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Planificación en implantología actual. Parte 1. CBCTS

Introducción
La base de todo tratamiento implantológico que pretenda tener éxito según los cánones actuales debe ser el profundo estudio del paciente. Éste debe ser pormenorizado y sistematizado. Organizar nuestra clínica de manera que este estudio esté protocolizado e integrado en nuestro quehacer diario, simplifica la cascada de toma de decisiones y nos satisface clínicamente ya que tendremos controladas todas las variables que debemos conocer para diagnosticar y planificar correctamente el caso.

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Desde un punto de vista exclusivamente esquemático debemos:
1. Conocer qué desea el paciente y analizar si sus expectativas de tratamiento pueden ser satisfechas.

2. Selección médica del paciente.

3. Examen de su cavidad oral. Mucosas, estado de piezas remanentes, etc.

4. Realizar fotografías intraorales, toma de impresiones para modelos de estudio, encerados diagnósticos, férulas…
5. Radiología 2D evaluativa (normalmente ortopantomografía).

Una vez que tenemos esta información debemos organizarla, y establecer un primer plan de tratamiento. En él debemos explicar al paciente las limitaciones que hemos encontrado (interconsultas por enfermedades generales, salud oral, expectativas irreales, tratamientos previos odontológicos, necesidad de exploraciones complementarias CBCT).

Una vez que tengamos el resultado de esta segunda fase de evaluación, podremos establecer el plan de tratamiento definitivo.

La gran diferencia, por tanto, es que en la actualidad disponemos de herramientas de planificación extraordinarias. Con ellas podemos realizar una planificación en la que los elementos aleatorios del tratamiento casi desaparecen por completo. El exponente definitivo es la cirugía guiada y los avances terapéuticos que se derivarán de ella van a ser espectaculares.

El tratamiento se reviste por tanto de una gran seriedad y tecnificación. Podríamos definirlo como una implantología dinámica, interactiva, en la que la informática desempeña un papel protagonista.

El propósito del artículo que hoy presentamos es comenzar a analizar una de estas herramientas que han sufrido una auténtica revolución gracias a la informática: el estudio del paciente con tomografías computadas.

El caso que a continuación vamos a mostrar fue tratado con injertos en otro centro y se remitió para retratamiento en nuestro centro.

CBCT
El primer desarrollo importante es la aparición de aparatos basados en la técnica de haz cónico, conocidos como CBCT, que por su tamaño y precio pueden ser integrados en las clínicas dentales aportando rapidez, inmediatez, en el diagnóstico correcto del paciente, abaratando las exploraciones al poder integrarlo en el tratamiento de muchos pacientes candidatos a implantes.

Las imágenes que generan estos aparatos son de muy buena calidad. Todos ellos se suministran con su propio software de planificación y diagnóstico, siendo este apartado el de mayor utilidad y el que marca la diferencia a la hora de interpretar los datos de la exploración. Con todos ellos podremos conectar una impresora al ordenador para obtener imágenes estáticas, placas, de la exploración, pero quedan totalmente obsoletas cuando lo comparamos con la posibilidad de recibir un CD con los cortes DICOM del TAC del paciente y su propio software de interpretación, que transforma una simple película radiográfica en una exploración dinámica en la que podemos variar a nuestro gusto todos los parámetros de la misma. Casi podemos desmenuzarla hasta la extenuación, repetir todas las veces que queramos, volver, tomar medidas, analizar parámetros como la densidad, medidas… Interactuamos con la exploración y nuestro nivel de comunicación es total.

Alrededor de esta técnica han aparecido muchos software de planificación que comienzan a revolucionar la propia planificación. De los datos proporcionados por estos aparatos, cortes DICOM, podemos planificar nuestra cirugía en tres dimensiones y realizar cirugía guiada.
En este artículo presentamos el CBCT que tenemos en nuestro centro y su software. Es el modelo Picasso de Ewoo. La elección fue fácil: tamaño, calidad y un software extraordinario, Ez- implant, fácil de usar, con una curva de aprendizaje rapidísima.

Las características fundamentales del equipo son:
En menos de 30 segundos, una vez posicionado correctamente el paciente, se realiza el TAC, con un tiempo de reconstrucción de unos dos minutos. Una vez archivado el TAC en la ficha del paciente, en el programa de visualización de imágenes, al abrir el archivo del TAC, se abre automáticamente el programa Ez-implant de planificación.

Cuando la exploración se graba en un CD para enviar a la clínica del referidor, automáticamente también graba en el disco el programa Ez-implant. La primera vez que se usa hay que descargarlo desde el CD e instalarlo en el disco duro del ordenador. El programa trabaja en el entorno Windows ya sea sobre PC o sobre Mac con procesador Intel corriendo Windows. La posibilidad de los ordenadores Mac actuales que integran procesadores Intel y permiten trabajar en entorno Windows con la estabilidad, calidad y seguridad de Apple hacen la vida más fácil a los que desde hace años usamos Mac en nuestro trabajo. La popularidad que están adquiriendo los ordenadores de Apple en el mercado de consumo es de esperar que haga que se desarrollen estos programas en entorno Mac OS lo que sin duda sería un enorme avance.

En la figura 1 observamos la primera pantalla en la que vemos los tres planos de estudio, sagital, axial y coronal. Cada uno de estos tiene su propia ventana y unos ejes que marcan en cada ventana la situación de los otros dos ejes. Por ejemplo en la ventana axial tendremos los ejes coronal y sagital. Moviendo estos ejes modificamos la visión del hueso en las tres ventanas.

Esta ventana se usa para orientar el maxilar a estudiar, buscando la mejor posición de los mismos para observar el hueso correctamente en función de dos parámetros que son muy importantes: la zona a estudiar con cortes y lograr que estos cortes sigan la misma dirección que han de seguir nuestros implantes en la cirugía. No es lo mismo medir en un triángulo el cateto que la hipotenusa, por tanto si logramos que los cortes se hagan de esa manera estaremos seguros de medir distancias quirúrgicamente correctas. Los pasos son, primero (Figura 2) mover el eje coronal para buscar la zona de mejor orientación ósea y después mover el eje sagital a uno de los hemimaxilares (Figura 3), para, a continuación, inclinar este eje sagital para centrarlo en el hemimaxilar (Figura 4).

En el caso del maxilar inferior este giro del eje sagital se realiza para visualizar correctamente el canal del nervio dentario inferior. Cuando se solicita así el canal dentario se puede colorear con el programa del TAC en el Centro Implantológico (Figuras 5,15 y 16).

Una vez orientado correctamente pasamos a seleccionar la herramienta cross-section con la que marcamos la curva sobre la que se van a tallar los cortes. Puede ser de todo el maxilar o de una zona concreta. (Figura 6) En la ventana Settings (Figura 17) podemos seleccionar tanto la anchura de estos cortes como la distancia entre los mismos. También aquí podemos variar todos los parámetros de la exploración.

Una vez marcada la curva el programa nos genera automáticamente los cortes, en función de estos parámetros preestablecidos (Figura 7). En la ventana superior podemos observar un solo corte o el número de cortes que deseemos. Con la barra de desplazamiento lateral podemos ir recorriendo los cortes a lo largo de la curva que hemos tallado. Junto a la ventana de cortes se muestran otras dos, axial y panorámica, que nos muestran la posición de dichos cortes. Existe siempre un corte coloreado para orientarnos perfectamente (Figura 8).

Podemos desplazar la curva que hemos creado a cualquier posición y automáticamente se actualizan los cortes y la ventana panorámica (Figura 9). En cada corte podemos medir ángulos (Figura 10), áreas de densidad, tanto ortogonales como circulares en función de la herramienta utilizada (Figura 11). Existe una herramienta para analizar la densidad en unidades Houndsfield y distinguir densidades aproximadas (Figura 12). También podemos usar otra que traza una línea y nos marca un gráfico de densidad (Figura 13). Es muy útil para ver la cantidad relativa de densidad ósea aproximada en la zona a tratar.

Con la herramienta de luminosidad podemos aclarar u oscurecer la imagen para identificar estructuras (Figura 14). Podemos marcar una zona o detalle determinado con una flecha (Figura18), añadir un texto, etc. (Figura 19).

En todos los cortes y también en las ventanas podemos medir en cualquier dirección. Así en un corte podemos medir la altura del hueso y la anchura (Figura 20). Si hemos realizado correctamente los pasos anteriores estas mediciones representan la distancia de trabajo disponible para colocar nuestros implantes.

Podemos invertir la visión de la imagen (Figura 21). Con la herramienta general Curve podemos tallar una curva orientativa para orientar y seleccionar panorámicas de espesor predeterminado (Figuras 22, 23 y 24).

En la ventana 3D podemos ver la reconstrucción 3D sola en pantalla, seleccionar una zona, moverla y variar los parámetros de tejidos para ver sólo lo más radioopaco (dientes, material de osteosíntesis (Figura 24) o tejido blando (Figura 25). En las Figuras 26, 27 y 28 vemos las distintas opciones prefijadas de movimiento y selección de la posición de la reconstrucción 3D.

Disponemos de muchas otras opciones y herramientas que hacen de esta manera de evaluar el TAC la más completa de las exploraciones radiológicas disponibles en la actualidad.

Por último con los cortes DICOM generados por el aparato podemos generar un archivo, que será usado por otros software de planificación.

En nuestro Centro disponemos de Dental Slice Converter (Figura 29) que importa y trata archivos DICOM para cirugía guiada, exportándolos al programa gratuito de planificación 3D guiada Dental Slice (Figura 30) con el que generamos férulas de cirugía guiada (Figura 31).

En el próximo artículo presentaremos el uso de ambos programas, aunque DS Converter es de uso exclusivo para Centro radiológico ya que se usa para generar el archivo para poder planificar la cirugía y la férula con Dental Slice.

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