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Hábitos parafuncionales orales en una población de pacientes especiales

Fundamento. Los hábitos parafuncionales orales como la respiración oral, el bruxismo o la succión digital son muy frecuentes en los pacientes especiales.

Material y método. El objetivo de este estudio es determinar estos hábitos en una población de 206 pacientes con necesidades especiales. Se lleva a cabo un estudio retrospectivo y transversal sobre niños con necesidades especiales después del tratamiento bucodental con anestesia general.

Resultados. Se encuentra que la respiración bucal fue el más frecuente (60,9%), apareció bruxismo en un 51,5% y onicofagia en un 24,9%. Fue significativo estadísticamente que las niñas presentaron con más frecuencia succión digital (p<0.05) y que este hábito se dio en niños más pequeños (p<0.01).

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Conclusiones. Los hábitos parafuncionales son muy frecuentes en los pacientes especiales.

Palabras Clave
Pacientes con necesidades especiales, interposición lingual, bruxismo, respiración oral.

Abstract
Background. Parafunctional habits like oral breathing, bruxism or digital suction are very frequent in the special patients.

Methods and materials. The objective of this study is to determine these habits in a population of patients with special needs. A transverse and retrospective study is carried out after dental treatment under general anaesthesia.

Outcomes. Oral breathing was the most frequent (60,9%), bruxism (51,5%) and eating-nails (24,9%). It was significant statistically that the girls presented more frequently digital suction (p<0.05) and this habit occurs in smaller children (p<0.01).

Conclusions. Parafunctional habits are very frequent in the special patients.

Key words
Patients with special needs, tongue-thrust, bruxism, oral breathing.

Introducción
Se denomina hábito al acto que, adquirido mediante un proceso de aprendizaje, llega a efectuarse de manera inconsciente. Las fuerzas labio y bucolinguales son iguales en el espacio neutral, donde aparece la estabilidad dentaria y hay factores que pueden alterar ese equilibrio. Serían determinados factores anatómicos que favorecen una posición inadecuada de la lengua al deglutir, patrones musculares anormales y hábitos como la succión digital, la respiración oral por hipertrofia adenoidea y/o amigdalar los que suelen estar en el origen de la mayoría de las maloclusiones. Un hábito parafuncional oral, como la respiración bucal, la interposición lingual o la succión digital, puede generar problemas de alimentación ya que, si no contactan los incisivos superiores e inferiores, no puede llevarse a cabo la primera fase de la masticación, que es la prehensión de los alimentos por los incisivos (1).

Cuando hay interposición lingual, la lengua se posiciona hacia delante presionando contra las superficies linguales de los dientes que se vestibulizarán. Entre las causas de interposición lingual que se mencionan en la literatura se encuentran la succión digital, la caída prematura en dentición temporal anterior, la interposición labial inferior, la hipertrofia amigdalar, la intrusión secundaria en dentición temporal (anquilosis), prematuridades dentarias , disfunción de articulación témporomandibular, macroglosia y uso de biberón prolongado en el tiempo. Aproximadamente la mitad de los niños que tienen interposición lingual también presentan succión digital, al parecer por desarrollarse como mecanismo de adaptación a la mordida abierta anterior que causa la succión digital y así lograr el sellado labial de manera que la interposición lingual perpetuará la maloclusión de forma secundaria, al igual que lo provoca el chupete mantenido en el tiempo así como el uso prolongado del biberón. La pérdida prematura de dientes anteriores puede provocar que la lengua encuentre un espacio anormalmente grande por el que salir. De igual manera, la discrepancia en el tamaño de la lengua, puede obligar a una posición más adelantada, interponiéndose en la deglución (2).

La respiración bucal puede deberse a obstrucción, hábito o alteraciones de la anatomía (3). Suele haber un compromiso de las vías aéreas superiores que impide la respiración normal como por ejemplo, hipertrofia amigdalar y/o hipertrofia adenoidea pudiendo provocar maloclusiones del tipo clase II de Angle, división primera, clase II molar y clase II canina (4). En general, estos niños suelen presentar el labio superior corto y el inferior evertido con incompetencia labial. Las narinas tienen aumentado el diámetro anteroposterior y también se verá aumentada la altura facial inferior. La sequedad mucosa puede provocar incremento en la prevalencia de caries y gingivitis.

La succión digital es el hábito más arraigado, persistente y de mayor dificultad de corrección. Es un estereotipo ante un estímulo oral que se considera normal hasta los dos años de vida y en un 10-20% lo continúan haciendo hasta los 5-6 años (5). Entre las teorías que lo explican la más aceptada es la teoría del reaprendizaje neuromuscular (6) según la cual el hábito se debería a una respuesta aprendida para satisfacer el hambre o conseguir otro tipo de bienestar general. De tal manera que queda fijado como conducta y puede iniciar el hábito si se convierte en algo repetido. Al erupcionar los dientes temporales, hay un cambio en el patrón deglutorio y a partir de los 4 años los hábitos nocivos influyen más negativamente desarrollando la maloclusión (7). La persistencia cuando comienzan a erupcionar los incisivos permanentes puede causar las siguientes alteraciones, protrusión maxilar y de incisivos superiores; mordida cruzada posterior y en el plano frontal, mordida abierta anterior, además de retroinclinación de incisivos inferiores, aumento del resalte y paladar ojival. La maloclusión se debe a la presión directa del dedo sobre la arcada y a la modificación del funcionamiento de la musculatura perioral y lingual (7,8). También influyen el número de dedos, la forma de introducirlos, la frecuencia, si es diario o sólo a la hora de dormir, la intensidad y la duración en el tiempo (5,7) (Figuras 1,2).

 

 

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Figura 1. Mordida abierta anterior

 

 

 

 

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Figura 2. Compresión maxilar

 

El bruxismo nocturno se considera un tipo de parasomnia donde las personas tienden a rechinar los dientes antes que apretarlos provocando la afectación muscular y articular (masetero, temporal y pterigoideos interno y externo). Al diurno se le considera de esfuerzo, de presión o apretamiento. Puede ser voluntario o involuntario y se considera una hiperactividad muscular masticatoria sin significado funcional. Entre sus manifestaciones clínicas destacan el desgaste dentario (Figuras 3,4), la hipermovilidad, las fracturas cuspídeas, la hipertrofia maseterina y el dolor facial, la hipersensibilidad pulpar, la disfunción de la articulación témporo-mandibular, así como dolores faciales, de cabeza, cuello y espalda (9-12). Estos síntomas dependerán de la frecuencia, duración e intensidad del hábito así como de la calidad de los tejidos expuestos. Los desgastes dentales por atrición patológica se localizan en superficies oclusales, bordes incisales, caras palatinas de incisivos y caninos superiores. La imagen característica de un desgaste oclusal severo suele mostrar caras oclusales cóncavas, por desgaste de la dentina, con una zona periférica de esmalte de mayor altura, que se podrá observar en molares inferiores (11,13).

En personas con retraso mental puede aparecer bruxismo en el 41-58 % (9). En el síndrome de Rett hay bruxismo en el 95% de los niños. También es frecuente en el autismo, así como en el síndrome de Down (12). La etiología es multifactorial asociándose variables anatomo-fisiológicas y psicológicas. Las teorías basadas en el Sistema Nervioso Central y en las alteraciones del sueño han adquirido gran auge en la actualidad, considerando al bruxismo nocturno una parasomnia de origen central que es precipitada por stress emocional (12-14).

 

 

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Figuras 3 y 4. Desgaste incisivo-oclusal y pérdida del diámetro dentario

 

El tratamiento de las parafunciones exigiría un equipo multidisciplinar formado por todos los especialistas implicados es decir, psicólogos, logopedas, pediatras, educadores, otorrinolaringólogos, odontopediatras y ortodoncistas. Para Berman (15) “La ley natural no divide al hombre en tres partes: dental, médica y psicológica. Si la sociedad elige esta división con el objeto de dar cuidados sanitarios, entonces cada grupo profesional tiene la especial responsabilidad de estar lo suficientemente instruido para que el cuidado sanitario total sea una meta realizable”.

La dificultad del tratamiento de estos pacientes hace que a veces lo reciban con menor frecuencia. En un estudio realizado a niños con síndrome de Down, se vió que si bien estos niños acudían con más regularidad al dentista, fue significativo que recibían tratamiento con menos frecuencia que los niños sanos (16). Lo mismo encuentran Kaye et al (17) con unos índices de restauración muy bajos y concluyen que los odontoestomatólogos son importantes en el manejo de estos pacientes, pero a menudo son olvidados dentro del equipo multidisciplinar que los atiende debiendo ser incluidos dentro de los protocolos de derivación de Pediatría Social.

Material y método
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes tratados en quirófano obteniendo una muestra de 206 pacientes. Al realizar la historia se preguntó a los padres y/o cuidadores sobre la existencia o no de hábitos deletéreos en sus hijos como son la respiración oral, interposición lingual, succión digital, apretamiento o rechinamiento dentario, onicofagia y/o uso prolongado del chupete.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y transversal, en el que se valoraron la existencia y frecuencia de dichos hábitos parafuncionales en una muestra de niños con necesidades especiales.

Los datos fueron procesados y almacenados en una base de datos de Microsoft Excel y explotados estadísticamente mediante el paquete SPSS para Windows 12,0. Los estadísticos descriptivos más usados fueron las medias para las variables continuas y las frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se usó como estadístico inferencial la T de Student para muestras independientes y para contrastar las diferencias de medias entre dos grupos. También se usó el Chi-cuadrado en variables categóricas. El nivel de significación se estableció en el 5%.

Resultados
La muestra total fue de 206 pacientes con edades comprendidas entre 5 y 18 años. Respecto al sexo, el 58,3% fueron niños y el 41,7% niñas. La media de edad fue de 10,68 años con desviación típica de 4,4 años.

Entre los hábitos parafuncionales, la respiración bucal fue el más frecuente (60,9%), así como el bruxismo que apareció en más de la mitad de los consultados (Tabla 1).

Tabla 1. Se aprecian los hábitos parafuncionales más frecuentes encontrados en la muestra.

 

 

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Al relacionar con la causa de discapacidad, apareció bruxismo en la encefalopatía epiléptica (64,3%), en el retraso psicomotor (50%), síndrome de Down (42,3%), parálisis cerebral (38.6%) y en el autismo (34,8%), dentro de las causas más prevalentes.

Se encontraron dos o más hábitos en 72 niños lo que supuso un 35% de la muestra. También se observaron dos o más hábitos en el 100% del retraso psicomotor o madurativo, en el 73,1% del síndrome de Down, en el 51,35% de la epilepsia y el síndrome de West y en el 43,5% del autismo. En el 38,6% de la parálisis cerebral y en el 33,3% de la fobia dental de nuestra casuìstica. El bruxismo en el resto de síndromes descritos, se dió hasta en un 72%.

Se encontró significativo estadísticamente que las niñas tenían con más frecuencia succión digital, lo cual se puede extrapolar a la población de niños discapacitados (p < 0,05). La edad media de los que presentaban el hábito de succión fue menor y también fue estadísticamente significativo con p<0.05, así como la onicofagia que también se dió en niños menores (p<0.01).

Discusión
Para crear hábitos saludables la infancia es el mejor momento, obteniéndose los mayores beneficios si la primera visita al dentista se realiza entre los 6-12 meses de vida, ya que la educación genera prevención (18) y por lo tanto se puede interceptar la patología bucal a estas edades tempanas. Así pues se deberá conseguir que la visita al dentista sea un hábito más para mejorar la cooperación y la aceptación del profesional y de sus tratamientos (19-21). En Finlandia (21) después del tratamiento dental con anestesia general se realizan citas periódicas con la higienista dental para intentar cambios de conducta y refuerzo de técnicas de higiene y cepillado y en definitiva, cambios de actitud. En la Unidad de Salud Bucodental para personas con discapacidad de Madrid de 6 a 18 años, también se realizan técnicas de higiene y cepillado con enfermería, así como sesiones de educación para la salud dirigidas a los padres de estos niños, con temas de dieta no cariogénica e higiene bucodental.

Se encuentra que la respiración bucal y el bruxismo son los hábitos más frecuentes. En un estudio previo realizado en 2003 con una muestra de 62 pacientes especiales (22) se encontró igualmente que la respiración bucal y el bruxismo eran los más frecuentes, coincidiendo con otros autores (23,24).

Hay estudios que indican que el bruxismo tiene una alta prevalencia en niños autistas (13,14) y en el síndrome de Down. En el trabajo de Almeida et al (20) realizado a 17 pacientes afectados por el síndrome de Rett se observa que presentan bruxismo 14 de 17 y respiración bucal 7 de 17. El síndrome de Rett se caracteriza por bruxismo, babeo, succión digital o de la mano, protrusión lingual, micrognatia, masticación anormal y paladar ojival. En nuestro trabajo de investigación encontramos bruxismo en 8 niños autistas de 23 (34.8%) y en el 100% de los casos de Síndrome de Rett (3) y en 2 además, respiración bucal sin alcanzar la significación estadística. Por causas de discapacidad, aparece bruxismo con más frecuencia en la encefalopatía epiléptica (64.3%), síndrome de Down (42.3%) y parálisis cerebral (38.6%). González et al (25) encuentran que el hábito más frecuente es el de la interposición lingual en un grupo de 180 niños deficientes mentales graves (21%). En la presente investigación también es frecuente, apareciendo en un 17%.

La succión digital en el estudio aparece en un 20% y el uso prolongado del chupete se encuentra en el 14%. Cahuana (26) encuentra que este hábito aparece en un 77,5% de una muestra de 200 niños y el uso prolongado del chupete lo encuentra en un 84.5%.

Aparecen 2 o más hábitos en 72 pacientes, lo que supone un 35% de la muestra. Siendo los más frecuentes el bruxismo y la respiración bucal que se encuentran asociados sobre todo con el retraso psicomotor (100%), síndrome de Down (73,1%), epilepsia-síndrome de West (51,35%), y en el autismo (43,5%). Es de reseñar que también se encuentran en 2 casos de fobia dental. Muelas et al (2) refieren que aproximadamente la mitad de los niños con interposición lingual asocian succión digital. Oreland et al (23) encuentran que el bruxismo es dos veces más frecuente en la parálisis cerebral infantil y también suelen tener con más frecuencia babeo e interposición lingual. Parece existir una correlación entre la incidencia y severidad del retraso mental y la discapacidad craneofacial, de tal manera que existe una mayor prevalencia de maloclusiones en los pacientes que tienen un retraso mental severo que los discapacitados físicos con inteligencia conservada. Así mismo, Montiel-Company et al (24) encuentran que en la parálisis cerebral aparece bruxismo, abrasión, interposición lingual, deglución atípica y respiración bucal.

El grado de patología avanzado que suelen tener estos pacientes sugiere que el dolor sufrido ha sido infravalorado y por consiguiente, hay autores (27,28) que recomiendan la constitución de equipos multidisciplinares que analicen los factores etiológicos del dolor que sufren estos pacientes. Este equipo multidisciplinar debería estar formado por todos los especialistas implicados, es decir, psicólogos, logopedas, pediatras, educadores, otorrinolaringólogos, odontopediatras y ortodoncistas. La USBD-D se encuentra en el protocolo de derivaciones de Pediatría Social del Hospital Universitario del Niño Jesús formando parte de un equipo multidisciplinar de atención a niños con necesidades especiales.

Conclusiones
1- Los hábitos parafuncionales son muy frecuentes en los pacientes con necesidades especiales siendo muy prevalente la asociación de dos o más hábitos.

2- Las niñas presentan con mayor frecuencia succión digital así como los niños de menor edad.

3- Se considera de gran importancia la alta prevalencia de hábitos parafuncionales en estos pacientes ya que pueden generar maloclusiones, así como problemas nutricionales.

Correspondencia
Carmen Martín Sanjuán
E-mail: gapm02@salud.madrid.org

gapm02@salud.madrid.org

cmartin.gapm02@salud.madrid.org

cmsanjuan7@yahoo.es

Artículo realizado por:
Carmen Martín Sanjuán. Doctora en Odontología. Médico-Odontopediatra. Especialista en atención odontológica en el niño con necesidades especiales. Unidad de Salud Bucodental para personas con discapacidad (USBD-D) del Servicio Madrileño de Salud (Sermas). / Mª Cristina Moreno Martín. Licenciada en Odontología. Máster en Rehabilitación Oral Implantosoportada. Práctica privada. / José Manuel de los Ríos de la Peña. Licenciado en Biología. Diplomado universitario en Enfermería. USBD-D del Sermas. / Maitena Urberuaga-Erce. Médico-Odontoestomatóloga. Servicio Vasco de Salud. / Rosa Domingo-Malvadí. Enfermera. Servicio Vasco de Salud.

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