasonidos. Las líneas de agua se contaminan de manera fácil con microrganismos procedentes del paciente o del medio, pudiendo ser aspirados posteriormente por otro paciente o por el profesional. Se han establecido diversas medidas para reducir el riesgo de infección, entre ellas la esterilización y desinfección del instrumental odontológico, el manejo y recolección de residuos contaminados, el control del ambiente odontológico y las consideraciones acerca de la calidad del agua, las líneas de agua de la unidad dental y la formación de biopelículas (5-8).
Según Mills, el agua de las unidades odontológicas utilizada para irrigar la cavidad bucal de los pacientes durante la atención clínica debería cumplir con los parámetros de aceptabilidad del agua potable para consumo humano. La Asociación Dental Americana (ADA) realizó un estudio en el año 1974 en el cual se analizó la flora nasal de 30 odontólogos, resultando 9 de ellos portadores de las mismas especies de Pseudomonas que habían sido aisladas a partir del agua de las unidades dentales seleccionadas en dicha investigación. Por consiguiente, el agua de consumo en nuestra población puede considerarse como microbiológicamente no segura y sugiere la posible fuente de infección concerniente a las líneas de agua de la unidad dental. Diversas organizaciones y autores como la ADA coinciden en afirmar que la contaminación bacteriana de las líneas de agua de la unidad odontológica puede provenir del suministro público (8).
El agua de grifo, según la Unión Europea, debe tener <100 UFC/mL (para la ADA serían 200) y no contener E.Coli u otras bacterias, sin embargo, una vez que fluye a través de los equipos dentales esta concentración aumenta hasta incluso 1,6 x108 UFC/ml, las causas, entre otras, podrían ser las elevadas temperaturas. Para el CDC (Centro de Control y Prevención de la Enfermedad) los dentistas deberían usar suero salino o agua esterilizada como irrigador o refrigerante en procedimientos quirúrgicos. Los estudios reflejan que sólo 10 de 123 unidades dentales examinadas cumplirían con los requisitos de la ADA. En España la concentración máxima de gérmenes totales permitida, para considerarse un agua apropiada para consumo humano, está en el orden de 102 UFC por mililitro para las muestras colectadas a la salida de las estaciones de tratamiento de agua potable, mientras que en la red de distribución, no deben producirse cambios anómalos en la concentración de estos gérmenes totales. Sin embargo, estudios recientes muestran que las concentraciones medias de gérmenes totales en 40 instalaciones analizadas en todo el territorio español variaban entre 102 – 103 UFC por mililitro. En el 24 por ciento de estas fue posible aislar Pseudomonas aeruginosa, mientras que en un 4 por ciento se recobró Legionella pneumophila y en el 51 por ciento especies del género Mycobacterium (2-5,9-14).
En las dos últimas décadas se han visto distintas formas de contaminación a través de las líneas de agua del gabinete dental. La turbina, la jeringa, la escupidera y los medios ultrasónicos de limpieza son conectados a través de una red de tubos plásticos que distribuyen agua y aire para activarlos o refrigerarlos. En estos se pueden encontrar microorganismos como F. odoratum, M. lacunata y B. cepacia. En estos estudios, también se determina la calidad microbiológica del agua proveniente de las fuentes de distribución externa a través de las pruebas de crecimiento de coliformes y mesófilos en Caldo Lauryl Sulfato y Agar Plate Count, respectivamente. En el 64% de las muestras de jeringa triple, turbina y dispositivos contenedores se evidenció crecimiento de microorganismos aerobios mesófilos, con valores que oscilaron entre 213 y 638 UFC/ml, los cuales exceden los estándares establecidos tanto por la EPA (500 UFC/ml), como por la ADA (200 UFC/ml) (8).
El odontólogo debe conocer las fuentes de contaminación cruzada existentes en su consultorio así como las normas de bioseguridad existentes, con la finalidad de tomar medidas para su prevención y control (8).
El complejo diseño de los equipos hacen que el agua quede estancada y que especies de bacterias como la Legionella puedan proliferar, el diseño de las unidades dentales será por tanto un factor a tener en cuenta para evitar esta proliferación. Los fabricantes de los equipos dentales deberían dar instrucciones para su correcta limpieza, esterilización y desinfección, extendiendo esto, no ya solo al tema abordado, sino a todas las superficies con potencial contaminante (14).
DUW, bacterias y enfermedad
No hay evidencia de un problema de salud pública debido a la contaminación de las líneas de agua dentales. Esto refleja una tasa muy baja de transmisión de enfermedades lo que nos tranquiliza, ya que la usamos prácticamente de manera constante en nuestra práctica habitual (Tabla 1). Sin embargo debemos tener en cuenta el creciente número de pacientes con enfermedades sistémicas o en tratamiento con medicamentos que se encuentran en un estado de inmunosupresión y que pueden ser propensos a la contaminación por esta vía (5).
La calidad microbiológica del agua viene determinada por la diversidad y el número de poblaciones de microorganismos presentes y está ligada al uso a que ésta está destinada. Por ello, las aguas pueden clasificarse de acuerdo a su utilización, que es la que determina los requisitos de calidad microbiológica exigibles a cada una de ellas (3).
En las aguas naturales están presentes una gran diversidad de microorganismos, muchos de ellos como microbiota de tránsito, que han llegado a éstas a través de diferentes vías. El aislamiento y caracterización de cada una de las entidades presentes con vistas a la evaluación de la calidad microbiológica de esta agua sería un proceder complejo y altamente costoso. Es por ello que, para efectuar esta evaluación, se recurre a los indicadores de calidad sanitaria del agua. Estos pueden ser definidos como sustancias químicas o microorganismos, cuyas concentraciones o densidades en el agua están cuantitativamente relacionadas con el riesgo para la salud derivado de la utilización de ésta. Las mediciones periódicas de los indicadores son de utilidad no sólo para la evaluación de las aguas naturales, sino también para detectar el posible deterioro de la calidad de las aguas tratadas (3).
Los indicadores seleccionados para evaluar la calidad microbiológica de las aguas en las unidades dentales deben estar relacionados con el riesgo que representa tanto para los usuarios de estos servicios como para el personal que desarrolla sus funciones en estas áreas la presencia de determinados microorganismos en el agua utilizada en los procedimientos normales en clínica (3).
Las biopelículas microbianas están ampliamente presentes en la naturaleza y pueden ser encontradas prácticamente en cualquier sitio donde haya humedad y una superficie sólida donde adherirse. En las unidades dentales concretamente se forma en las paredes de los conductos de plástico que llevan agua hacia las piezas de mano, los instrumentos sónicos y ultrasónicos, y las jeringas aire-agua usadas en el tratamiento de pacientes. Los niveles de contaminación en el agua para tratamiento dental pueden exceder 1.000.000.000 de unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/mL). La mayoría de los organismos recuperados de las líneas de agua en la unidad dental son naturales en ambientes acuáticos, aunque se han reportado bacterias con un posible origen humano (2,4,6,9,16-21).
