Margherita Fontana, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhDA.

El objetivo de este artículo es dar una visión general de la enfermedad de caries para guiar a los lectores en el manejo de la misma, basado en evidencias a principios del siglo XXI y que les ayude a comprender que es necesario seguir poniéndose al día en este tema.

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Este número de Dental Clinics of North America –número monográfico original del que se ha extraído este artículo, y traducido: Dental Clinics of North America 54 (2010)– incluye reseñas de relevancia clínica (llenas de recomendaciones prácticas basadas en la mejor evidencia disponible) sobre los factores etiológicos del proceso de caries, empezando por su microbiología (Marsh), el papel de los factores ambientales como la saliva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido duro (Hara y Zero), cómo diferenciar la desmineralización – remineralización normal de la anormal (González-Cabezas), cómo detectar y diagnosticar mejor las lesiones de caries (Braga y colegas), con recomendaciones muy prácticas sobre cómo evaluar los riesgos para el paciente (Young y Featherstone), qué estrategias existen para la reparación no-invasiva de los tejidos desmineralizados (Peters), los protocolos de tratamiento existentes para el manejo de la enfermedad (Twetman), la evidencia disponible para establecer el umbral de cara a la eliminación parcial o completa de la caries (Kidd), cómo practicar una odontología mínimamente invasiva aprovechando los materiales restauradores bioactivos (Ngo) y, por último, la erosión dental, un problema cada vez más importante que tiene muchas similitudes con la caries dental pero también muchas diferencias en su manejo clínico (Wang y Lussi).

Palabras clave
Caries, Definiciones, Terminología, Glosario basado en evidencia

Epidemiología
Aunque se ha constatado la existencia de caries en humanos desde los tiempos del pre-Neolítico (10.000 A.C.), con una prevalencia de entre el 1,4 y el 12,1 por 100, hasta los siglos XIV y XV no se produjo un gran aumento en la prevalencia de las caries. Este aumento a menudo se atribuye a la trinidad sacarosa-civilización-caries, con una prevalencia que se elevó a más del 25 por 100. La trinidad de la caries en la civilización de la sacarosa no basta para describir toda la situación. Al mismo tiempo que aumentó el consumo de sacarosa, también aumentó la esperanza de vida (1). Estas observaciones son válidas en la actualidad ya que la población del mundo sigue envejeciendo cada vez más, y mantiene sus dientes por más tiempo. La prevalencia de caries en el mundo varía mucho de un lugar a otro; suele ser presentada como dientes cariados, ausentes y obturados (CAOD) o superficies dentales cariadas, ausentes y obturadas (CAOS). La estimación de la prevalencia de caries casi siempre se ha basado en la caries visible (en algunos casos también utilizando radiografías) que penetra en la unión dentina-esmalte (denominado C3AO, umbral de diagnóstico de caries en dentina). La caries dental y la pérdida de dientes eran las causas más frecuentes de rechazo en las fuerzas armadas durante la Guerra Civil de los EE.UU. y ambas Guerras Mundiales (2). Con la introducción del flúor, tanto en el suministro público de agua como en la pasta de dientes, se produjo un cambio en la naturaleza de la caries dental en todo el planeta. Los países y las personas con suficientes recursos financieros para invertir en salud oral, han experimentado una gran mejora tanto en términos de CAOS como de CAOD durante la última mitad del siglo XX. A modo de ejemplo, la media en todas las franjas de edad en los Estados Unidos se ha reducido de un CAOS 38,30 a 27,86 en el intervalo de 1971 a 2005 (3), siendo las mejoras más significativas en niños menores de 12 años (4). El nivel socioeconómico y educativo son factores clave, tanto a nivel individual como nacional. Un estudio en Escocia en niños de 5 años, demostró una relación directa entre el número de superficies con caries y dientes obturados sin tratar, y un bajo nivel social (5). Un análisis de datos en los Estados Unidos revela que los adultos tienen 4 veces más probabilidades de ser desdentados si no han obtenido el graduado escolar o viven por debajo del umbral de pobreza (2). Los países industrializados con un alto producto nacional bruto (PNB) han experimentado una reducción significativa del CAOD mientras que los países con un PIB medio tienen el CAOD más alto. Los países con el PIB más bajo tienen el CAOD más bajo en los jóvenes de 12 años, lo cual puede ser debido a la incapacidad financiera de las familias para comprar grandes cantidades de alimentos procesados, con un alto contenido de sacarosa (6). Las condiciones socioeconómicas afectan a los índices de caries en todo el mundo, pero no son el único determinante de la prevalencia de caries, tal y como demuestra la prevalencia de caries en los niños de 5 a 7 años de toda Europa; la prevalencia de caries infantil es desde menos de un diente cariado y obturado en Irlanda (este) hasta 5,5 dientes cariados y obturados en Polonia (7).

Los estudios epidemiológicos de la distribución de caries también reflejan el cambio en la demografía de la población. Por ejemplo, un informe de 2005 en los Estados Unidos reveló que el 31% de los adultos de más de 60 años tenían caries radicular (tratadas y restauradas) mientras que ésta era inferior al 9% en las personas de menos de 40 años. El número de adultos mayores de 60 años había aumentado desde 1988, y también lo hizo el número de adultos de más de 60 años que aún tenían dientes. Se ha mejorado mucho la prevención de caries entre la población joven, pero la tendencia de la enfermedad en el plano internacional indican que la prevalencia de caries en la vida adulta tardía sigue siendo significativa, y el 91 por 100 de los adultos de más de 20 años con dientes ha tenido caries (2). Aparte del aumento en la caries radicular que aparece con la edad, las poblaciones han experimentado una reducción de la caries desde la introducción del flúor, pero dicha reducción no está distribuida de manera uniforme por todas las superficies dentales. Se han constatado reducciones significativas en las caries de superficies lisas gracias a la introducción del flúor en el suministro público de agua y en la pasta de dientes, pero no se ha observado una reducción acorde en las caries oclusales como resultado del flúor. Se necesitan más estrategias preventivas. Todos los estudios arriba indicados reflejan una tendencia hacia el tratamiento dental quirúrgico cuando la caries alcanza la unión dentina-esmalte y requiere una intervención quirúrgica. Tal y como se describe en los artículos posteriores –artículos del monográfico original–, el proceso de la caries dental comienza mucho antes de que se note la cavidad. Además, los nuevos criterios de detección y los nuevos procedimientos de tratamiento requieren una «nueva» definición de la caries. Esta «nueva» definición nos hace pensar que la prevalencia de la enfermedad de caries puede ser mucho mayor, ya que los criterios de detección se han centrado sobre todo en buscar signos de cavidades y no en los anteriores signos de desmineralización, que pueden ser reversibles y prevenibles con las terapias actuales. Tal y como declararon Pitts y sus colegas en 2003 (8), «cuando los datos son recogidos y presentados con el nivel diagnóstico C3 (caries en dentina), la proporción de población clasificada como “libre de caries” ofrece la impresión errónea de que, en esa población, no hay enfermedad en absoluto…». A nivel internacional, los estudios epidemiológicos de prevalencia de caries se realizan cada vez más en el umbral diagnóstico C1 (caries en el esmalte y/o la dentina) para detectar mejor la caries real (8).

El problema de la nomenclatura
Uno de los temas recurrentes de esta revisión es la necesidad de registrar la gravedad y actividad de la lesión dental en nuestros registros clínicos, como punto de partida para evaluar el riesgo y supervisar el impacto de las estrategias de manejo de la enfermedad, con el fin de controlar el proceso de caries y detener o remineralizar las lesiones. Por tanto, sería lógico que el debate comenzara con una revisión crítica de la nomenclatura y su importancia en la elaboración del diagnóstico y plan de tratamiento («estrategia de manejo» en el original), incluida una definición de la caries dental y un glosario de términos comunes en cariología. Por simple que parezca esta tarea, está claro que una de las principales barreras para trasladar la detección de caries, su diagnóstico, evaluación de riesgo y hallazgos del ámbito de la investigación a la práctica clínica diaria, ha sido la confusión en torno a varios términos que se utilizan tanto en la odontología clínica como en la educación y la investigación al referirse a la caries dental. Warren escribió un editorial muy provocador en el Journal of Operative Dentistry (1998) titulado «Coming to Terms with Terminology» (9). En él, sugería que «la precisión de las definiciones y el uso de los términos son vitales para clarificar el pensamiento y la comunicación». De hecho, la forma en que elegimos comunicarnos puede reflejar lo que creemos o comprendemos sobre el proceso de la caries y, por tanto, cómo decidimos actuar. El International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee (10) (www.ICDAS.org) lo decía de manera muy elocuente: «De cara al futuro, la investigación, la práctica y la educación en cariología requieren desarrollar una definición integrada de la caries dental y establecer sistemas uniformes para medir el proceso de la caries». Esto es importante no sólo para que las comunicaciones entre los clínicos se desarrollen correctamente, sino también para que no haya problemas en la comunicación con los pacientes (11). En los últimos años, este problema ha sido abordado en varias conferencias, comités y organizaciones de odontología, debatiendo y desarrollando definiciones que reflejan la evidencia actualizada con respecto a varios aspectos clave específicos de la caries (11). Nuestro objetivo será simplemente resaltar algunas de esas definiciones, añadiendo algo cuando sea necesario, para impulsar este proceso de debate y clarificación tan constructivo. Al final de este artículo, hemos incluido un glosario de términos de cariología, con referencias a las fuentes pertinentes, empezando por el glosario más habitual publicado en 2009 por Longbottom y cols. (11), entre los que se incluían representantes del ICDAS, la European Organization for Caries Research (ORCA), la European Association of Dental Public Health (EADPH), y el American Dental Education Association (ADEA) Cariology Special Interest Group (SIG). Este glosario también ha sido distribuido a nivel internacional como un adelanto de la iniciativa Caries Global de la Federación Dental Internacional FDI, en respuesta a la necesidad de un lenguaje común para estudiar la cariología moderna y los cuidados para prevenir la caries. Cuando sea apropiado, también incluiremos un estudio de los términos comúnmente utilizados en la práctica en Norteamérica; términos que en algunos casos han dificultado, y en otros complicado, la conversión de la mejor evidencia científica en una mejor práctica.

La caries dental es la destrucción localizada del tejido dental duro susceptible de ser atacado por subproductos ácidos procedentes de la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono alimenticios (11). Si se deja que siga su curso, la enfermedad llevará consigo cambios perceptibles en la estructura del diente, o lesión de caries (12), que en un principio no producen una cavidad (tejido intacto desde el punto de vista macroscópico), pero sí podrán hacerlo en el futuro. La caries dental no es la «cavidad» del diente (13), por lo que no podemos «quitar toda la caries» (9). El «modelo médico» en el que los agentes etiológicos que desencadenan la enfermedad están nivelados frente a los factores protectores, en combinación con la evaluación de riesgo (14, 15), brinda la posibilidad de realizar una prevención y un manejo de esta dolencia, centrados en el paciente antes de que los daños en el diente sean irreversibles (16, 17). En 2001, la NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life (Conferencia de Consenso para el Diagnóstico y el Manejo de la caries Dental a lo Largo de la Vida) llamó la atención sobre la necesidad de utilizar nuevos planteamientos «para mejorar el acceso de quienes sufren esta enfermedad de forma desproporcionada; mejorar la detección, la evaluación de riesgo, y el diagnóstico; y crear (y mejorar el uso de) mejores métodos para detener o revertir la lesión no-cavitada, mejorando al mismo tiempo el manejo quirúrgico de la lesión cavitada» (18). Si no se empieza por establecer una diferencia entre el proceso de la enfermedad de caries y la lesión de caries, y nos centramos sólo en la cavidad, se resta importancia a la necesidad de manejar la enfermedad y de remineralizar la lesión.

Además, en odontología los términos diagnóstico de caries y detección de caries se usan frecuentemente de forma incorrecta, cambiando uno por otro. Este uso se debe posiblemente al hecho de que las fases más tempranas de la enfermedad no suelen dar prácticamente ningún síntoma, lo que ha hecho pensar a muchos, según la corriente restauradora dominante del pasado, que no es necesaria la fase del diagnóstico (19,20), y que la evaluación de la caries es, en última instancia, una cuestión de detección: es decir, ver si hay lesiones de caries o no. Así mismo, la detección de cavidades manifiestas en los dientes, que requieren una restauración, sigue siendo considerada por muchos como el objetivo principal de los planes de tratamiento de la caries. Por el contrario, el manejo moderno de la caries dental debería centrarse en la detección del proceso en fases más tempranas (p. ej., lesiones de caries sin cavidad) y la habilidad del clínico para diagnosticar si esas lesiones están activas, además de identificar y evaluar otras lesiones más graves. En 2002, se celebró un Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries (ICWCCT) con 95 participantes de 23 países. La Declaración de Consenso final supone un acuerdo internacional sobre hacia dónde conducen las evidencias de los ensayos clínicos de caries (12), y se proporcionaron importantes definiciones sobre la detección, la evaluación y el diagnóstico de caries. «Diagnosticar» la caries dental implica no sólo determinar de forma objetiva si la(s) lesión(es) o la enfermedad está presente en un momento dado (es decir, detección), y ver lo grave que es una vez que ha sido detectada (es decir, evaluación), sino que lo más importante es la integración por parte del profesional de todos esos datos disponibles para decidir si la enfermedad es activa o no. Este diagnóstico debería ser uno de los factores centrales en la evaluación de riesgo de la caries (riesgo de desarrollar nuevas lesiones en el futuro), su manejo (incluyendo la reparación quirúrgica y no-quirúrgica, y la prevención), y la toma de decisiones (12, 21, 22).

Para aplicar estos conceptos tenemos que empezar por decidir qué necesitamos registrar en nuestro trabajo clínico y cómo deberíamos llamar a cada elemento. Sobre la base del pensamiento actual, no hay duda de que se requiere una medición continua de la gravedad y de la actividad de la lesión, que constituye la guía de los pasos a dar en el diagnóstico y el control del proceso (13,17). También proponemos establecer como objetivo la eliminación de nuestro vocabulario habitual de términos que no sean diagnósticos (p. ej., que el paciente está «libre de caries», cuando no se ha realizado un examen completo de los dientes limpios y secos con ayuda de elementos auxiliares de detección de lesiones, o «el paciente tiene una descalcificación») o términos que simplemente reflejan la falta de seguridad en el diagnóstico (p. ej., hay que «vigilar»). Si no se toma una decisión diagnóstica sobre si una lesión es activa o no, tanto si evoluciona lenta como rápidamente, no se puede tomar una decisión lógica sobre un tratamiento clínico (22). Es fundamental definir claramente los umbrales de las lesiones y las condiciones clínicas que diferencian las intervenciones quirúrgicas de las no-quirúrgicas, puesto que tienen consecuencias inmediatas en el tratamiento. A modo de ejemplo, una iniciativa internacional ha establecido un nuevo conjunto de criterios armonizados sobre la base de las mejores evidencias disponibles (23), el ICDAS (10) (www.ICDAS.org), diseñado para ofrecer conjunto de criterios y códigos unificados, con diagnóstico principalmente visual, basado en las características de los dientes limpios y secos, sobre caries en el esmalte y en la dentina, capaz de determinar la gravedad y la actividad de la caries, y con una validación histológica que lo avala (24-27). Para mayor claridad, la iniciativa ICDAS, se centra en la creación de definiciones consensuadas para las «fases» de la caries, y es: (a) un sistema de evaluación de caries, visual y clínico, para usarlo en la práctica clínica, la educación dental, la investigación y la epidemiología, (b) está diseñado para ofrecer información de la mejor calidad con el fin de tomar decisiones sobre el correcto diagnóstico, pronóstico y manejo clínico en el ámbito de la gestión individual y pública, y (c) es el proveedor de un marco para facilitar y permitir un manejo de la caries, completo y personalizado, con vistas a mejorar los resultados en salud a largo plazo (28).

¿Qué hay sobre la odontología basada en la evidencia y el manejo de la caries?
Los métodos más tradicionales utilizados para tratar la caries dental en la práctica actual siguen centrándose principalmente en el uso exclusivo de la restauración dental quirúrgica (tratamiento restaurador), sin un estudio coherente e individualizado del proceso subyacente de la enfermedad en cada paciente. No obstante, hay pocas evidencias de que el tratamiento restaurador sea eficaz en la prevención o el manejo del proceso de caries a largo plazo. Los ensayos clínicos que ofrecen muestras claras de la efectividad de varias intervenciones, no bastan, por el momento, para poder formular unas directrices definitivas para todos los casos. Por lo tanto, el dentista tiene dos opciones: (1) seguir usando el enfoque tradicional y obsoleto de limitarse a la restauración con procedimientos irreversibles, o (2) utilizar estrategias de manejo de la caries no-destructivas y basadas en riesgos, aprovechando la mejor evidencia científica disponible. Esta última opción es la que ha estado fomentando entre la profesión la comunidad científica y de mejores prácticas clínicas, en el plano nacional e internacional (29). Aparte del flúor y los selladores, la evidencia disponible de calidad sobre otras estrategias de manejo terapéutico de la caries, es limitada y discutida. Por lo tanto, se recomienda a los dentistas no incorporar estas estrategias para sustituir a otras con una mayor evidencia, sino como un complemento, si lo desean. Está claro que hay que seguir buscando enfoques terapéuticos y prácticos más eficaces para el manejo de los pacientes con riesgo de caries, buscando más evidencias para la estrategia/elección de tratamientos disponibles. A la luz de las nuevas evidencias, las estrategias de manejo de la caries tienen que poder evolucionar sin sufrir más retraso durante décadas, y sin complicar los sistemas de remuneración. En resumen, el objetivo de una atención ideal al paciente, basada en la evidencia, es seleccionar siempre la opción terapéutica que tenga mayor respaldo en evidencia científica, y sea práctico, factible y aceptable para el binomio dentista-paciente (16). A medida que avanzamos en la detección, evaluación y manejo preventivo de la caries, deberíamos seguir guiándonos por una filosofía odontológica basada en la evidencia para planificar una atención que dé como resultado hacer lo correcto, correctamente realizado, en el momento correcto y en la persona correcta. Por esta razón, se tiende cada vez más a realizar planes de tratamiento personalizados centrados en el paciente, en vez de un enfoque mecanicista tradicional en el que pacientes muy diferentes, con diferentes estadios de actividad de la enfermedad, diferente nivel de riesgo de caries, diferente comportamiento y necesidades, terminen con unos planes de tratamiento «automáticos» muy parecidos (28).

Revisión y actualización del proceso de la enfermedad de caries: preludio a los artículos publicados a continuación (Artículos del monográfico original)
La etiología de la caries es sin duda multifactorial. No obstante, la presencia de una biopelícula bacteriana acidogénica es un requisito indispensable para la generación del ácido de las bacterias. Ahora sabemos que la enfermedad caries dental es una infección transmisible que puede ser tratada e incluso prevenida antes de que se produzcan daños en el tejido duro del diente. Algunos estudios recientes han cuestionado el concepto de que los streptococcus mutans y los lactobacillus sean las únicas bacterias importantes en la caries. El artículo de Philip D. Marsh examina la complejidad de las biopelículas orales donde interactúan muchas especies de bacterias en un entorno dinámico. En este entorno, las fluctuaciones del pH provocan grandes cambios ecológicos, y un medio ácido fomenta la biopelícula cariogénica. Sin embargo, una biopelícula acidogénica no es el único factor que determina la actividad de la caries; otros factores ambientales como la saliva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido duro son de vital importancia. El artículo de Hara y Zero estudia el papel de cada factor ambiental en relación con la enfermedad de caries. No obstante, la remineralización y desmineralización de los tejidos duros de los dientes depende de la química dinámica de la cavidad bucal. Este proceso dinámico de desmineralización y remineralización se produce, a menudo, durante el día. Mientras no se produzca una clara pérdida de minerales, no habrá cambios permanentes en el diente y se considera que el proceso se encuentra en un estado saludable; todo esto se estudia en detalle en el artículo de Carlos González-Cabezas. Sin embargo, cuando se produzca una clara pérdida de minerales en el diente, se desarrollará una lesión de caries o la lesión existente aumentará. La detección y el diagnóstico de las lesiones de caries en la fase más temprana posible son la clave para detener e invertir químicamente el proceso de desmineralización, y se estudian en el artículo de Braga y sus colegas. Si la desmineralización y la remineralización se producen en todas las personas ¿Por qué algunas tienen caries y otras no? En el artículo de Young y Featherstone, se responde a esta pregunta mediante el concepto del equilibrio – desequilibrio de la caries (14), según el cual los factores de riesgo patológico de la caries están equilibrados con los factores de protección. Al evaluar el actual riesgo de caries de un paciente, el clínico puede determinar qué comportamientos están aumentando el riesgo de un paciente a desarrollar la enfermedad y la evolución de la misma, y adoptar las medidas correctivas necesarias. Estas estrategias conducen al desarrollo de cuestionarios basados en la evidencia o formularios de evaluación del riesgo de caries para ayudar a determinar dicho riesgo y para sugerir opciones de tratamiento eficaces. Con este nuevo protocolo, es posible desarrollar un plan de tratamiento diseñado para detener la caries dental deteniendo la desmineralización, o invertir el proceso mediante la remineralización, reduciendo las posibilidades de que se produzca una cavidad. Este proceso ha sido llamado manejo de las caries mediante la evaluación del riesgo (CAMBRA). El artículo de Mathilde C. Peters estudia las sugerencias de la reparación no-invasiva de las lesiones desmineralizadas, antes de que se produzca la cavidad (no-cavitada). El uso de CAMBRA entra en juego cuando el dentista tiene que encontrar formas de educar y motivar a los pacientes para que cambien los comportamientos patológicos identificados en la evaluación del riesgo de caries. Al leer el artículo de Mathilde C. Peters hay que tener presente que hay muchas maneras (no una única manera correcta) y cada vez más productos para reequilibrar la salud oral del paciente. El artículo revisa las estrategias disponibles para la reparación no-invasiva de los tejidos desmineralizados. El artículo de Svante Twetman revisa los protocolos de tratamiento existentes para detener la enfermedad. El artículo de Edwina A.M. Kidd, revisa las directrices sobre cuándo se requiere una restauración quirúrgica (en vez de una remineralización química). Así mismo, presenta la evidencia en que se basan los umbrales para la eliminación de caries parcial o completa. Cuando la eliminación completa de la dentina infectada es probable que desemboque en una exposición de la pulpa en un diente vital asintomático, se discute sobre el concepto de sellado en el caso de desmineralización activa. Además, se estudia la investigación que demuestra que los cambios de color de la dentina no guardan una relación directa con la invasión bacteriana de la dentina y se cuestiona la práctica de eliminar toda la dentina con cambio de color. El artículo de Hien Ngo presenta directrices clínicas prácticas sobre cómo realizar una odontología mínimamente invasiva aprovechando los materiales bioactivos restauradores. En este artículo, la investigación que muestra la remineralización interna bajo ionómeros de vidrio convencionales sugiere que este material constituye un buen método para tratar la lesión de caries químicamente en el momento de la restauración. El artículo de Wang y Lussi estudia el creciente problema de la erosión dental (la pérdida de mineral en la superficie de los dientes debida a fuentes de ácidos que no sean las bacterias). A diferencia de la caries, donde el ataque inicial del ácido afecta a la subsuperficie del esmalte, en la erosión dental los ácidos no-bacterianos más fuertes afectan directamente a la capa de la superficie.

Resumen
Para finalizar, se han producido múltiples avances interesantes en nuestra forma de comprender el proceso de caries, que deberían cambiar nuestra práctica diaria de la odontología. Esta revisión ayuda a estudiar estos cambios, y las razones por las que se han producido. Así mismo, incluye recomendaciones útiles para la práctica clínica. Es necesario contribuir a salvar las diferencias entre la evidencia existente y nueva, y la práctica rutinaria, para mejorar la difusión continua de nueva información, y para aumentar la comunicación entre la investigación dental y la práctica de la odontología, con vistas a acelerar la aplicación de enfoques validados de diagnóstico y manejo de la caries dental (30). Como dentistas clínicos, investigadores y educadores, tenemos la responsabilidad de utilizar la mejor evidencia disponible para la detección, evaluación, manejo y supervisión de las lesiones de caries. La manera en que nos comuniquemos y la nomenclatura que utilicemos tendrán un importante efecto potenciador o debilitador en este proceso.

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