Resumen
El uso de agentes antimicrobianos, fundamentalmente clorhexidina, han sido propuestos como coadyuvantes en la higiene bucodental de pacientes con elevado riesgo con el fin de prevenir la aparición de lesiones cariosas. Los pacientes portadores de aparatología ortodóncica pueden incluirse dentro de este grupo, de ahí que muchos profesionales se cuestionen el empleo de la clorhexidina durante el periodo que duran sus tratamientos ortodóncicos.
Dra. Bego– Bartolomé Villar. Profesora Asociada de la Universidad Europea de Madrid
Dr. Juan José Arrieta Blanco. Adjunto del Servicio de Estomatología de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid
Dr. José Santos Carrillo. Profesor Titular de la Universidad Europea de Madrid
Dra. Patricia Arrieta Blanco. Ortodoncista exclusiva. Colaboradora en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid Madrid
Se realiza una revisión de las aportaciones realizadas por diferentes estudios y de las conclusiones derivadas de los mismos.
Palabras clave
Agentes antimicrobianos, clorhexidina.
Introducción
Es un hallazgo frecuente y común observar en nuestras consultas niños portadores de aparatología ortodóncica con encías inflamadas, gran acumulo de placa dental, presencia de manchas blancas y/o lesiones cariosas visibles en muchas ocasiones sólo tras la retirada de dicha aparatología; es por ello, que autores como Chadwick (1) consideran que los pacientes con gingivitis o caries activa no deberían ser considerados para tratamiento ortodóncico hasta que se establezca un adecuado control de la enfermedad (Figura 1).
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Según la clasificación de la ADA council 1995, los pacientes en tratamiento ortodóncico estarían considerados dentro del grupo de riesgo moderado; pero en muchos casos debemos sumar características añadidas que nos llevarían a incluirlos dentro del grupo de elevado riesgo. Así, es un hecho constatado por algunos autores que los pacientes en tratamiento ortodóncico presentan un aumento de la microflora tras la aplicación de fuerzas ortodóncicas (2, 3) presentando cambios ecológicos orales, con un aumento generalmente en el número de streptococo mutans en placa y saliva (4). Autores como Everdi y cols. (5) verifican incluso la existencia de una bacteriemia transitoria tras el cementado/descementado de los brackets. Además, es conocida la mayor dificultad que presentan los pacientes ortodóncicos para conseguir una correcta higiene bucodental, sobre todo aquellos portadores de aparatología fija, por lo que es común encontrar índices de placa y gingivitis muy altos (Figuras 2 y 3). Es por ello muy útil y recomendable que los pacientes extremen al máximo las medidas de higiene utilizando cepillos especiales, empleo de seda dental y flúor, constituyendo la motivación del paciente una parte imprescindible para conseguir unos buenos resultados en el tratamiento; pero en ocasiones, dichos métodos mecánicos resultan insuficientes para disminuir la patogenicidad de la placa dental debiendo complementar con un tratamiento coadyuvante.
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Agentes antimicrobianos: clorhexidina
Dentro de este tratamiento coadyuvante se han empleado diversos antimicrobianos, agentes antisépticos o quimioterápicos, siendo el más utilizado la clorhexidina, ya que se ha demostrado que es un medio químico terapéuticamente eficaz puesto que produce una inhibición de la placa de al menos un 80 por ciento. La clorhexidina es una bis-guanida con propiedades catiónicas presentando gran afinidad a las cargas negativas de los polisacáridos extracelulares, interactúa con la pared del microorganismo, altera la permeabilidad de su membrana y produce su lisis. Pertenece a la segunda generación de inhibidores de placa convencionales, existiendo agentes más modernos como los aminoalcoholes (Delmopinol) que pertenecen a la tercera generación pero no tienen efecto bactericida, como la clorhexidina, sino que su actuación se dirige a impedir la formación de la biopelícula. Presenta propiedad de sustantividad, liberándose de forma gradual, y un amplio espectro de acción siendo eficaz frente a microorganismos gram positivos, gram negativos, facultativos y algunos anaerobios (6).
Parece ser que su efecto está en función de la dosis, no de la concentración; sin embargo, el empleo más idóneo de una u otra concentración, puede mejorar su efectividad, por lo que deberemos elegir la forma de presentación que más se adecue al paciente que tenemos que tratar (7).
Se presenta en forma de:
— Solución al 0,12 por ciento. Enjuagues 2 veces/día durante 15 días mensual o cada 2-3 meses en dependencia del grado de riesgo.
— Solución al 0,2 por ciento. Enjuagues 1 vez/día durante 15 días mensual o cada 2-3 meses.
— Gel de gluconato de clorhexidina al 0,2 por ciento y 0.3 por ciento.
— Pasta dental con acetato de clorhexidina al 0,3%.
— Barniz o gel con clorhexidina al 1 por ciento.
— Barniz de clorhexidina combinado con compuestos fluorados como el fluoruro de sodio aumentando de esta forma la resistencia del esmalte más que si se utilizara flúor sólo (Figuras 4 y 5).
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Las formas y pautas de aplicación dependen de los distintos autores, así, para Beyth y cols. (3), el empleo del barniz es más eficaz ya que prolonga la duración del agente afectando a la formación y maduración de la placa dental y su frecuencia de aplicación es importante para conseguir una supresión de los microorganismos a largo plazo. Esta frecuencia de aplicación también varía según los estudios revisados, así, y en referencia al empleo del barniz de clorhexidina, autores como Ogaard y cols. (8) establecen que la eficacia se prolonga durante un máximo de tres meses, tiempo tras el cual se precisará de una nueva aplicación. Twetman y cols. (9) preconizan que el barniz debe ser aplicado bimensualmente, Huizinga y cols. (10) calculan que la clorhexidina se libera por al menos seis meses mientras que Sandham y cols. (11) encuentran reducción en el número de Streptococo mutans incluso siete meses tras su aplicación.
La recomendación del empleo de la clorhexidina en pacientes ortodóncicos se debe a que, entre sus diversas acciones, produce fundamentalmente una disminución:
1. En el número de microorganismos.
2. En la inflamación gingival.
3. En el número de superficies desmineralizadas.
1. Disminución en el número de microorganismos
Se ha señalado y es un hecho conocido cómo el simple hecho de la colocación de la aparatología ortodóncica, produce un aumento en el número de microorganismos, fundamentalmente de Streptococo mutans (3, 4).
La clorhexidina produce una disminución en el acumulo de placa bacteriana (2, 12-14) tras la aplicación de fuerzas ortodóncicas tanto fijas como removibles. Algunos autores no encontraron diferencias en el recuento total de microorganismos tras el empleo de un barniz de clorhexidina 1 por ciento y timol 1 por ciento aunque sí se redujo significativamente el número de S. mutans al séptimo día de aplicación (15); otros, sin embargo, sí observan una disminución en el conjunto global de microorganismos que conforman la placa dental (3, 16). Madlena y cols. (17) confirman (utilizando el barniz Cervitec) una reducción significativa de la placa de bajo riesgo en el lado bucal de la aplicación del barniz.
La mayoría de los estudios encuentran que esta reducción en la microflora se produce fundamentalmente por una disminución en el número de S. mutans tras el empleo de la clorhexidina bien en forma de soluciones (2, 13, 14, 18) o de barnices (3, 9, 11, 15, 17, 19, 20); sin embargo, varía ampliamente el tiempo que dura dicha supresión. Así, Beyth y cols. (3) encuentran esta supresión por un periodo de 3 semanas tras la aplicación; Eronat y Algoz (19) durante un mes y a los tres meses se produciría un aumento relativo de los microorganismos; Ogaard y cols. (8) durante 48 semanas; Sandham, Nadian y Phillips (11) por 7 meses mientras que Jenatchke y cols. (21) observan sólo una disminución temporal tras el empleo de un barniz de clorhexidina al 40 por ciento aplicado cada dos meses, restaurándose los niveles al finalizar el tratamiento. Autores como Du y Xie (22) y Amitha y Munshi (2) refieren la existencia de cambios microbiológicos en la composición de la microflora tras enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0,12 por ciento con un aumento en el porcentaje de cocos y bacilos gram positivos y una reducción de la flora más patógena (espiroquetas), bacilos/ cocos gram negativos) en pacientes con gingivitis portadores de aparatología ortodóncica fija.
La evaluación de los microorganismos, sobre todo del S. mutans, en la mayoría de los estudios se realiza generalmente mediante métodos semicuantitativos, siendo muy empleado el test CRT bacteria por su sencillez y rapidez de ejecución. Mediante este método se contabilizan el número de S. mutans y de lactobacilos comparándolo con las imágenes que aparecen en el modelo, permitiendo clasificar a los pacientes con riesgo de caries alto (hallazgo superior a 105 UFC por ml de saliva) o bajo.
2. Disminución de la inflamación gingival
La mayor inflamación gingival presente en la mayoría de los pacientes portadores de aparatología ortodóncica (fundamentalmente fija) ha sido atribuida, además de por la propia aparatología, a la mayor dificultad en la higiene, lo cual propicia un mayor acúmulo de placa dental y como consecuencia una gingivitis que en ocasiones puede ser generalizada y de mediana-severa gravedad (Figuras 6-9).
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Muchos trabajos demuestran cómo el empleo de clorhexidina en pacientes ortodóncicos produce una disminución de los valores del índice de placa, de la inflamación gingival y del sangrado (7, 13, 14, 18, 23), reducción también observada en pacientes con gingivitis establecida (24), así como se observa una disminución significativa en la profundidad de las bolsas tras la aplicación de irrigaciones subgingivales de clorhexidina al 0,2 por ciento en pacientes ortodóncicos con gingivitis afectando al primer molar (23). Diversos autores señalan cómo los mediadores de la inflamación podrían estar implicados en reducir dicha inflamación gingival: Skold y cols. (25) encuentran una disminución significativa en el volumen de fluido crevicular gingival tras la aplicación de un barniz de diacetato de clorhexidina con una reducción significativa en los niveles de PGE2; Yucel-Lindberg y cols. (26) confirman cómo el empleo de un barniz de clorhexidina/timol produce una disminución significativa de PGE2, PGI2 y leucotrieno B4 en el fluido crevicular; Tzannetou y cols. (27) observan un aumento de la beta-glucuronidasa y beta-1-interleukina tras la aplicación de fuerzas ortodóncicas (expansión rápida del paladar en su estudio), confirmando la creación de una reacción inflamatoria dentro de los tejidos periodontales que mejoraría tras la aplicación de correcta higiene oral y enjuagues de clorhexidina. Trabajos contradictorios con los resultados comentados son los de Ogaard y cols. los cuales no encuentran diferencias en el índice de gingivitis y placa tras la aplicación de clorhexidina (8, 20) ni en la profundidad de las bolsas tras la irrigación subgingival con gluconato de clorhexidina al 0,12 por ciento en pacientes ortodóncicos con gingivitis (28).
3. Disminución en el número de superficies desmineralizadas
La aparición de nuevas lesiones cariosas es, quizá, otro de los graves problemas que aparecen en niños en tratamiento ortodóncico, sobre todo cuando la aparatología es fija; así, Weiss y cols. (29) observan cómo se produce un aumento dramático en el índice de caries en niños con labio leporino y/o paladar fisurado al someterles a tratamiento ortodóncico a pesar de establecer fuertes programas profilácticos. Quizá, esta tendencia aumentada de desmineralización del esmalte alrededor de las superficies donde se aplican fuerzas ortodóncicas sea debido a la formación de un biofilm sobre los adhesivos ortodóncicos empleados (30), se crearían como “nichos artificiales” en los cuales progresan los microorganismos (4).
La utilización de la clorhexidina y el flúor a elevadas concentraciones podrían ser útiles para la prevención de dichas lesiones mostrando una tendencia a inhibir la citada desmineralización (3, 31). Sin embargo, los resultados son contradictorios; Jenatchke y cols. (21) observan un aumento del DMFS tanto en grupos placebo como cuando se utiliza un barniz de clorhexidina al 40 por ciento sin diferencias significativas; Zimmer y Rotwinkel (32) confirman cómo a pesar del empleo de clorhexidina y otras medidas preventivas, los pacientes en tratamiento ortodóncico no llegan a convertirse en pacientes de bajo riesgo en cuanto a la reducción en el número de superficies descalcificadas; Ogaard y cols. (8) así como Twetman y cols. (9) no encuentran una disminución en el número de lesiones blancas tras la aplicación de clorhexidina en forma de barniz en comparación con grupos controles; Sandham y cols. (11) a pesar de aceptar una disminución en el número de S. mutans, no observan efecto en la actividad cariogénica quizá porque las fuerzas ortodóncicas producen también un aumento en el número de lactobacilos. Frente a ello, otros autores sí confirman la eficacia del empleo de antimicrobianos para la reducción de nuevas lesiones cariosas (3, 17, 31) tras el descementado de la aparatología.
Efectos colaterales y/o secundarios del empleo de clorhexidina
Frente a todos los posibles efectos beneficiosos que puede aportar la clorhexidina, fundamentalmente en pacientes con riesgo elevado, aparecen una serie de efectos secundarios y/o colaterales. Así, se ha planteado si el empleo de la clorhexidina podría afectar a las fuerzas de unión y adhesión de la aparatología ortodóncica. Distintos trabajos señalan cómo el uso de antimicrobianos no altera dichas fuerzas de adhesión (33-35); otros observan diferencias en el grado de unión según el tipo de presentación utilizada o el tiempo en el cual es aplicado. De esta forma, Karaman y Uysal (36) observan cómo se establece unas buenas fuerzas de adhesión con el barniz Cervitec pero éstas disminuyen si se emplea EC40 o enjuagues con clorhexidina; Bishara y cols. (37) encuentran que si se utiliza el antimicrobiano como una capa sobre el esmalte ya grabado o con el sellante, la fuerza de unión es inaceptable; otros autores recomiendan no aplicar la clorhexidina justo antes del cementado de los brackets porque disminuye mucho las fuerzas de adhesión (38, 39) si bien no se afecta la unión si se aplica una semana antes (39).
El efecto indeseable que más frecuentemente aparece con la clorhexidina es la tinción de la superficie dentaria y de las restauraciones estéticas (sobre todo si éstas no están bien pulidas), acentuada en el tercio gingival y área interproximal (Figura 10). Esta tinción suele aumentar con bebidas como vino, café o té y si se utiliza en forma de colutorio sin acompañarse de cepillado dental (18); sin embargo, esta tinción suele ser de carácter moderado (12, 24) y totalmente reversible tras la realización de profilaxis dental en el consultorio (13). Otro efecto secundario, menos frecuente pero de mayor gravedad, es la descamación e irritación de las mucosas si bien este efecto se puede ver minimizado por el empleo de colutorios sin alcohol (7); también se ha descrito un cierto sabor amargo a pesar de que muchos autores admiten su buena tolerancia de empleo (3) y su aceptación incluso por parte de niños pequeños (11).
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Conclusiones
1. Los agentes antimicrobianos, fundamentalmente la clorhexidina, son eficaces en el control de la placa e inflamación gingival en pacientes con ortodoncia.
2. Su empleo puede favorecer la reducción de nuevas lesiones cariosas y/o desmineralizadas sin afectarse las fuerzas de adhesión de la aparatología empleada.
3. La utilización de barnices es más controlable por parte del profesional que el empleo de soluciones.
4. Se debería recomendar el uso de antimicrobianos en pacientes de alto riesgo portadores de aparatología ortodóncica dada la baja incidencia de efectos colaterales.
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Correspondencia
Begoña Bartolomé Villar. Dpto. de Odontología. Universidad Europea de Madrid. 28670 Villaviciosa de Odón. Madrid
