10 de septiembre de 2011

Dr. Alfonso García Pérez. Licenciado en Odontología (Facultad de Odontologia de la Universidad Europea de Madrid UEM-CEES). -Master en Implantología y Rehabilitación Oral (European School of Oral Rehabilitation Implantology and Biomaterials Madrid-París). -Director Clínica Noxadent. Centro i2 implantología. Madrid /
Dr. Luis Cuadrado de Vicente. Médico Estomatólogo. Cirujano Plástico. Centro i2 Implantología. Madrid

Esta ficha técnica tiene como fin introducir al odontólogo general en esta opción terapeútica con un protocolo simple, de esta manera, evitaremos la necesidad de tener grandes conocimientos implantológicos y disminuiremos las posibles complicaciones debido a la simplicidad para llevarlo a cabo de una manera segura y con unos resultados óptimos.

Desarrollaremos todos las fases clínicas necesarias para rehabilitar el maxilar superior con una prótesis fija total implantosoportada de recubrimiento cerámico. Fig. A
Esta opción terapeútica es al concepto rehabilitador máximo que podemos aspirar, implantológicamente hablando. A lo largo de esa ficha técnica desarrollaremos el protocolo técnicamente más asequible de poder conseguirlo de una forma digna, centrándonos en la fase prostodóncica.

Se puede considerar un primer eslabón antes de adentrarse en rehabilitaciones más complejas utilizando técnicas y materiales más sofisticadas que, por supuesto, obtienen resultados más óptimos. A estas últimas que nos referimos son desde la utilización de distintos pilares intermedios hasta la utilización de sistemas CAD-CAM de fresado de estructuras en materiales como titanio o zirconio por ejemplo.

De la multitud de opciones que tenemos actualmente de conseguir una rehabilitación total fija implantosoportada con recubrimiento cerámico, la opción elegida que se adapta más a la finalidad "iniciadora" de esta ficha técnica sería mediante la utilización de:
1. Implante de hexágono externo estándar como tipo de conexión. (fig.B).

2 .Uclas calcinables rotatorios directos a implante; (figura.C)
3. Metal-cerámica como material de elaboración de la prótesis (figura.D)

Hemos elegido estas opciones por las siguientes razones:

Simplicidad.
Ampliamente probadas y documentadas

— Universalidad.
— Compatibilidad entre distintas marcas de implantes.
— Complicaciones fácilmente solucionables.

Fases terapeúticas
1. Diagnóstico y estudio del caso: historia clínica, entrevista con el paciente, exploración extra/intraoral y por imágenes, modelos de estudio y encerados diagnósticos. Comprobaremos que tiene disponibilidad ósea para al menos colocar 6 implantes, que el espacio protético sólo corresponde a la pérdida dental o poco más (es decir, que no necesita reponer reborde alveolar) y que el soporte labial será suficiente.

2. Primera Fase quirúrgica de colocación de implantes: en este caso serán de máxima importancia la posición de los implantes (intentando coincidir con posiciones dentales) y orientación (para que las chimeneas de los tormillos protéticos salgan a nivel de cíngulos o caras oclusales posteriores). Para conseguir este objetivo más fácilmente, podremos hacer una férula quirúrgica a partir del encerado diagnóstico.(Figura E).

3. Segunda Fase quirúrgica de descubrir implantes: buscando un volumen adecuado de encía queratinizada (mucosa periimplantaria) por salud y estética. Como utilizaremos uclas directos a implantes, tampoco nos interesa tener grosores de encía superiores a 3 mm, para evitar mucositis crónicas periimplantarias. En casos de más de 3 mm de grosor de encía sería recomendable la utilización de pilares transepiteliales.

4. Impresiones primarias: mediante copings para técnica de cubeta cerrada con alginato o con silicona pesada si se va a demorar su vaciado.

5. Impresiones definitivas: con cubeta abierta con copings específicos para ser arrastrados en la impresión con siliconas o poliéteres.

6. Dimensión vertical, relaciones intermaxilares y referencias estéticas. Mediante planchas base y rodetes de oclusión.

7. Prueba de dientes en cera.

8. Prueba en metal, en esta fase además tomaremos unas nuevas relaciones maxilo-mandibulares (con siliconas de registro oclusales) y cráneo-maxilares, para remontar el trabajo en articulador semiajustable. Preferimos realizarlo en este paso por disponer de la estructura metálica atornillada totalmente estable y no de una plancha base más inestable.

9. Bizcocho: comprobaremos la necesidad de alguna pequeña corrección estética, la oclusión y ajustes con la encía ya que al ser normalmente pacientes provisionalizados con prótesis mucosoportadas suelen existir variaciones a nivel gingival.

10. Glaseado final.

Caso clínico
Paciente varón de 52 años de edad sin antecedentes clínicos de importancia excepto tabaquismo. Tras realizar un plan de tratamiento de acuerdo con el paciente se decide realizar una rehabilitación maxilar total fija implantosoportada de metal-cerámica tras extracciones de las piezas superiores remanentes. (Figura 1).

Mientras se va tratando el maxilar inferior damos tiempo a una curación ósea superior correcta. (Figura 2).

Se decide colocar seis implantes de hexágono externo para su posterior rehabilitación. (Figura 3).

Tras tres meses de espera, se realiza la segunda cirugía (Figuras 4 – 6).

A la semana, se retiran suturas y aprovechamos la cita para tomar una impresión primaria. Utilizaremos copings de impresión para cubeta cerrada, es decir, no los arrastraremos, sino que una vez extraída la impresión los reposicionaremos habiéndolos fijado las réplicas de los implantes. (Figuras 7 y 8)

En los modelos resultantes de la fase anterior nos realizarán una cubeta individual abierta y ferulizarán los copings de cubeta abierta con Patern-Resin (la preferimos por su rápido fraguado y poca contracción).

Nosotros, ya en boca, los ferulizaremos de nuevo con el mismo material mediante técnica de pincelado para obtener una impresión de la posición de los implantes lo más fidedigna posible. Tras ferulizarlos en boca, comprobaremos que la cubeta individual encaja perfectamente llegando correctamente a su posición final dejando asomar los tornillos de sujeción de los copings. Tomaremos una impresión definitiva con cubeta abierta (perforada) arrastrando los copings con un material de impresión monocomponente, al ser posible, de tipo poliéteres o polivinilsiloxano. De esta impresión obtendremos el modelo de trabajo definitivo. (Figuras 9 – 14).

En el modelo definitivo el laboratorio realizará una plancha base con un rodillo de oclusión. Este rodete de cera puede ser de dos tipos:
1. Cera dura tipo Moyco: cuando queremos conformar el plano oclusal y posición dental, es decir, cuando también estamos rehabilitando la mandíbula simultáneamente y no tenemos antagonista.

2. Cera blanda tipo Reus: cuando tenemos antagonista a conservar que dictan el plano oclusal y posición. En este caso sólo marcaremos la línea media y borde incisal.

En nuestro caso utilizaremos rodete de cera blanda siendo la opción más rápida y sencilla al tener antagonista natural a conservar. En cualquier caso posteriormente lo remontaremos en fase de prueba de metal (se verá más adelante). Con este paso registraremos la relación céntrica a la dimensión vertical adecuada para montarlo, inicialmente, en un articulador tipo charnela y realizarnos una prueba de dientes de cera. (Figuras 15 – 18).

Realizada la prueba de cera y comprobando tras hacer las variaciones pertinentes que está correcta, daremos el visto bueno al laboratorio para que nos realicen la estructura de metal. Comprobaremos ajuste con los implantes, realizando radiografías si tenemos dudas. Con este tipo de implantes de hexágono externo es muy fácil comprobar si hay algún desajuste puesto que los tornillos protéticos entrarían con mucha fricción y dificultad, deben ser atornillados suavemente si lo hace así en el modelo. En este paso tomaremos un nuevo registro oclusal con siliconas para tal efecto y un arco facial, ahora sí, para montar el trabajo en articulador semiajustable. Preferimos hacerlo en este paso debido a que utilizaremos para ello la estructura que va atornillada a los implantes y no una plancha base mucosoportada que además de moverse mucho se soporta en un mucosa con cierta resilencia y que al ocluir puede doler en algún punto haciendo variar la oclusión al paciente. Una vez finalizado este paso con éxito y decidido el color remitiremos la estructura al laboratorio para que nos realice la fase de bizcocho.

(Figuras 19 – 23).

En la fase de bizcocho en este tipo de prótesis además de comprobar estética, oclusión y fonación deberemos hacer hincapié en los ajustes de los pónticos y espacios interproximales con la mucosa por si se debe añadir más cerámica para cerrar estos espacios que suelen aparecer en esta fase debido a que trabajamos con una mucosa habitualmente inflamada y traumatizada por las prótesis provisionales, normalmente una prótesis completa removible. Cuando tengamos todo correcto y demos el visto bueno tanto nosotros como el paciente realizaremos el glaseado final y lo atornillaremos definitivamente con un torque de 32-35 N/cm2 cerrando las chimeneas con un material de obturación provisional tipo Fermit. A partir de los quince días reapretaremos comprobando que está todo correcto y cerraremos definitivamente con composite. (Figuras 24 – 26). (fotos en el momento de la inserción de la nueva rehabilitación).

Al mes realizaremos otra revisión para ver cómo está siendo tolerada la nueva prótesis. Comprobaremos de nuevo oclusión pues puede variar algo si la ATM estuviera inflamada previamente debido a la prótesis provisional, reforzaremos la higiene y revisaremos el estado gingival en contacto con la prótesis por si hay zonas de presión que inflamen la encía o por el contrario zonas donde se haya retraído y necesite añadir cerámica. Al mes de haber colocado la rehabilitación es cuando mejor se valora la tolerancia gingival, pues hemos dado tiempo a la mucosa periimplantaria de adaptarse a esta nueva situación. En este caso, la aceptación periodontal es muy buena habiéndose producido incluso "creeping" gingival alrededor de la nueva rehabilitación. (Figuras. 27 – 30). (fotos de la adaptación de los tejidos al mes).