Dr. Jesús Pato Mourelo

El propósito del presente caso clínico fue tratar un paciente con agenesia de incisivos laterales superiores con implantes, colocados con cirugía guiada y osteodilatadores, y coronas provisionales inmediatas sin carga oclusal.

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Caso clínico
Una mujer de 32 años acudió a la consulta solicitando tratamiento de una agenesia de incisivos laterales maxilares. Se decidió realizar tratamiento ortodóncico para lograr suficiente espacio mesio-distal para reponer los incisivos laterales sobre implantes dentales. Los implantes se colocaron utilizando osteodilatadores roscados y cirugía guiada del sistema Galimplant®. Se evaluaron el dolor y la inflamación a la semana de la cirugía mediante una escala analógica visual (EAV) de 0 a 10: la paciente refirió ausencia de dolor (0/10), y sólo una ligera inflamación intraoral (1/10) durante los primeros 3 días. A los 6 meses se evaluó la satisfacción de la paciente con el tratamiento recibido utilizando una EAV; la satisfacción fue muy elevada (media de 9.3/10) para todos los factores evaluados. A los 12 meses de la carga no había alteraciones de los tejidos periimplantarios y la radiografía periapical de control mostró una pérdida ósea marginal de 0,1 mm.

Conclusiones
Se trató a una paciente con agenesia de laterales maxilares con implantes colocados con osteodilatadores roscados y cirugía guiada, y coronas provisionales inmediatas previamente confeccionadas por el laboratorio protésico. La paciente refirió ausencia de dolor e inflamación muy leve tras la cirugía, así como alto grado de satisfacción con el resultado del tratamiento recibido.

Introducción
En algunos casos de agenesia congénita de los incisivos laterales superiores la solución idónea combina el tratamiento ortodóncico previo para obtener suficiente espacio mesio-distal para, a continuación, poder colocar implantes dentales en la posición correcta que permita obtener unos buenos resultados estéticos (1, 2). La colocación de implantes en zona anterior maxilar presenta serias dificultades para obtener resultados predecibles en cuanto a la estética de los tejidos blandos y emergencia de los implantes (3–5). El desarrollo de software de planificación quirúrgica, junto con técnicas de imagen en 3D, y la confección de férulas quirúrgicas proporcionan información detallada del estado de los maxilares y permiten una técnica quirúrgica más precisa, fiable y segura, pudiendo posicionar los implantes en la posición deseada (6, 7).

La rehabilitación con implantes y coronas provisionales inmediatas sin carga oclusal acorta la duración del tratamiento y ofrece una estética inmediata aceptable (8–11); las tasas de éxito de los implantes rehabilitados inmediatamente son muy semejantes a las obtenidas con los protocolos de carga diferida (12–15).

Una de las limitaciones anatómicas más frecuentes en el tratamiento con implantes de la agenesia de incisivos laterales superiores son las crestas alveolares estrechas que dificultan la confección de los lechos (11). La técnica de los osteodilatadores, al ser estos introducidos de forma manual, permite conseguir un ensanchamiento de forma controlada y evita desviaciones no deseadas (16). En la actualidad existen diversos modelos de osteodilatadores basados en la técnica original descrita por Summers, pero que incorporan algunas variaciones como el diseño del extremo apical o diferentes calibres que se adaptan a los sistemas de implantes. También existen osteodilatadores roscados, tanto para el maxilar como para la mandíbula, así como angulados, que permiten mejor acceso en segmentos posteriores (17). Los implantes colocados combinando osteodilatadores y fresas presentan altas tasas de éxito (18). No se han encontrado casos publicados que combinen la utilización de osteodilatadores con cirugía guiada.

El propósito del presente caso clínico fue tratar a una paciente con agenesia de incisivos laterales superiores con implantes, colocados con cirugía guiada y osteodilatadores, y coronas provisionales inmediatas sin carga oclusal.

Caso clínico
Una mujer de 32 años sin antecedentes patológicos de interés acudió a la consulta solicitando tratamiento para mejorar su estética comprometida por una agenesia de incisivos laterales maxilares. Tras la toma de registros y el estudio del caso en un articulador semiajustable se decidió realizar tratamiento ortodóncico para lograr suficiente espacio mesio-distal para reponer los incisivos laterales sobre implantes dentales (figura 1a).

A partir de un modelo maestro se confeccionó una férula radiológica con marcadores radioopacos. Se llevó a cabo una tomografía computarizada (TC) del paciente en la que se observó una cresta alveolar estrecha en sentido vestíbulo-palatino y una cortical ósea vestibular cóncava (figura 1b). Debido a la limitada cantidad de hueso disponible, se decidió colocar los implantes utilizando osteodilatadores roscados y cirugía guiada del sistema Galimplant® (Galimplant, Sarria, Lugo, España). A partir de la TC del paciente con la férula radiológica colocada, se planificó la posición de los implantes en el software de cirugía guiada «Galimplant 3D» (Figura 1c). Con esta información se obtuvo una férula quirúrgica dentosoportada (figura 1d) que permitió trasladar la ubicación tridimensional planificada de los implantes tanto al modelo de trabajo para confeccionar las coronas provisionales, como a la boca del paciente. La cirugía se llevó a cabo bajo anestesia local con articaína 4% y 1:100.000 de adrenalina (Inibsa®, Lliça of Vall, Barcelona, España). La férula quirúrgica se ancló sobre las caras oclusales de la arcada superior y guió el labrado de los lechos implantarios combinando fresas (figura 1e) y osteodilatadores roscados manuales Galimplant® (figura 1f y 1g). La paciente recibió dos implantes Galimplant® (figura 1h). La utilización de osteodilatadores permitió compactar el hueso disponible y conseguir una buena estabilidad primaria de los implantes (45 Ncm de torque en ambos casos); esto permitió la rehabilitación inmediata con coronas provisionales previamente confeccionadas que se dejaron sin oclusión (figuras 1i y 1j).

Se solicitó un cuestionario para medir el dolor y la inflamación durante la primera semana tras la cirugía. Se explicó a la paciente que debía colocar una marca sobre una escala analógica visual (EAV) correspondiente a su nivel de dolor y sobre otra EAV correspondiente a su nivel de inflamación; la EAV era una línea de 10 cm de longitud, en la que el extremo izquierdo representaba 0% (ausencia de dolor/inflamación) y el derecho 100% (dolor/inflamación máxima). La paciente refirió ausencia de dolor (0/10), y sólo una ligera inflamación intraoral (1/10) durante los primeros 3 días.

Tras esperar 3 meses para alcanzar la osteointegración de las fijaciones y la estabilidad de los tejidos blandos, se sustituyeron las coronas provisionales por unas definitivas (figura 1k). A los 6 meses de la colocación de los implantes se pidió a la paciente que completara un cuestionario para medir su satisfacción con el tratamiento recibido. Se evaluaron los siguientes factores: función, estética, fonética, comodidad y autoestima utilizando una EAV. La satisfacción de la paciente con el tratamiento implantológico fue muy elevada (media de 9.3/10) para todos los factores evaluados. A los 12 meses de la carga no había alteraciones de los tejidos periimplantraios y la radiografía periapical de control (figurag 1l) mostró una pérdida ósea marginal de 0,1 mm.
Galería de imágenes

Discusión
Las posibilidades de rehabilitación para la agenesia de incisivos laterales abarcan desde el cierre de diastemas, la modificación de la forma de los caninos con coronas o carillas de composite, las prótesis parciales removibles, a los implantes (20, 21). En este caso se combinó el tratamiento ortodóncico, para crear suficiente espacio mesio-distal, con la colocación de implantes para reponer los incisivos laterales.

La estética es el factor clave de la restauración con implantes en el sector anterosuperior. Diversos autores han estudiado la importancia de la posición tridimensional de los implantes para lograr una estética adecuada (3, 4, 10, 22). La cirugía guiada por ordenador permite planificar la posición de los implantes y trasladarla a la boca del paciente (6,7).

Nickening y cols. en un estudio comparativo de implantes colocados con cirugía guiada y convencional, obtuvieron una variación entre la posición deseada y la obtenida de 0,6 mm en el cuello y 0,6–0,9 mm en el ápice en los implantes insertados mediante cirugía guiada, mientras que con cirugía convencional fue de 2,4–3,5 mm en el cuello y 2–2,5 mm en el ápice (23).

Las tasas de éxito en implantes colocados mediante cirugía guiada son similares a la cirugía convencional. Berdougo y cols. en un estudio sobre 559 implantes obtuvieron un 98,5% de éxito para los implantes colocados con cirugía guiada y un 96,3% con cirugía convencional (24). La gran demanda estética por parte de los pacientes nos lleva a plantearnos técnicas como la reposición inmediata de dientes el mismo día de la colocación de los implantes. Numerosos estudios han demostrado que con la rehabilitación inmediata de implantes podemos tener tasas de supervivencia muy similares a las obtenidas con la rehabilitación diferida (12–15). Degidi y Piatteli (13) en un estudio sobre 422 implantes donde se realizó provisionalización inmediata sin carga, obtuvieron una tasa de éxito del 98,6%.

Un requisito indispensable cuando queremos provisionalizar de forma inmediata es la obtención de una adecuada estabilidad primaria (8). El labrado de los lechos implantarios con osteodilatadores permite compactar el hueso y obtener una mayor estabilidad primaria (16). La técnica de los osteodilatadores está ampliamente estudiada: Scipioni A. y cols. (18) obtuvieron un éxito del 98,8% en un estudio sobre 329 implantes tras un seguimiento de 5 años; Rosen PS y cols. (25), estudiaron la supervivencia de 174 implantes en 101 pacientes y después de un seguimiento medio de 20,2 meses obtuvieron un éxito del 95,4%.

Conclusiones
Se trató a una paciente con agenesia de laterales maxilares con implantes colocados con osteodilatadores roscados y cirugía guiada, y coronas provisionales inmediatas previamente confeccionadas por el laboratorio protésico. La paciente refirió ausencia de dolor e inflamación muy leve tras la cirugía, así como alto grado de satisfacción con el resultado del tratamiento recibido.

Dirección para correspondencia:
E-mail: penarrocha@uv.es penarrocha@uv.es penarrocha@uv.es penarrocha@uv.es maria.penarrocha@uv.es

Artículo elaborado por:
Dr. Jesús Pato Mourelo

Profesor Colaborador Docente de Odontología Integrada de Adultos
Facultad de Odontología
Profesor del Postgrado de Implantología Oral
Universidad de Sevilla

José Conejero Nuévalos
Alumno del Master de Cirugía Bucal e Implantología
Facultad de Medicina y Odontología
Universidad de Valencia

David Peñarrocha Oltra
Alumno del Master de Cirugía Bucal e Implantología
Facultad de Medicina y Odontología
Universidad de Valencia

Leana Kathleen Bragança
Alumna del Master de Implantología Oral
Universidad de Sevilla

Dra. María Peñarrocha Diago
Profesor asociado de Cirugía Bucal
Facultad de Medicina y Odontología
Universidad de Valencia

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