Manejo de tejidos blandos en implantología estética

Resumen
Los requisitos estéticos que deben cumplir las restauraciones implantosoportadas en el sector anterior son múltiples y, en ocasiones, difíciles de conseguir. En este artículo presentamos tres ejemplos ilustrativos de la importancia estética en el tratamiento de los sectores anteriores con implantes y cómo se deben manejar los tejidos implicados para conservarlos durante los actos quirúrgicos o regenerarlos en aquellas localizaciones donde se hayan perdido.

Dr. J. Alández Chamorro. Doctor en Medicina y Cirugía.

Master en Periodoncia. Práctica privada en Periodoncia e Implantología.

Clínica Perio. Madrid
Dra. M. Vázquez Gómez. Odontóloga.

Clínica Perio. Madrid.

Dr. A. Pérez Asenjo. Odontólogo.

Clínica Perio. Madrid.

Dra. N. Jiménez Pasamontes. Odontóloga.

Especialista en ATM en Gregorio Marañón. Especialista en Oclusión en Gregorio Marañón. Madrid

Dr. M. Carasol Campillo. Médico Estomatólogo.

Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid.

Palabras clave
Implantes, estética, tejidos blandos, sector anterosuperior
Alández FJ, Vázquez M, Pérez A, Jiménez N, Carasol M.

SOFT TISSUE MANAGEMENT IN AESTHETIC IMPLANTOLOGY

Abstract
The aesthetic requirements that have to be met by implant-restorations in the anterior maxilla are multiple and sometimes difficult to achieve. In this article, we present three examples that illustrate the importance of aesthetics in the treatment of the anterior maxilla with implants and how should the soft tissues be managed in order to keep them during the acts or surgically regenerate them in those locations where they have been lost.

Key words
implant, aesthetics, soft tissue, anterior maxilla.

Introducción
El éxito a largo plazo de los implantes osteointegrados en el tratamiento de pacientes total y/o parcialmente desdentados ha sido bien documentado en la literatura, siendo éste uno de los tratamientos con mayor predictibilidad de la Odontología (1-6).

El protocolo clásico de colocación de implantes se basaba en dejar un tiempo, entre seis y nueve meses, para la completa cicatrización de las extracciones de los dientes con mal pronóstico. Posteriormente colocación de las fijaciones con otro tiempo de espera de aproximadamente seis meses y por último la rehabilitación con la prótesis sobre los implantes (7, 8). Desde hace varios años se están realizando con éxito, procedimientos de restauración protésica inmediata sobre implantes colocados en el mismo momento de la extracción de los dientes (9-13). Estos procedimientos, que han revolucionado la Odontología actual, están basados en estudios que demuestran la eficacia de los implantes colocados en alveolos postextracción (14-17). En especial en aquellas publicaciones que se refieren a implantes inmediatos en pacientes con periodontitis avanzada.

Un hecho a tener en cuenta, sobre todo en los implantes de sector anterior maxilar, es la gran dificultad para conseguir una buena estética. Así, varios estudios han demostrado una supervivencia del 94% de los implantes rehabilitados del sector antero-superior y del 97,9% en dientes unitarios en el mismo área en ocho años de seguimiento (18), pero otros autores mencionan un 10% de fracasos desde el punto de vista estético (19, 20).

Las causas de este fracaso se asocian fundamentalmente con la reacción de los tejidos blandos alrededor de las coronas implantosoportadas. La pérdida de hueso y recesión gingival tras la extracción, la ausencia de papila y la dificultad de una cicatrización predecible ocasiona sorpresas desagradables para el profesional que planificó el tratamiento mediante restauraciones implantosoportadas. Son varios los trabajos que sostienen que la recesión de los tejidos blandos tras la extracción está entre 1,5 y 4 mm (21). Esto es aún más importante en pacientes periodontales, ya que además de la pérdida causada por la extracción, habían perdido hueso y encía durante la evolución de su enfermedad.

El objetivo, en especial en el sector antero-superior, es conseguir un contorno de los tejidos blandos con la conservación de una buena papila interdental y una línea gingival en armonía con la encía de los dientes vecinos.

Este tipo de tratamientos necesitan la perfecta comunicación entre el protesista y el cirujano, ambos deben entender los requerimientos estéticos del paciente y además conocer los aspectos biológicos de la encía del paciente. Entre ellos son muy importantes: 1) que el área desdentada debe tener la suficiente cantidad de hueso para la colocación de los implantes, si no fuera así deben realizarse técnicas regenerativas. 2) Precisa colocación de las fijaciones. 3) La interfase pilarimplante debe ser estable. El microgap entre el implante y el pilar debe ser lo más pequeño posible. 4) Las restauraciones provisionales deben diseñarse con un adecuado perfil de emergencia, y 5) La restauración debe tener la misma forma y presencia que los dientes vecinos (22-24).

La colocación y angulación del implante, así como el respeto de la anchura biológica y el acertado diagnóstico del biotipo gingival del paciente, van a tener una influencia fundamental en el adecuado resultado estético de la restauración final (2, 3).

En las zonas más estéticas el hombro del implante debe estar localizado 2 mm por encima de la parte medio-vestibular del margen gingival. En esta área el festoneado es mucho más pronunciado, quedando a una distancia del margen interproximal de 5-7 mm. La distancia entre implante-diente debe ser mayor de 1,5 mm para conseguir conservar el hueso interproximal y mantener la papila interdental (25-27). La colocación a vestibular o a palatino va a tener también una repercusión estética y funcional importante. En el primer caso la tendencia es a la recesión y en el segundo se puede solucionar a consta de realizar una restauración en silla de montar con las dificultades para la higiene que esto conlleva.

Cuando la ausencia es de varios dientes hay que prestar una especial atención a la planificación del tratamiento (28). Espacios entre dientes y entre implantes van a determinar de forma critica el éxito de la restauración. La distancia mínima requerida entre los implantes es de 3 mm, siendo igual de importante su posición en sentido vestíbulo-palatino como comentamos en el diente unitario.

En este artículo presentamos tres ejemplos ilustrativos de la importancia estética en el tratamiento de los sectores anteriores y, lo que es más importante aún, cómo se deben manejar los tejidos implicados para que no se pierdan durante los actos quirúrgicos y cómo es posible regenerarlos en aquellas localizaciones donde se hayan perdido. Además de la técnica quirúrgica, la rehabilitación protésica juega un papel clave en el éxito final del tratamiento. Mediante las restauraciones provisionales se podrá “redirigir” la cicatrización de los tejidos blandos para que se adapten perfectamente a las prótesis finales, conservando la anatomía periodontal, dando forma a las papilas y, en definitiva, consiguiendo un resultado funcional y estético que genere una situación ideal para la prótesis definitiva y sea satisfactorio para el profesional y, sobre todo, para el paciente.

Caso 1
Aunque es cierto que la estética que aportan los tejidos blandos al sector anterior depende en muchos casos de ellos mismos, caso de las asimetrías gingivales, la erupción pasiva alterada, etc., no debe olvidarse que la encía mantiene su estructura porque se soporta por el hueso maxilar. Cuando éste fracasa por la razón que sea, el compromiso estético se puede trasladar a todos los tejidos de la zona, creándose un resultado final poco deseable. Por eso, cuando se introduce la terapia con implantes en áreas tan delicadas estéticamente, es muy importante valorar de forma conjunta ambos tejidos, encía y hueso, para evitar complicaciones importantes. El caso que se presenta es un buen ejemplo de cómo manejar un tejido para que se beneficien todos. Se trata de una mujer de 55 años que acude a la consulta por presentar una periodontitis avanzada con movilidad grado II del incisivo 11 (Figura 1). El periodontograma y la radiografía periapical muestran la pérdida de inserción avanzada de dicho diente (Figuras 2 y 3). Al realizar el TAC se aprecia además la pérdida completa de la tabla ósea vestibular, lo cual complica la colocación de la fijación, y por tanto la situación estética de la encía y la restauración final (Figura 4).

Después de realizar el tratamiento periodontal y con el fin de preservar los tejidos al máximo, se lleva a cabo la extracción del 11 de forma cuidadosa y absolutamente atraumática, sin la realización de un colgajo, buscando técnicas mínimamente invasivas (Figura 5).

Los datos aportados por el TAC indican que el alveolo actual no es un lecho correcto para la fijación a colocar, por lo que se procede a crear uno nuevo en una situación más palatina, de tal forma que aporte una tabla ósea vestibular al implante. Utilizando una fresa de precisión guiamos la osteotomía hacia la pared palatina, de 3-5 mm coronal al extremo apical del alveolo postextracción (Figura 6 y 7). Idealmente, la posición del implante debe ser planificada pensando en la rehabilitación protésica y no sólo en la disponibilidad ósea anatómica; el implante debería representar únicamente la prolongación apical de una óptima estructura protésica y no al contrario.

En el mismo momento se realiza una corona provisional con póntico ovoide con el fin de dirigir el tejido blando y conformar una nueva papila, además de aportar mayor comodidad a la paciente. La planificación correcta del caso permite conseguir un resultado estético adecuado (Figura 8). Posteriormente su dentista restaurador realizará la corona definitiva. La Figura 9 permite comparar la ubicación inicial del diente afectado y de la fijación que lo sustituye. Sin técnicas diagnósticas adecuadas no sería posible haber planificado la inclinación correcta del implante para conseguir el resultado final.

Caso 2
Los traumatismos dentarios pueden comprometer la restauración de los dientes y zonas afectadas, ya que muchas veces provocan necrosis pulpar, osteítis o periodontitis apical, reabsorción radicular, etc. El caso que se presenta es el de un varón de 30 años que acude a la consulta presentando movilidad y problemas estéticos en el incisivo central superior izquierdo, asociado a un traumatismo ocurrido 15 años atrás (Figuras 10 y 11), que le había causado desplazamiento y alteración cromática. El paciente había sido tratado con endodoncia, reendodoncia y apicectomía. El TAC revela el mal pronóstico del incisivo, agravado por la disminución del soporte óseo provocado por la apicectomía previa (Figura 12).

Se realizó la extracción cuidadosa y lo más atraumática posible para, a continuación, colocar una fijación de forma inmediata (Figura 13). La preservación de ambas corticales, sobre todo la vestibular, es fundamental para obtener éxito en el tratamiento; por lo que, al realizar los movimientos de luxación tendremos especial cuidado con esta zona, procurando hacer movimientos en sentido mesio-distal y nunca vestíbulo-palatinos. Tras la extracción, comprobaremos con el legrado del alveolo que la cortical vestibular permanece íntegra.

Se colocó el hombro del implante en la posición adecuada en las tres dimensiones del espacio teniendo en

cuenta la ubicación alta del hombro para poder respetar la estética y armonía de la zona a la hora de realizar la restauración (Figuras 14-16). Este respeto por los tejidos blandos permite que la solución protésica final sea muy aceptable, tanto por el manejo de dichos tejidos durante los procedimientos, como por el papel tan importante que desempeñan las restauraciones provisionales a la hora de dirigir la cicatrización de la encía y preservar la anatomía de las papilas, factor absolutamente fundamental cuando se maneja la estética final de las zonas a restaurar. En este caso, por la emergencia ligeramente a vestibular de la fijación y la exigencia estética, se decidió colocar un pilar de zirconio prediseñado e individualizado a las necesidades del caso junto con la corona provisional (Figuras 17-19). El tratamiento con implantes inmediatos postextracción combinados con función inmediata reducen el periodo hasta la rehabilitación funcional y estética del paciente a apenas 24 horas, con los beneficios estéticos, psicológicos y funcionales que esto aporta. Además, elimina la necesidad de realizar una segunda cirugía y acorta drásticamente el periodo de tratamiento.

Tras 3 meses, el resultado fue bueno y, por encima de todo, muy satisfactorio para el paciente, verdadero protagonista del caso. El TAC postratamiento corrobora la colocación correcta de la fijación en este caso (Figura 20).

Caso 3
En muchas situaciones se estudian casos difíciles porque asocian varios factores, como la enfermedad periodontal, la mala oclusión, la complejidad de las restauraciones, la poca fortuna con la que a veces se realizan, etc. Estos pacientes requieren un abordaje multidisciplinar y un cuidado especial cuando la estética ocupa un lugar prioritario en la cadena del tratamiento. Aunque en casos como el que se presenta no es difícil mejorar la estética, conformarse con poco no parece razonable. El caso de la Figura 21 es el de una mujer de 26 años que acude a la consulta con una rehabilitación en el sector anterosuperior que le disgusta, presentando molestias y dolor en la zona del 11 y 12. Tras el estudio radiográfico mediante radiografía panorámica (Figura 22) y TAC (Figura 23) se puede apreciar una imagen radiolúcida importante a nivel del 12, así como una pérdida ósea severa en los pilares de la restauración y una cresta muy estrecha. Los márgenes de las coronas y la morfología del sector anterior comprometen la estética de la paciente, teniendo en cuenta que presenta una línea labial alta y una situación clínica de colapso del reborde vestibular (Figura 24). La colocación de las fijaciones en las localizaciones más favorables posibles (Figura 25), la realización de injertos de tejido conectivo obtenido del paladar homolateral en la misma intervención quirúrgica (Figuras 26 y 27), la remodelación ósea quirúrgica y la colocación de una restauración provisional en la misma intervención quirúrgica (Figura 28) permite mejorar de forma importante el resultado estético de la rehabilitación, así como su actitud personal y social, que es un objetivo fundamental de nuestra profesión (Figuras 29 y 30).

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