Dr. Juan Carrión Bolaños. Doctor en Medicina. Especialista en Estomatología. Profesor Universidad Europea de Madrid / Dr. Germán Blanco Lobejón
Médico Especialista en Cirugía Plástica. Centro i2 Implantología. Madrid
La técnica de elevación sinusal es un procedimiento reconocido como seguro por la comunidad odontológica, de uso frecuente y protocolizado. Existe un consenso generalizado en cuanto a las distintas alternativas quirúrgicas y su técnica.
Sin embargo es en el momento de elegir el material de injerto con el que vamos a rellenar la cavidad cuando surgen las discrepancias.
En general podríamos decir que:
1. En las diferentes reuniones de consenso, hoy en día, se recomienda el uso de material particulado, heterólogo, mezclado con hueso particulado del paciente. Variantes de esta técnica serían el uso de PRP o PRGF en dicha mezcla.
2. El uso de injertos en bloque es más limitado por la morbilidad añadida al tener que obtener dicho injerto y porque parecen no ofrecer ventajas al uso del particulado.
3. Dentro de los injertos en bloque se recomienda el uso de aquellos del mismo origen embriológico. Existe una controversia importante en concreto alrededor del injerto de cresta iliaca, del que algunos autores comunican una elevada tasa de reabsorción.
4. La perforación o rotura de la membrana sinusal y los casos con patología previa sinusal deberían ser tratados con injertos en bloque. Existen artículos que defienden el uso de técnicas heroicas en las que se usan membranas reabsorbibles, no ya para tratar la perforación sino para, una vez que la membrana ha desaparecido prácticamente, envolver el material de injerto y depositarlo en la cavidad, con buenos resultados
5. El comportamiento quirúrgico del seno maxilar es extraordinariamente, digamos, bueno, obteniendo buenos resultados con el injerto de origen bovino, incluso en casos de perforación de la membrana.
6. Una complicación frecuente de este tipo de material es la extrusión de partículas del injerto durante los meses de incorporación del injerto.
7. El uso de injertos en bloque es más complicado técnicamente pero al mismo tiempo desde un punto de vista biológico es el más seguro.
Nosotros incorporamos la técnica de elevación sinusal a nuestra rutina quirúrgica desde el comienzo del uso de dicha técnica. En este tiempo creo que hemos usado casi todos los materiales de injerto disponibles y todas las zonas donantes de hueso autógeno además de PRP y PRGF.
Incluso hemos descrito técnicas únicas como el injerto de olécranon cubital en 1991.
Nuestra experiencia es enorme por el volumen de casos intervenidos pero sólo podemos hablar de nuestros resultados, al ser un centro privado.
Nuestra técnica de elección en el tratamiento de la atrofia maxilar sigue siendo el injerto de cresta iliaca. En nuestras manos es una técnica segura y efectiva, con tasas de reabsorción mínimas a largo plazo. En un artículo previo ya hablamos de esta técnica.
Desde mi punto de vista es fundamental, definitivo, de tremenda importancia, como se obtiene dicho injerto. El ser cuidadoso hasta el extremo con el material de injerto, no utilizar sierras para evitar el sobrecalentamiento y consecuente necrosis del injerto es fundamental. Simplemente de ello depende que el injerto se pierda casi en su totalidad. Así de sencillo.
El protocolo de obtención es extremadamente meticuloso. No tiene nada que ver con la obtención de un injerto de cresta iliaca en traumatología. Nada. Sobreinjertar y aumentar la masa ósea con hueso bovino para prevenir la reabsorción fisiológica son precauciones que han mejorado mucho el comportamiento y resultado de dicho injerto.
Presentamos, para avivar la polémica, este caso clínico de 11 años de evolución, tratado con elevación de seno con bloque de cresta iliaca en 1998, colocando implantes Osseotite de 3i en 1998, cargado en 1999 y en función desde entonces.
Se trata de una paciente sana en 1997 que presentaba en sector 1 un puente fracasado desde 12 a 15 con pilares en 12,14. El 14 presentaba una afectación periodontal irreversible y gran pérdida de hueso en mesial que afectaba hasta el 12. Se optó por la remoción del puente y exodoncia de 12 y 14.
Después de un mes de cicatrización de las exodoncias se realizó elevación sinusal derecha con injerto de cresta iliaca en bloque. El injerto se fijó rígidamente con microtornillos y se rellenó el resto de la cavidad con hueso esponjoso y médula ósea de cresta iliaca, rellenando también el defecto por mesial del 14.
No se usó otro tipo de material de injerto. La cicatrización fue perfecta y el postoperatorio cursó sin ninguna eventualidad, controlándose la evolución del injerto con ortopantomografías realizadas en este periodo.
Después de un periodo de incorporación del injerto de seis meses, el 27 de noviembre de 1998 se llevó a cabo la colocación de cuatro implantes Osseotite de 3i, todos de diámetro 3,75 mm, tres de 15 mm de longitud en la zona del seno injertado y el restante de 13 mm de longitud en la zona del 12. El tacto en la colocación, en la zona injertada, fue de hueso tipo 2 consiguiendo una perfecta inmovilidad de los implantes.Los lotes de los implantes son: 72292, 72292, 73830, 74761.
Seis meses después se realizó (doctor Juan Carrión Bolaños) un puente metalo-cerámico desde 12 a 26 atornillado directo a implante en todos ellos. La prótesis sigue desde entonces en función sin haber presentado ninguna complicación protética o de los propios implantes, revisándose anualmente.
En la revisión de este año propusimos a la paciente realizar un CBCT de la zona que nos ocupa para comprobar el estado de la zona intervenida. Se realizó escáner del maxilar superior con el CBCT de nuestro centro, de la marca Ewoo, modelo Picasso, con los parámetros estándar para su edad. Hemos usado algunas de sus herramientas de exploración para objetivar lo mejor posible, con esta técnica no intervencionista, la situación del injerto y de los implantes.
En dicho TAC vemos el excelente estado del seno injertado, ausente de patología y el magnífico estado de los implantes. Once años después el comportamiento es magnífico, estable y predecible.
Os invitamos a ver las imágenes de dicho caso, son realmente demostrativas.
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PIES DE FOTOS
Figura 1. Imagen preoperatoria.
Figura 2. Rx preoperatoria.
Figura 3. Campo operatorio con colgajo reflejado. Incisión a palatino.
Figura 4. Perforaciones en la cortical maxilar para crear la ventana sinusal. Se observa el característico color de la membrana sinusal.
Figura 5. La neocavidad formada con la ventana lateral reflejada al interior formando el techo de la misma. Membrana íntegra.
Figura 6. Zona dadora. Cresta iliaca marcada.
Figura 7. Zona dadora. Cresta iliaca marcada. Medición del bloque.
Figura 8. Injerto en bloque de cresta iliaca.
Figura 9. Introducción del bloque en la neocavidad sinusal.
Figura 10. Bloque inmovilizado con microtornillos.
Figura 11.Obtención de hueso esponjoso y médula ósea de la cresta iliaca.
Figura 12.Seno injertado y espacios muertos rellenos de esponjosa y médula ósea.
Figura 13. Estado antes de las extracciones de la paciente.
Figura 14. Detalle ortopantomografía de control durante el periodo de incorporación del injerto.
Figura 15. Panorámica de control con los implantes colocados, durante el periodo de integración de los mismos.
Figura 16. Detalle TAC actual. Corte englobando el injerto y los implantes en función. Observar el seno sano, sin hipertrofia de la mucosa y la remodelación de la parte superior del mismo.
Figura 17. Cortes seccionales a nivel de los implantes y el injerto.
Figura 18. Primer plano a nivel del implante más distal, del seno.
Figura 19. Primer plano a nivel del implante medio, del seno.
Figura 20. Primer plano a nivel del implante más mesial, del seno.
Figura 21. Cálculo de densidades a nivel del implante distal. Observar cómo en apical-vestibular del implante la densidad en unidades houndsfield es de hueso cortical.
Figura 22. La flecha indica en esta visión craneal de la reconstrucción 3D el injerto en el interior del seno maxilar.
Figura 23. Zoom 3D sobre la zona del injerto. Se observa perfectamente la parte apical de los implantes rodeada de hueso, así como el cuerpo de los mismos.
Figura 24. Zoom endoscópico 3D del injerto. Recrea la forma y volumen del mismo.
Figura 25. Zoom plano 3D. Se observa el volumen a nivel del plano transversal.
BIBLIOGRAFÍA
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