Dr. Elías Fornás Ortuño. Doctor en Odontología UNIBE. Práctica privada exclusiva en Periodoncia e Implantes y Rehabilitación Oral. Almería / Dra. Bibiana Garcia Marín. Licenciada en Odontología Alfonso X. Postgraduada en Implantología. Algeciras / Dra. Maria Carolina Guilherme Erhardt. Licenciada en Odontología Universidad Estadual de Campinas (Brasil) Postgraduada en Odontología Estética y Materiales Odontológicos. Marbella
Palabras claves
Cirugía ósea piezoeléctrica. Técnica ESBIPRO. Expansión de cresta residual atrófica. Carga inmediata. Implantes monofásico. MRT. Microdent.
Introducción
La pérdida generalizada de piezas ocasiona severas reabsorciones óseas que han sido tratadas por distintos autores y diversas soluciones, con injertos de aposición o de interposición ósea, relleno de biomateriales de distinto origen, membranas reabsorbibles o de titanio, o realizando variadas técnicas quirúrgicas. Cabe destacar: 1) las láminas de Linkow, que nos permitían aprovechar la longitud ósea cuando no disponíamos de profundidad, que se podían utilizar en uno o dos estadios, dependiendo del interés por la carga inmediata o diferida de la restauración. Las láminas se podían angular o cortar para mejorar su angulación y desde los años 60 supusieron un gran avance para la implantología, se siguen realizando en la escuela americana. 2) Los implantes en silla de montar, llamados subperiostales, muy utilizados por la escuela francesa, de estudiado diseño y de difícil aplicación, por lo complicado de su realización, ya que hay que desnudar dos veces el maxilar, una para tomar impresión y otra para su posterior inserción.
Así como las distintas técnicas de expansión de los maxilares, descritas por distintos autores:
Osborn (1985) describe un método para aumentar el contorno óseo, lo definió como “Plastia de extensión vestibular”, la técnica consistía en mover totalmente un segmento óseo vestibular, que se encuentra adherido al periostio, esto producía una grieta que es rellenada con Hidroxiapatita, colocando los implantes al año o año y medio.
Suponemos que la ha sería reabsorbible, de lo contrario sería imposible insertar fijaciones. El trabajo del estudio se realizó sobre 6 pacientes, con un tiempo máximo de observación de 32 meses y mínimo de 3 meses.
Frisch simultaneaba el ensanchamiento con la colocación de implantes, no llegó a ofrecer resultados a largo plazo, sólo que los pacientes recibieron sus restauraciones.
Nenting preconizó la separación en forma de libro del maxilar, con descargas de tejidos y descargas óseas laterales, colocando las fijaciones simultáneamente. Describe sus exigencias positivas con la técnica perdiendo 1 de los 13 implantes colocados. Desarrolla unos osteótomos a los que denominó Bone-Spading-System, instrumento que combina las propiedades cortantes del cincel, con las prestaciones del desplazamiento de una cuña. Los bordes laterales están redondeados para dosificar la fuerza y disponen de mangos con asas transversales que ayudan a realizar la presión axial.
Scipioni en 1994 describió un 98 por ciento de éxito en la expansión de cresta a los 5 años. La tituló con el nombre de EDENTULOUS RIDGE EXPANSION (ERE). Posteriormente, Summers desarrolla la técnica descrita por Hill Tatum, presentando sus osteótomos cilíndricos con punta roma. Supusieron un gran avance para la expansión de crestas, aunque presentan algunos inconvenientes:
1. No se puede utilizar en el maxilar inferior.
2. Dificultad de utilización en el maxilar posterior, por la angulación de la posición en relación con el vástago recto y largo del osteótomo.
3. Es una expansión traumática que requiere percusión, produciendo vértigo paroxístico que suele durar dos o tres días.
4. Requiere dos operadores, uno aguanta y otro percute, disminuyendo la capacidad de control en la técnica, ya que el que percute no tiene el control en la intrusión en zonas comprometidas, como infraorbitario o senos.
El doctor J. López et al. explican cómo realizar la expansión ósea de los maxilares con tornillos de osteosíntesis. Realizan corticotomías longitudinales largas encima de la cresta y una posterior descarga vertical por bucal, utilizando los tornillos para dilatar.
En febrero de 1997, en la IV reunión del la SEI, Joaquín García y Elias Fornés presentan los expansores a rosca Microdent System y desarrollan la técnica “ESBIPRO” (Estimulación Bioactiva de los Procesos Osteogénicos) basada en las siguientes premisas:
1. Es una técnica atraumática, no se recurre a la percusión.
2. Producimos el menor daño tisular posible, no se realizan descargas laterales ni de tejidos ni óseas, preservamos el periostio. Corticotomías longitudinales largas, para que el hueso tenga elasticidad y no se fracture.
3. Se estimulan los mecanismos funcionales fisiológicos de reparación tisular. Al producir un corte longitudinal eliminamos las incursiones de grasa protoplasmática, creamos un defecto de 5 paredes y estimulamos a los macrófagos y a los osteoclastos, para que limpien los desechos de la zona. Posteriormente la médula roja, el endostio y el periostio crearán capilares para la regeneración del hueso.
La filosofía es revertir el proceso de reabsorción ósea redefiniendo tridimensionalmente tras los parámetros tanto cualitativos cuanto cuantitativos, y mejora de la densidad a través de estímulos funcionales fisiológicos directos. Tras la utilización de los expansores a rosca Microdent, es posible obtenerse una técnica atraumática de máximo control.
Características clínicas:
1. Sólo necesita un operador, máximo control en todos los tiempos quirúrgicos, en relación con las estructuras vecinas, senos, espina nasal.
2. Se puede utilizar en maxilar superior e inferior, en el sector anterior y posterior.
3. No requieren percusión.
4. Provocan expansión mejorando la densidad ósea al compactar las trabéculas óseas en las paredes, aumentamos la anchura ósea.
5. Ganancia en la altura ósea a través de la elevación sinusal atraumática.
En mayo de 1997, la técnica ESBIPRO junto a los expansores a rosca, fueron premiados en el Congreso Internacional de la SEI con el premio a la mejor comunicación con el titulo de “Expansión en crestas residuales atróficas” por los doctores García y Fornés.
Sería en mayo de 2002 en el Congreso Mundial de la SEI-ICOI, donde los autores de la EXPANSIÓN ATRAUMÁTICA, técnica ESBIPRO presentan una casuística de 1.200 casos con un 92,5 por ciento de éxito con un periodo de observación de 16 años. Todos recibieron su rehabilitación prostodóntica.
Cirugía îsea Piezoeléctrica
Es una nueva técnica quirúrgica para el corte de hueso que utiliza las oscilaciones ultra sónicas tridimensionales de una forma totalmente controlada, produciendo un corte más preciso que las fresas o el disco. Abre una nueva era para la osteotomía, la osteoplastia, simplificando procedimientos en la Periodoncia, Implantología y Cirugía Oral y Maxilofacial. En nuestro país se comercializan dos aparatos de cirugía ósea ultrasónica, aunque sólo la firma Mectron dispone de la patente oficial.
Sus características principales son:
1. Corte micrométrico. Máxima precisión quirúrgica y sensibilidad intraoperatoria.
2. Corte selectivo. Máxima seguridad para los tejidos blandos.
3. Efecto cavitación. Máxima visibilidad intraoperatoria. Campo sin sangre.
La cavitación se produce en un fluido cuando un cuerpo se mueve en él con una velocidad superior a un determinado límite, va a depender de tres factores, el fluido, la temperatura y la presión. Es un fenómeno físico caracterizado por la formación de burbujas de vacío (vapor a bajísima presión) que sucesivamente explotan dando origen a una acción mecánica.
Es una técnica idónea para realizar expansiones óseas en maxilar superior e inferior y en elevaciones sinusales, si encontramos alguna limitación es en las osteotomías, para extracciones quirúrgicas, enlentece un tanto el procedimiento, sería necesario a nuestro entender más potencia.
Caso clínico
Desdentada total superior e inferior portadora de prótesis removible, en el maxilar inferior sólo dispone de la pieza 33.
Al estar cómoda con la prótesis superior pretende rehabilitarse el maxilar inferior.
Como evidencia la Rx inicial, la relación entre cresta y paquete vasculonervioso es de 6 mm y de la misma con el bucle del mentoniano es de 4 mm, en las dos hemiarcadas.
El reborde óseo medido con el osteométer nos ofrece una anchura de 2,5 mm.
La altura del hueso disponible en un desdentado es la dimensión más importante al tener en consideración un implante, ya que influye en la altura de las coronas (vectores de fuerza) sobre la estética y porque el aumento de hueso es más predecible en anchura que en altura.
La altura mínima de hueso disponible que necesitamos para la pervivencia de un implante es de 8 mm y hueso menos denso de 12 mm.
El diámetro de los implantes limita muchas veces su colocación en crestas estrechas ya que necesitaremos mínimamente unos 7 mm de anchura para su inserción. El implante estándar cuyo diámetro es de 3,75 mm, necesita 1,5 mm entre cada tabla vestibular o lingual para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguíneo suficiente alrededor del implante.
Tenemos suficiente longitud ósea, podemos fijar los implantes y compensar la falta de anchura del hueso.
Angulación del hueso disponible, que es el cuarto determinante del hueso disponible, se sitúa en perpendicular al plano de oclusión, por tanto se puede alinear con las fuerzas de oclusión y en paralelo al eje mayor de la futura rehabilitación protésica.
Aunque el factor más limitante en la angulación de fuerzas entre el cuerpo y el pilar del implante es la anchura del hueso.
Con todos los datos disponibles coincidiríamos en señalar que en la clasificación de Misch (sobre reabsorción ósea), sería un hueso división C, ya que es un hueso deficiente en varias dimensiones, altura, anchura y proporción entre altura coronaria y ósea.
Alternativas de tratamiento
1. Osteoplastia del hueso previa a la inserción de 4 implantes para soportar una sobredentadura removible. Conseguiremos aumentar la anchura, pero también aumentará la relación corona–raíz, modificando la angulación, y por tanto, la resistencia a la carga.
2. Implantes subperiósticos. Implantes en silla de montar cuyos inconvenientes ya han sido descritos.
3. Procedimientos de aumento. Injertos de aposición ósea, tomados del mismo paciente de zonas extraorales, intraoralmente no disponemos de cantidad suficiente. Inconvenientes, el grado de reabsorción del material y la escasa cantidad de tejidos para garantizar un cierre sin tensión.
4. Lateralización del dentario y colocación del suficiente número de fijaciones para garantizar la viabilidad de una prótesis fija.
Objetivos de la reconstrucción del maxilar atrófico
1. Conseguir una relación intermaxilar favorable.
2. Insertar el suficiente número de fijaciones.
3. Normalizar las relaciones intraorales.
4. Volumen óseo suficiente.
5. Correcta posición e inclinación axial de las fijaciones.
6. Buena calidad de los tejidos.
Planificación
1. Examen clínico.
2. Estudio radiológico.
3. Montaje en articulador. Set-up.
4. Encerado de estudio. Wax-up.
5. Férulas quirúrgicas.
Plan de tratamiento.
Rehabilitación fija implantosoportada en carga inmediata
Tiempos quirúrgicos
1. Anestesia infiltrativa con lidocaína, nunca troncular, nos interesa que el paciente nos advierta con antelación cuando nos acercamos a zonas de compromiso, para no correr el riesgo de lesionar el paquete vasculonervioso. El único inconveniente al no usar articaína es que reducimos el tiempo de trabajo considerablemente.
2. Colgajo mucoso largo y amplio para localizar con precisión el bucle del nervio mentoniano, intentando preservar el periostio en todo momento. El periostio aporta el 80 por ciento de la vascularización, por tanto de la nutrición y de la oxigenación, y el 100 por cien del drenaje venoso.
3. Técnica ESBIPRO. Corticotomia longitudinal con una disección palatina o lingual a lo largo de la cresta, sin fracturas de descargas óseas verticales. El origen de la incisión es la clave de la técnica, ya que le ofrece al hueso la oportunidad de dilatarse hacia el vestíbulo sin fracturarse.
4. Cirugía Ósea Piezoeléctrica. Cirugía de corte preciso, realizada por oscilaciones ultrasónicas tridimensionales, cuyas ondas sonoras de frecuencia varían desde las 27.000 a 29.000 vibraciones por segundo. Corta el hueso de una forma micrométrica y sin sangre, y lo más importante, tiene un efecto selectivo: no lesiona los tejidos.
5. Inserción de los implantes monofásicos MRT de la firma Microdent. Son implantes diseñados para la carga inmediata, son cónicos, es decir, autorroscantes, y su característica principal es la doble rosca que los recubre, facilitando su inserción con el uso de una sola fresa lanceolada de apertura en los huesos tipo III y IV. En los huesos clase II, fresa lanceolada + expansor azul y en hueso clase I, fresa lanceolada + expansores azul + verde. Se pueden cortar para mejorar su angulación. Se minimiza el uso de las fresas y se reducen económicamente los gastos en los procedimientos quirúrgicos. Sus indicaciones: a) Rehabilitaciones en carga inmediata. b) Implantes post-extracción. c) Como complemento cuando se pierden implantes en periodos de oseointegración y no queremos posponer en el tiempo la carga de la rehabilitación. d) Implantes unitarios en estética inmediata, no carga inmediata. e) Fuera de oclusión o en oclusión mutuamente protegida.
6. Carga inmediata. Realización sobre férula quirúrgica de la prótesis provisional que va a llevar en el periodo de precarga, para que el hueso se remodele en la función. La férula se rellena con una resina denominada Structur (VOCO), fijándose con cemento definitivo sobre los muñones de los implantes. La ventaja de esta resina es resistente, no desprende calor y se puede mejorar su terminación estética con la aplicación de composites en boca.
7. Carga definitiva. A las 8-10 semanas, dependiendo de la densidad del hueso, someteremos a carga definitiva con una rehabilitación ceramo-metálica.
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Conclusiones
La anestesia infiltrativa con lidocaína nos ofrece más garantías que la troncular cuando nos enfrentamos a situaciones comprometidas. El paciente nos avisa con una antelación de varios milímetros cuando nos vamos acercando al nervio dentario o al bucle del mentoniano. El paciente lo refiere como presión y nunca como dolor, esa información nos permite realizar una conductometría ósea sin riesgos de producir parestesia, disestesia o anestesia, como demostramos en este caso clínico.
En segundo lugar, la radiografía panorámica no ofrece toda la información necesaria para el diagnostico de implantes, en el caso de referencia se hubiera condenado a esta paciente a una prótesis sobre 4 implantes (sobredentadura) de tipo removible.
La cirugía ósea piezoeléctrica ha revolucionado los métodos quirúrgicos en la cirugía oral, simplificando la expansión ósea de los maxilares atróficos, facilitando el corte selectivo, es decir, protegiendo los tejidos, en los casos de elevación sinusal preservando la membrana de Schneider, durante la antrostomía.
Por último, el implante MRT de la firma Microdent aporta a la clase odontológica un instrumento fundamental para la carga inmediata. Es un implante que en la mayoría de los casos sólo necesita una fresa de iniciación de tipo lanceolada, por su característica de doble rosca, que lo define como una excelencia autorroscante. En los huesos tipo d1 y d2 lo complementamos con los expansores a rosca, no necesitamos refrigeración, porque la instrumentación es manual, dejando expedita las vías aéreas, no hay reflujo. Es un implante monofásico que se puede tallar para mejorar su angulación y que están indicados en implantes post-extracción, rehabilitaciones completas en carga inmediata e implantes individuales en estética inmediata, con buena protección canina.
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