Dr. Ulf Thams

Los implantes de zirconio ya están en el mercado para no desaparecer. En este artículo discutimos por qué es tan importante tener la posibilidad de poder usar implantes blancos; especialmente en la parte frontal. Mencionamos las dificultades de algunos grandes fabricantes en producir un implante con conexión entre el muñón y el implante, hablamos del «gap». Hacemos una breve descripción del material y de su comportamiento físico.

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En la discusión resaltamos unos trabajos de investigación sobre el zirconio como material de implantes dentales y presentamos unos casos.

Palabras clave: Implante estético de zirconio, implantación inmediata, línea de la sonrisa, zirconio, gap.

Abstract
The implants made of zirconio are now being commercialized and are going to stay on the market. In this article do we discuss why white implants are so important esthetically, especially in the upper front. We offer some words on why some bigger manufacturers have not gone ahead with their production because of the union between abutment and implant and we talk about the «gap». There is also a short description of the physical values and how it behaves under stress. The article concludes mentioning some animal investigations and their conclusions using this material as dental implants. We also present some cases.

Key words: Estetic zirconio implants, immediate implantation, zirconio, gap.

Una de las dificultades y complicaciones estéticas que ocurren con más frecuencia al poner implantes en la zona anterior, en la línea de sonrisa, especialmente en los casos con retracción de las encías, es la visualización de un borde negro en la zona gingival de la corona del diente. Este hecho es recurrente en pacientes que se han sometido a cirugías después de haber puesto implantes en la zona frontal. Puede ser la razón de grandes problemas psicológicos además de cambios de hábitos de sonreír, hablar y gesticular.

Durante muchos años se ha intentado conseguir una solución estética para este problema y así poder satisfacer al paciente, realizando varias investigaciones experimentales con distintos tipos de materiales como, por ejemplo, porcelanas, zafiros e incluso composites con un recubrimiento de hidroxilapatita.

Algunos de estos materiales fracasaron ya que no eran biocompatibles y otros porque no consiguieron evitar la acumulación de bacterias entre las distintas capas que los componían. Los de porcelana, de «Alúmina», los más biocompatibles, tenían el inconveniente de ser frágiles. Yo los empecé a utilizar para evitar los problemas estéticos de los implantes de titanio. Mi experiencia personal entre 1992 y 1995 con estos implantes de porcelana es desalentadora, al tener un porcentaje de fracturas del 50 por 100, y además tener la complicación añadida de la difícil extracción de los restos por su excelente oseointegración, que era mejor y mayor incluso que la de los implantes de titanio en aquellos años (1992). A estas dificultades había que añadir la posterior reimplantación en el lecho de nuevos implantes.

Recientemente han aparecido en el mercado implantes de zirconio reforzados con alúmina que tienen un comportamiento en vitro extraordinario (Kohal R-J, Wolkewitz M.: 2010)(1).

El éxito de las porcelanas actuales, después de muchos estudios y trabajos de investigación, es haber hallado un material en el que podemos confiar por su extraordinaria dureza, que se traduce en un prácticamente inexistente porcentaje de fractura. A estas características hay que añadir su biocompatibilidad, y su buen comportamiento intraóseo, que es igual o mayor al del titanio, no sólo en la parte anterior de la cavidad bucal, sino también en la posterior donde es capaz de soportar fuerzas muy elevadas (Oliva, Oliva, Oliva: 2010)(2).

Las grandes casas comerciales de implantes llevan experimentando con implantes de zirconio varios años, pero por problemas de conexión entre el muñón y el implante no los han comercializado todavía, o simplemente lo han dejado en el intento. Lo que sí están haciendo es vender muñones de zirconio y supra-estructuras (Kohal R-J, Finke H.C., Klaus G.: 2009)(3) (Sailer I. et all.: 2009)(4).

Cuando me propusieron la posibilidad de probar un implante de zirconio puro con la conexión del muñón resuelto también en zirconio no dudé en aceptar para probarlos en pacientes que habían perdido dientes en la parte más comprometida de la cavidad bucal que es la antero-superior.

Normalmente, en esta zona el implante es inmediato, ya que se coloca directamente en el alveolo de la extracción. Con este método de implantar se evita reabsorción ósea en la región. Si es posible, se carga de inmediatamente, si no, se hace un puente provisional «Maryland». Después de unos tres meses (pueden ser menos), cuando uno tiene la certeza de poder cargar el implante, se toman las medidas para la corona, con un sistema anti-rotatorio y el laboratorio se encarga de realizar la funda de porcelana (Cannizarro G. et. all. 2010)5. Este sistema también nos da la posibilidad de hacer puentes o varias fundas unidas, en otras palabras, se maneja como un implante «normal» de titanio, pero tiene la ventaja del color blanco que nos evita la transparencia negra en el margen ingival de la encía. (Oliva, Oliva, Oliva 2008)(6).

El material
La denominación zirconio es en realidad una simplificación de óxido de zirconio ZrO2 que fue descubierta en el año 1789 por el alemán M. H. Klaproth. El nombre de zirconio procede de «Zargon» del idioma Persa y significa «Dorado».

El óxido de zirconio se obtiene principalmente del zirconio (ZrSiO4) que se encuentra en la roca volcánica. La producción principal está en Australia, EE.UU., India y África del sur. El óxido de zirconio dispone de la capacidad de cerrar microfisuras a modo de una «autoreparación» hasta una cierta carga, de este modo se impide un ensanchamiento de las fisuras. A temperaturas superiores de 2.300ºC el óxido de zirconio se presenta como fase cristalina – cubico, que se transforma durante el enfriamiento en una fase cristalina tetragonal.

A temperaturas por debajo de 1.200ºC el óxido de zirconio se transforma en una fase monoclínica. La trasformación desde la fase tetragonal a la monoclínica concluye con un aumento de volumen de aproximadamente del 3 por 100– 5 por 100. Para evitar un aumento demasiado alto de la tensión interna que a su vez producirá fracturas hay que añadir aditivos de óxido.

Los pilares de óxido de zirconio tienen una resistencia contra roturas de 672 Newton en vitro; en vivo se ha medido 403 Newton. (Yuksel, Gehrke 2006)(7) (Clínica Oliva Dental 2010)(8).

Caso 1
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Caso 2
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Discusión
Lentamente empiezan a aparecer en la literatura científica publicaciones sobre los implantes de zirconio; a día de hoy disponemos de muchos artículos sobre coronas de zirconio, «abutments» (muñones), así como de otras supra estructuras. La mayoría de las publicaciones experimentales en animales utilizan los implantes de titanio como referencia de comparación. En enero de 2007 (H.J. Wenz et all.)(9) realizaron una búsqueda de la bibliografía y sólo encontraron siete estudios en animales que cumplían los criterios de inclusión en revistas de impacto.

La osteointegración se evaluó desde las cuatro semanas hasta 24 meses bajo diferentes condiciones de carga. El principal resultado obtenido fue que los implantes de zirconio eran similares ó incluso mejores que los implantes de control utilizados, que siempre fueron de titanio. Un año más tarde el mismo autor (Andreiotelli M, Wenz H.J., Kohal R.J. 2009)(10) realizaron una nueva revisión bibliográfica y ya encontraron 25 trabajos que cumplían los criterios de inclusión en revistas de impacto. Los últimos estudios encontrados también nos indican que no hay mucha diferencia en la aceptación biológica entre los dos tipos de material. El resultado es casi igual en todos las publicaciones; no existe una diferencia estadísticamente significativa entre los dos materiales si la superficie del tratamiento es similar, y si presentan igual rugosidad. (Stadlinger et. all.: 2010; Koch F.P. et all-: 2010; Schliephake et all.: 2010)(11,12,13) .

Hasta ahora todos los sistemas tenían un monobloque de diferentes tamaños y encima del muñón, se construía la corona. La desventaja de este sistema es que si la estabilidad primaria no es suficiente, no se puede poner una prótesis provisional sobre el muñón; tampoco es eficaz no cargar el muñón, por razones obvias (estéticos).

Existe una publicación que concluye que al utilizar implantes de monobloque directamente post-extracción se pierde hasta un 40 por 100 de los implantes y además existe una pérdida de hueso horizontal de 0,7–0,9mm. (Cannizarro G. et all.: 2010)

En el estudio que presentan Koch et all. y Stadlinger et all. comentan que tuvieron que cortar los implantes con un disco de diamante antes de implantarlos en los perros y minipigs que estaban utilizando para el trabajo de investigación, para evitar su pérdida por fuerzas masticatorias. Un implante en monobloque es muy eficaz si conseguimos la estabilidad primaria, Los primeros implantes de «Strauman» también eran de monobloque por el problema del «gap».

Como es sabido en el «gap» se esconde una multitud de bacterias que luego por su difusión producen inflamación crónica y en consecuencia pérdida de hueso. (Assenza, Thams et all.: 2003)(14, 15).

En los implantes que estamos tratando ahora el «gap» se ha resuelto. El muñón encaja perfecta y exactamente en el implante, porque el fabricante ha conseguido 10my de distancia que se rellena con cemento para garantizar la estabilidad primaria y evitar la ubicación de las bacterias en el gap (Assensa, Thams et all.: 2005)(16). Kohal R. J. et all. (2009) construyeron un simulador de masticación donde comprobaron la resistencia de los implantes de zirconio a la fractura por fatiga. La conclusión a la que llegaron con sus pruebas es que son prácticamente indestructibles. Los valores de fuerzas estaban entre 1734 Newton y 578 Newton según el diámetro donde iniciaron la fractura.

En una de nuestras series de experimentación con cerdos se ha podido demostrar que el titanio es bacterofobio. En un estudio de (Arnetzl G.V. et all.: 2010)(17) se ha podido demostrar que el superficie de un implante de zirconio tiene todavía menos contaminación que el del titanio.

Conclusión
El futuro de los implantes dentales, especialmente en la parte anterior de la boca, será con implantes de zirconio. En primer lugar por la estética y porque histológicamente no existe diferencia en la respuesta orgánica a estos implantes comparándolos con los de titanio.

Artículo elaborado por:
Dr. Ulf Thams

Doctor en Medicina por la Universidad de Viena, Austria.
Cirujano Maxilofacial, Traumatólogo, Estomatólogo.
Práctica privada en Madrid.

BIBLIOGRAFÍA
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3. Kohal RJ, Finke HC, Klaus G. Stability of prototype two-piece zirconia and titanium implants after artificial aging: an in vitro pilot study. Clin implant Dent. Relat res. 2009 Dec; 11(4):323-9. Epub 2008 Sep. 9.

4. Sailer I, Sailer T, Stawarczyk B, JungRE, Hämmerle CH. In vitro study of the influence of the type of connection the fracture load of zirconia abutments with internal and external implant-abutment connections. Int. J. Oral Maxilofac. Implants 2009 Sep-Oct; 24(5)850-8.

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7. Orcan Yuksel, Peter Gehrke. Óxido de Zirkonio en la Prótesis cosmética de Implantes: Conceptos, cerámica, componentes. 001 Cosmetic Dentistry 1, 2006.

8. Clínica Oliva Dental. Óxido de zirconio. http://www.clinicaoliva.com/index.php/

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10. Andreiotelli M, Wenz HJ, Kohal RJ. Are ceramic implants a viable alternative to titanium implants? A systematic literature review. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:32-47. Review. PMID: 19663947 [PubMed – indexed for MEDLINE]Related citations.

11. Stadlinger B, Henning M, Eckelt U, Kuhlisch E, Mai R. Comparison of zirconia and titanium implants after a short healing period. A pilot study in minipigs. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010 Jun; 39(6): 585-92 Epub. 2010 Feb.20.

12. Koch FP, Weng D, Krämer S, Biesterfeld S, Jahn-Eimermacher A, Wagner W. Osseointegration of one-piece zirconia implants compared with a titanium implant of identical design: a histomorphometric study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2010 Mar;21(3):350-6. Epub 2010 Jan 13.PMID: 20074240.

13. Schliephake H, Hefti T, Schlottig F, Gédet P, Staedt H. Mechanical anchorage and peri-implant bone formation of surface-modified zirconia in minipigs. J Clin Periodontol. 2010 Sep;37(9):818-28. Epub 2010 Jun 21.PMID: 20573183.

14. Assenza B, Scarano A, Petrone G, Iezzi G, Thams U, San Roman F, Piattelli A. Crestal bone remodeling in loaded and unloaded implants and the microgap: a histologic study. Implant Dent. 2003;12(3):235-41.PMID: 14560484 [PubMed – indexed for MEDLINE].

15. Assenza B, Artese L, Scarano A, Rubini C, Perrotti V, Piattelli M, Thams U, San Roman F, Piccirilli M, Piattelli A. Screw vs cement-implant-retained restorations: an experimental study in the beagle. Part 2. Immunohistochemical evaluation of the peri-implant tissues.J Oral Implantol. 2006;32(1):1-7.PMID: 16526575 [PubMed – indexed for MEDLINE]

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17. All-ceramic immediate restoration of one-piece zirconium dioxide implants. Arnetzl GV, Payer M, Koller M, Kirmeier R, Arnetzl C, Jakse N, Holly L, Arnetzl G. Int J Comput Dent. 2010;13(1):27-41. English, German. PMID: 20481289 [PubMed – indexed for MEDLINE]

OTRAS PUBLICACIONES
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