Introducción
Presentamos el caso de una mujer de 48 años de edad que fue atendida en la Escuela Implantológica Campos Clinicae.
Se observa la ausencia de piezas en el sector 2 de la boca (Figuras 1a, y 2a). Ante la necesidad de restaurarlas de manera fija, observamos que parece indicado la colocación de implantes y un puente de 4 piezas. Hemos descartado de común acuerdo con la paciente la posibilidad de realizar prótesis fija utilizando sus piezas naturales pues el segundo premolar no tenía suficiente estabilidad para hacer de pilar de puente junto con el segundo molar. Se observa radiográficamente poca longitud radicular en el hueso (Figura 1b).
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Ahora bien, para colocar implantes en esa zona, analizamos que como fueron extraídas hace mucho tiempo, presenta una reabsorción no en altura pero sí en espesor. Por lo tanto para poder colocar los implantes necesitaremos ensanchar la cresta. También detectamos que hay poca altura en la zona del primer molar. El seno maxilar está a 6 mm del reborde alveolar (Figura 2 b).
Plan de tratamiento
Colocar tres implantes para soportar un puente de 4 piezas con ensanche de la cresta con ROG (regeneración ósea guiada) y a su vez colocación del implante correspondiente al primer molar con elevación “atraumática” del seno maxilar con osteótomos .
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Desarrollo de la Intervención
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Procedemos a la incisión crestal (Figura 3) y al levantamiento del colgajo para exponer el área operatoria (Figura 4). Al extraer el segundo premolar comprobamos la diferencia de espesor de la cresta (Figura 5).
Como guía de la primera localización del alvéolo quirúgico del canino, tomamos como referencia al diente vecino, un incisivo lateral. Realizamos una radiovisiografía para ver la dirección del diente y el paralelismo con el taladro de 2 mm (Figura 6b).
Como está muy próximo al diente vecino, hemos tenido que cambiar el portaimplante al que viene de fábrica por el de la caja quirúrgica (implante 3i de 4×13 mm) (Figura 6a).
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La colocación del segundo implante tiene que estar a una distancia fija que es de 7 mm, para que haya un mínimo de 3 milímetros entre implantes. Es la distancia de canino a premolar. Como hemos hecho una extracción en las inmediaciones, y el espesor de hueso es pobre en la zona, nos ayudamos de un posicionador paralelizador ad hoc, que enroscamos en el primer implante y que nos señala el sitio exacto de la siguiente perforación cortical, así como del paralelismo con respecto al eje del primer implante. Este instrumento lo hemos diseñado en la Escuela Implantológica Campos Clinicae (Figuras 7a y 7b).
Cuando no se utiliza, frecuentemente se busca la zona de mejor hueso, o evitar que una pared del implante quede expuesta en el alvéolo, maniobras que nos llevan a realizar el lecho quirúrgico a una distancia que luego nos dará problemas protéticos ya sea por un exceso de proximidad o lejanía. Al saber que haremos una regeneración ósea guiada (ROG), buscamos con el posicionador el sitio ideal, y luego generamos las condiciones microambientales locales para la neoformación ósea. En la Figura 8a se observa lo cerca que quedó el implante del alvéolo postextracción.
Para colocar el tercer implante usamos de guía el alvéolo del premolar. Insertamos la fresa en una longitud de 6 mm y realizamos una visiografía de control (Figura 8b).
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Para la ROG y la elevación del seno utilizamos Biogran, un material sintético (Figura 9).
Utilizamos en este caso los osteótomos de Malchiodi que tienen la particularidad de tener un tope en el hombro que impide realizar una profundización mayor de la pretendida.
Este juego de osteótomos tiene la característica que parte de sus elementos, tiene una punta cóncava para llevar material y otros convexa para condensar el mismo. A medida que se aumenta la longitud de la parte activa, se va conformando el alvéolo quirúrgico para colocar, en este caso un implante de 4×13 mm de 3i.
El juego de osteótomos (Figura 12c) y los primeros de la serie con su punta convexa (Figura 12a) y la cóncava (Figura 12 b).
El instrumento se utiliza para compactar el biomaterial que se introduce en el alvéolo quirúrgico (Figuras 10a y 13) clínicamente si realizamos la maniobra de compactación, el osteótomo tiene una retención primaria que lo mantiene en su sitio a pesar de su peso (Figura 11). Al tener un hombro vamos compactando a mano, realizando a la vez un movimiento de giro controlado y presión, como si quisiéramos enroscar el osteótomo. Prácticamente no hay necesidad de realizar percusión, sino que se logra el resultado con la presión manual, confiando en que el hombro frenará cualquier debilidad inesperada del hueso. En el último instrumento, realizamos una visiografía de control (Figura 10b).
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Por último rellenamos el alvéolo del 25 extraído (Figura 14) y comenzamos con el aumento de grosor vestibular con una membrana reabsorvible (Collagene AT) en vestibular de 23 y 24 (Figuras 15 y 16).
Suturamos el colgajo (Figura 17) y realizamos un injerto libre de tuberosidad del mismo lado, aprovechando la anestesia, para realizar un tapón y evitar que se pierda el biomaterial que rellena el alvéolo del premolar recién extraído. (Figura 18) La incisión totalmente suturada (Figura 19).
Radiografía del implante colocado en el seno maxilar con la técnica de Summers de elevación vía alvéolo quirúrgico (Figura 10c).
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Cicatrización
— A los 10 días de la operación (Figura 20).
— Al mes de la operación (Figura 21).
— A los 2 meses y medio (Figura 22).
— A los 5 meses (Figuras 23 y 24). Podemos observar el aumento vestibular que sostiene la encía alrededor de los implantes.
— A los 6 meses se colocaron tornillos de cicatrización (Figura 25).
— A los 7 meses, antes de la instalación de la prótesis (Figura 29).
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Etapa protética
Realizamos la impresión utilizando copings de arrastre por considerarlos más exactos y de elección. La cubeta rígida fenestrada añade exactitud al registro. (Figuras 26-28).
Colocamos los análogos inmediatamente y obtenemos un modelo fiel. La posición de los análogos nos muestra la colocación tridimensional de los implantes en el hueso (Figura 30).
Con el modelo seleccionamos los pilares y confeccionamos el puente con el laboratorio.
Vistas del puente (Figuras 31 y 32).
En el modelo marcamos los pilares y cambiamos los tornillos de titanio de trabajo por tornillos de oro deformables para que no se desenrosquen (Goldtites de 3i) (Figuras 34 y 35).
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Presentamos los pilares como están marcados en el modelo según la referencia de la cara vestibular (Figuras 33 y 36).
Luego de comprobar la estética, la oclusión y el asentamiento en los pilares, retiramos el puente y procedemos a ajustar los tornillos con la llave dinamómétrica a 32 Newton (Figuras 37-40).
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Procedemos a cementarlo con cemento de ionómero vítreo sin colocar nada sobre los tornillos, dentro de los pilares. Queremos que el cemento mismo realice el tope que impida desenroscarse (Figura 41).
El resultado final a la semana de usar el trabajo terminado (Figuras 42 y 43).
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Hemos devuelto la función masticatoria, pero también la estética al lograr mimetizar el puente de porcelana a su boca de manera correcta. El grosor óseo logrado permite la correcta y natural emergencia de los pilares que a su vez sostienen piezas proporcionadas y bonitas.
Comentario final
Para resolver los casos más comunes dentro de la práctica implantológica habitual, no basta con dominar la técnica implantológica, sino que frecuentemente haremos uso de otras técnicas complementarias que nos permiten lograr mejores resultados, tanto estéticos como funcionales.
La ROG es una técnica probada que es sencilla pero que nos permite obtener buenos resultados al aumentar el ancho óseo. En casos de precisar mayor aumento nos inclinamos por los injertos en bloque. La elevación de senos, por vía intraalveolar o por ventana, tienen sus indicaciones precisas y permiten el manejo del maxilar posterior atrófico.
