Premolares supernumerarios no sindrómicos. Revisión de la literatura

Palabras clave
Premolares supernumerarios, alteraciones dentales, inclusiones dentarias.

Introducción
La aparición de dientes supernumerarios o hiperodoncia son dientes que exceden de la fórmula dental normal, independientemente de su localización en los maxilares o su forma. Pueden estar presentes tanto en la dentición temporal como en la permanente y en cualquier región del arco dentario (1-9).

Podemos clasificarlos atendiendo a su localización o bien a su morfología. Los dientes eumórficos tienen una morfología similar o parecida al grupo dentario del cual son supernumerarios. Los dientes heteromórficos son dentículos rudimentarios con distintas formas (conoide o en clavija, tuberculada, infundibular, molariforme, etc.) (1, 10, 11).

La incidencia de los dientes supernumerarios entre la población general es baja (aproximadamente 1 de cada 110 niños) y aparece más frecuentemente en maxilar que en la mandíbula (ratio 8,2:1) (12,13).

En cuanto a la frecuencia de aparición de los supernumerarios, podemos establecer un orden:
1. Supernumerarios en la línea media maxilar.

2. Cuartos molares maxilares.

3. Premolares maxilares.

4. Premolares mandibulares.

5. Incisivos laterales maxilares.

6. Cuartos molares mandibulares.

7. Premolares maxilares.

Los premolares supernumerarios representan entre el 8,1 y el 9,1% de todos los dientes supernumerarios, por lo que han sido reconocidos como una entidad clínica (14). No obstante, la información estadística acerca de ellos actualmente es insuficiente. Los trabajos de Stafne (12) han sido los más citados, pero las primeras investigaciones sobre premolares supernumerarios aparecieron entre los años 23 y 79 a.C. (14).

Estos dientes se pueden presentar de forma aislada o múltiple, ser unilaterales o bilaterales, estar erupcionados o impactados y en uno o ambos maxilares. Los casos de supernumerarios múltiples son escasos y su presencia ligada a síndromes o patologías concomitantes es infrecuente. Dentro de estos últimos, los síndromes más comúnmente asociados a la presencia de dientes supernumerarios son el síndrome de Gardner, el síndrome de Fabry-Anderson, el síndrome de Ehlers-Danlos, las fisuras faciales o la displasia cleidocranial. No obstante, existen otras muchas situaciones de hiperodoncia no sindrómica a nivel de la región premolar que representan el objetivo de nuestra revisión literaria (14-19).

Incidencia
Los premolares supernumerarios son menos frecuentes en la dentición primaria (0,8%) que en la dentición permanente (2,1%). No se ha descrito una predilección por el sexo en los casos de hiperodoncia presentes en la dentición primaria, pero en dentición permanente existe una proporción 3:1 a favor del varón (14, 18, 19).

En un estudio retrospectivo sobre la prevalencia de los dientes supernumerarios no sindrómicos, Acikgoz y cols. (17) concluyeron que en los casos de hiperodoncia, la región premolar mandibular era la localización más usual (Figura 1).

La investigación más completa sobre dientes supernumerarios hasta el momento fue publicada por Stafne en 1932 (12). De acuerdo con este trabajo, los premolares representan el 9% de los dientes supernumerarios, con una representación del 7% en los dientes mandibulares y del 2% en los maxilares (12). Revisando la literatura podemos observar una cierta discrepancia en cuanto a la prevalencia de los premolares supernumerarios, dependiendo de la población estudiada, la edad, etnias y la técnica radiográfica empleada para su diagnóstico (20-22). Según estos factores, la incidencia puede ser mayor y parece que va aumentando con los años.

Origen y desarrollo
La etiología de los dientes supernumerarios continúa siendo un incógnita, aunque existen numerosas teorías que se postulan para explicar su existencia (18):
• La teoría más antigua es la filogenética (cambio en el desarrollo evolutivo del hombre), aunque autores como Primosch la descartan, debido a que predominantemente es una anomalía solitaria y que aparece de manera ectópica (23, 24).
• La teoría de la dicotomía de los gérmenes dentarios defiende que el gérmen dentario se divide en dos partes de igual o diferente tamaño, lo que trae como resultado dos dientes de igual tamaño o uno normal y el otro dismórfico. Esta hipótesis ha sido probada mediante experimentación animal, cultivando los gérmenes dentarios in vitro (25).
• Una tercera teoría sugiere que los dientes supernumerarios se forman como resultado de una hiperactividad local, ya sea ésta de forma independiente o condicionada por algún factor desconocido, de la lámina dentaria (26-29).
• La herencia también juega un papel importante en la aparición de los dientes supernumerarios. Sedano y Gorlin indicaron que la aparición de estos dientes estaba asociada a un gen autosómico dominante, concluyendo que hay una mayor predilección por el sexo masculino (24, 25).
• Finalmente, Brook propuso que la aparición de dientes supernumerarios se debe a la combinación de factores genéticos y ambientales (15).

Como conclusión, podemos decir que la etiología de la aparición de los dientes supernumerarios es multifactorial, en el que la hiperactividad de la lámina dental, la genética y posiblemente factores ambientales que desconocemos, juegan un papel importante (12, 14, 19).

Examen radiográfico
El desarrollo de los dientes supernumerarios puede causar numerosas patologías. Aproximadamente el 75% están impactados y asintomáticos, y la mayoría de ellos son diagnosticados casualmente mediante un examen radiográfico de rutina (16, 30). El ratio de premolares supernumerarios incluidos con respecto a los erupcionados es aproximadamente de 5 a 1, lo que justifica la realización de exámenes radiológicos para establecer un juicio clínico (12).

Según Sian, Hurlen y Humerfelt (31), el diagnostico de sospecha de la presencia de un diente supernumerario puede ser indicado por distintos signos (14-42):
— Dientes retenidos o retraso en la erupción.
— Erupciones ectópicas.
— Malposición dentaria y problemas oclusales.
— Diastemas.
— Desplazamiento dental.
— Problemas estéticos.
— Problemas funcionales.
— Quistes derivados del folículo del supernumerario.
— Caries en los dientes vecinos por el aumento de retención de placa por el supernumerario.
— Rizolisis y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes.
— Pérdida de vitalidad dental.

Para confirmar el diagnóstico de la existencia de dientes supernumerarios generalmente es necesario realizar exploraciones radiológicas. Los métodos radiológicos más utilizados son la radiografía panorámica, la radiografía periapical y oclusal. Las placas de aleta de mordida son inadecuadas para el diagnóstico, ya que los premolares supernumerarios se desarrollan habitualmente en una posición apical a sus predecesores, siendo las radiografías panorámicas las que proporcionan un diagnóstico más certero (43).

Mattick, Taylor y Ferguson (31, 36), tras realizar estudios comparativos de radiografías intraorales con panorámicas, llegaron a la conclusión de que una radiografía panorámica es el mejor método de diagnóstico. En aquellos casos en que la localización adecuada del supernumerario o cuando concurran connotaciones terapéuticas de importancia, la TC es útil para conocer la ubicación exacta del diente en los tres planos del espacio y su relación con otras estructuras adyacentes (Figura 2).

El diagnóstico temprano es de vital importancia al objeto de minimizar las complicaciones asociadas al desarrollo de los dientes supernumerarios, tales como el retraso en la erupción o retención de los dientes permanentes, desplazamientos o reabsorciones radiculares de los dientes adyacentes o aparición de quistes y otros accidentes tumorales (16, 44, 45).

Complicaciones
La formación de quistes dentígeros y la posibilidad de que se produzcan reabsorciones radiculares en los dientes adyacentes han sido las complicaciones asociadas a los dientes supernumerarios más frecuentemente citadas en la literatura.

Los quistes dentígeros relacionados con los premolares supernumerarios son raros. Se presentan en el 5 o 6% de los casos, ya que la mayoría aparecen en la región del tercer molar inferior (Figura 3) (46).

En cuanto a la reabsorción radicular, solamente hemos encontrado un caso documentado en el que un premolar supernumerario causó una rápida reabsorción de la raíz mesial del primer molar mandibular, con la consecuente pérdida de la pieza (47).

Por otro lado, los premolares supernumerarios pueden interferir en el desarrollo normal de la oclusión produciendo impactación o retraso en la erupción de los dientes permanentes, retención de piezas deciduas, alteraciones en la secuencia eruptiva, rotaciones, desplazamientos, variaciones del torque radicular, etc. (43).

Tratamiento
El manejo de dientes supernumerarios va a depender de aspectos como su morfología, posición, del efecto real o potencial que su presencia tenga sobre los dientes adyacentes, por lo que debemos configurar un plan de tratamiento integral (34). El tratamiento de un diente supernumerario normalmente es la extracción, ya sea por motivos estéticos, funcionales o para evitar las posibles complicaciones (9, 14, 33). En determinadas ocasiones es preciso terminar el tratamiento con un abordaje ortodóntico.(14)
La edad a la que debe ser realizada la exodoncia quirúrgica de un diente supernumerario es, actualmente, motivo de controversia, ya que si se realiza de forma temprana (antes de los 10-12 años) existen riesgos de dañar dientes cercanos, cuyos ápices se están formando.(14, 33, 35, 37, 41). No obstante, existen situaciones en las que el supernumerario puede estar produciendo un retraso en la erupción de otras piezas y/o dar lugar a la formación de un quiste, en cuyo caso la exodoncia es el procedimiento de elección de la forma más rápida posible (14).

Excepción hecha de los puntos citados en el párrafo anterior, la mayoría de los autores recomiendan no intervenir hasta que los premolares supernumerarios se hayan desarrollado lo suficiente como para permitir una cirugía que minimice los posibles daños en las raíces (ya no en desarrollo) de los dientes adyacentes (14, 48, 49)
Aunque el tratamiento aconsejado en la mayor parte de los casos es la extracción del diente supernumerario, en casos muy señalados, donde los dientes supernumerarios sean asintomáticos, no estén afectando a la dentición y el riesgo de lesionar estructuras nobles vecinas sea muy alto, se puede valorar la abstención terapéutica como postura a adoptar, siempre que, por supuesto, se realicen revisiones radiográficas periódicas del paciente.

Discusión
En la dentición de niños y adolescentes pueden aparecer variaciones respecto al desarrollo normal, entre las que se encuentran las alteraciones de número. Dentro de éstas se describen los dientes supernumerarios (hiperodoncia), también llamados dientes múltiples o “dientes extras”. Esta anomalía del desarrollo es poco frecuente y puede estar asociada a síndromes, aunque con poca frecuencia. Aparecen en ambas denticiones, aunque es más prevalente en la permanente (1,4%) y su frecuencia oscila entre el 0,5% y el 3% (1, 4, 7 ,11).

Históricamente, el maxilar superior ha sido citado por numerosos autores como la localización más frecuente para los dientes supernumerarios no sindrómicos (90%), con una incidencia del 17-44% para los mesiodens (13, 16). Yusof realizó una revisión exhaustiva sobre los supernumerarios múltiples no asociados a condiciones sistémicas o síndromes y concluyó que existe una cierta predilección por la mandíbula (61%), y más concretamente por la región premolar (62%) (19). En términos generales, podemos afirmar que los premolares supernumerarios mandibulares suponen un 7% del total de las inclusiones, aunque los índices de prevalencia e incidencia varían de unos estudios a otros dependiendo del tamaño muestral y la población analizada (14, 16, 22).

En cuanto a la distribución por géneros, la literatura revisada explícita una predilección por los hombres frente a las mujeres con una ratio de 3 a 1. La mayoría de los premolares supernumerarios son dientes accesorios, con una morfología similar a los premolares de la dentición normal (eumórficos), y en raras ocasiones presentan una forma cónica (heteromórficos). Mitchell y Bennett (22), Mason y cols.(45) y Patchett y cols (24), han pretendido establecer una relación entre las morfologías conoide y tuberculada respecto a la posible retención de los dientes permanentes. El primero de estos autores no encontró esta relación y los otros dos trabajos describen que la morfología tuberculada produce mayor retención que la conoide.

El diagnóstico temprano de los premolares supernumerarios es de vital importancia, ya que habitualmente no erupcionan a la cavidad oral, permaneciendo incluidos en una situación de impactación o retención que pueden ocasionar graves complicaciones en los dientes adyacentes. Los premolares supernumerarios suelen ser un hallazgo radiológico casual, al no producir normalmente ningún tipo de sintomatología, por lo que la inspección radiológica periódica va a desempeñar un papel fundamental en el diagnóstico precoz y en la aplicación de un plan de tratamiento rápido y eficaz (8, 38, 40, 45).

En la literatura se recogen dos tendencias en el momento de indicar la exodoncia: la extracción temprana (antes de la formación radicular de los incisivos permanentes) y la tardía (después de completar la formación radicular de los mismos) (32,35,45).

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