Resumen
En los últimos años han ido apareciendo publicadas numerosas técnicas y casos clínicos donde se emplea hueso autólogo, diferentes tipos de aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos, solos o en combinación con factores de crecimiento (PRFG), y el plasma rico en plaquetas (PRP). En el artículo se repasa la bibliografía más relevante de los trabajos de experimentación aparecida en los últimos años a nivel internacional sobre la regeneración ósea, dotando al odontólogo de una visión en conjunto de la base científica en la que se asientan muchos de sus procedimientos clínicos.
Dr. Gerardo Rodríguez Cagiao
Teniente Odontólogo
Jefe del Servicio de Odontología Base “General Morillo” (Pontevedra)
Dr. Rafael García Rebollar
Teniente Coronel Odontólogo
Médico
Doctor en Odontología
Director del Departamento de Odontología
de la Escuela Militar de Sanidad (Madrid)
Palabras clave
Regeneración ósea, PRP, cirugía oral.
Introducción
En la odontología del siglo XXI donde las técnicas implanto-soportadas representan la vanguardia en el desarrollo de la profesión, uno de los principales caballos de batalla a la hora de llevar a cabo estos tratamientos, no es otro que el asegurarnos tener un buen lecho óseo donde asiente el futuro implante.
Ante las numerosas situaciones clínicas que nos podemos encontrar, tales como defectos verticales, dehiscencias, fracturas de tablas o ausencia de las mismas…, han ido apareciendo publicadas en los últimos años numerosas técnicas y casos clínicos sobre pacientes, donde se emplea para corregir tales defectos independientemente del hueso autólogo (“gold standard”), diferentes tipos de aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos , solos o en combinación con factores de crecimiento (PRFG) (Figura 1).
Llama la atención el hecho de que a pesar de ser numerosísimos los casos clínicos sobre pacientes publicados anualmente, los ensayos sobre animales de experimentación en los que se evalúe la eficacia de los mismos son muy escasos y con resultados contradictorios entre ellos.
Este trabajo simplemente pretende hacer una revisión de la bibliografía más relevante aparecida en los últimos años sobre la regeneración ósea, para darle al odontólogo una visión en conjunto de la base científica en la que se asientan muchos de sus procedimientos clínicos.
Plasma rico en plaquetas
El plasma rico en plaquetas (PRP), es un volumen de plasma autólogo, no tóxico, ni inmunorreactivo, que contiene una cuenta plaquetaria alrededor de cinco veces mayor que la que se encuentra en la sangre normal. El procedimiento es relativamente sencillo, separando las plaquetas del plasma por centrifugación, siendo mezcladas en el momento de su colocación en el sitio de la herida con trombina o cloruro de calcio, para formar un “coágulo” que es llevado al sitio quirúrgico (Figura 2).
Las plaquetas se degranulan, liberándose gran cantidad de factores de crecimiento, los cuales desarrollarían un importante papel en la regeneración de tejidos blandos y duros (1, 2). La literatura menciona gran cantidad de ventajas obtenidas con la aplicación de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) en cirugía bucal apreciándose reducción del tiempo en el proceso de regeneración, mejor evolución postoperatoria en las exodoncias y disminución de la incidencia de infecciones en fumadores y diabéticos (3, 4). Sin embargo no están del todo claro los mecanismos ni la eficacia del mismo, pues hay estudios contradictorios al respecto y así después de unos primeros años de euforia respecto, al uso y resultados excepcionales del PRP solo o en combinación con biomaterial de injerto (Figura 3) en la regeneración de tejidos duros, se han alzado voces disconformes con los estudios tradicionales, donde dichos efectos beneficiosos son reducidos considerablemente o incluso negados por diversos autores a nivel internacional, si bien aún son más las voces a favor de su uso que los que opinan que no aporta nada a la terapéutica actual.
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Ventajas del uso del PRP
Numerosos estudios con animales nos hablan de las ventajas de uso del PRP (Figuras 4 y 5). Así, en 1989 Lynch realizó un estudio en 4 perros con enfermedad periodontal, en el cual combinó el factor de crecimiento derivado de plaquetas y un factor de crecimiento parecido a la insulina, observando que en los sitios donde esta combinación era aplicada, se obtenía una regeneración periodontal completa en un intervalo de dos semanas (5). En 1991 Lynch realizó nuevamente el estudio, pero aumentó el número de perros usados a 13; concluyendo que la regeneración de hueso y cemento fue de 5 a 10 veces mayor que en los sitios control donde no se usaron factores de crecimiento, observando un ligamento periodontal de dimensiones adecuadas (6).
Anitua, padre del uso del PRGF en España y verdadero impulsor de esta técnica (7), propone utilizar el plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) obtenido a partir de las plaquetas. La técnica diseñada por él, desarrollada por el laboratorio BTI y de mayor uso en la actualidad, consiste en la extracción de alrededor de 20 cm3 de sangre del paciente, la cual se centrifuga para diferenciar las distintas fracciones de plasma y separar la porción más rica en factores de crecimiento (3, 8). La preparación obtenida de PRGF puede ser combinada con cualquier material de injerto con capacidad osteoinductora u osteoconductora, mejorando así la consistencia y el manejo del mismo (7, 9, 13).
Boyne y colaboradores (14) combinaron un factor de crecimiento y esponja de colágeno en elevaciones de seno, hallando hueso laminar a los 4 meses y obteniendo una ganancia de 8,5 mm. de altura ósea de media.
Seto y colaboradores (15) observaron en resección mandibular de monos que el injerto de médula ósea junto con el uso de determinados factores de crecimiento presentaban mayor capacidad de regeneración ósea que ambos métodos usados individualmente.
En el área de la traumatología también se han usado los factores de crecimiento y se ha publicado mucho al respecto. Hay estudios que indican que la utilización de PRGF favorece la minimización de hematomas y los signos inflamatorios en el periodo postoperatorio; el proceso de recuperación es mejor tolerado, ya que disminuye el dolor, y además es más rápido (16).
Esta es una pequeña muestra de la bibliografía más representativa que apoya el uso del PRP, pues hay numerosos artículos que van en la misma línea (17-42) y que haría extensísimo el análisis en este articulo, además habría que añadir los casos clínicos que aparecen resueltos, en publicaciones tanto a nivel nacional como internacional, donde dichas técnicas son usadas en sus protocolos de cirugía oral.
Contradicciones en el uso del PRP
Sin embargo, como ya se ha comentado anteriormente, también hay autores que han obtenido resultados contradictorios en sus estudios.
Fuerst en un primer estudio en mandíbulas de cerdos usando PRFG encontró una mayor unión implante-hueso (43), pero posteriormente en estudios más recientes llevados a cabo en cerdos usando PRFG para el tratamiento de defectos en la cortical mandibular, no encontró diferencias en los estudios histológicos de casos que se trataban con PRFG con casos control sin el mismo, no pudiendo demostrar la eficacia del PRFG en la regeneración ósea (44).
Schmidmaier en tibias de ratas también encontró resultados contradictorios en la respuesta de regeneración en fracturas tras la colocación de alambres de fijación, pues si bien el grupo en el que se usó como recubrimiento, PDLLA y 2 factores de crecimiento (IGf-1 y TGF-beta) obtuvo buenos resultados, se obtuvieron mejores resultados con el uso individual del PDLLA que con el uso de sistema de incorporación sistémica de factores de crecimiento (45).
Ineficacia del PRP en regeneración ósea
Entre la bibliografía que parece echar por tierra los beneficios del PRP nos podemos remontar a Kania en 1998 que en estudios en fémur de conejos demostró que el uso de PRFG en combinación de hidroxiapatita no mejoraba la formación de nuevo hueso (46). A partir de aquí son numerosos los experimentos que reducen, limitan en el tiempo o niegan los beneficios del uso del PRP.
Sigurdonson empleando para su estudio mandíbulas de perro, en el año 2001, colocó un injerto onlay de hueso alógeno más factores de crecimiento colocando implantes a las 8-16 semanas. A las 24 semanas se realizó el estudio histológico de la zona observando idénticos resultados tanto en el hueso basal como en la zona inducida (47).
En los últimos 2 años los estudios donde las ventajas del PRP aparecen mermadas se han multiplicado. Entre los más relevantes encontramos el de Aghaloo en el que no pudo demostrar un aumento radiográfico e histomórfico en la formación de hueso con el uso de PRP con hueso liofilizado tanto mineralizado como no, en defectos de tamaño no crítico en cráneos de conejos (48).
Plachokova en un primer estudio evalúa el efecto del PRP en la regeneración de hueso en combinación con un material osteoconductivo a través de un análisis histomorfométrico y con tomografía microcomputerizada. Empleando como animales de experimentación ratas, no encontró diferencias en la formación de hueso entre ninguno de los grupos de control, incluso donde se dejaron los defectos vacíos. Los indicios sugieren que el PRP no tuvo efectos positivos en la formación de hueso junto con materiales osteoconductores después de una implantación de 4 semanas (49). En un segundo estudio aún más reciente, llega a la conclusión de que el PRP en conjunto con un material osteoconductivo en ratas, no tiene efecto en las etapas tempranas de formación de hueso, no encontrando diferencias entre los grupos con PRP y en los que no se usó PRP (50) .
Gragueda intentó evaluar cuantitativamente la habilidad del PRP para fomentar la regeneración de hueso en el seno maxilar de una oveja en combinación con hueso liofilizado, fallando el PRP en acelerar o fomentar la formación de hueso (51).
Butterfield evalúa el efecto del PRP sobre el hueso autólogo en la remodelación ósea en aumentos de seno en conejos, no hallando un efecto directo estimulatorio del PRP sobre el hueso autólogo. Emplea para el análisis tomografía computerizada y análisis histomorfogenéticos estáticos y dinámicos (52).
Klongnoi empleó 24 minipigs los cuales fueron sometidos a elevaciones del suelo del seno maxilar bilaterales usando hueso autógeno, Biogran® y una combinación de ambos con PRP, insertando 3 implantes en cada seno. Se evaluó a través de micro-radiografías el contacto hueso-implante, no mostrando un efecto significativamente positivo del PRP en la unión hueso implante resultante de las elevaciones de seno en ambos grupos (53). En un nuevo estudio a los pocos meses tampoco pudieron demostrar que el PRP mejorara la calidad ni la cantidad de hueso en la unión implante hueso en elevaciones de seno en minipigs, evaluando a los 1, 2, 8 y 12 meses histológica y radiográficamente la zona (54).
Furst en 12 minipigs hizo elevaciones de seno empleando como relleno PRP más hidroxiapatita y en otras sólo PRP. Sacrificados los animales a las 3, 6 y 12 semanas, no encontraron diferencias en la osteointegración combinando PRP con hidroxiapatita que con la hidroxiapatita sola (55).
Jensen provocó 3 defectos en la mandíbula de 12 minipigs, rellenándolos con hueso autólogo y bovino o fosfato tricálcico, añadiendo a los defectos de un lado PRP. Dichos factores no tuvieron impacto en la formación de hueso (56).
Espósito intentó evaluar cuándo usar los distintos medios de aumento óseo y cuáles son los más eficaces en las distintas situaciones clínicas. Observó que los sitios tratados con Bio-Oss® en implantes postextracción presentan los márgenes gingivales más altos. Sin embargo no encontró evidencias de los beneficios del uso del PRP en conjunción con el uso de implantes dentales (57).
Lioubavina encontró una limitada formación de hueso en los defectos mandibulares de las ratas tratados con Bio-Oss® con o sin factores de crecimiento de por medio (58).
Consolo evalúa el efecto del PRP con hueso autólogo en 11 pacientes en elevaciones de seno bilaterales donde en un lado usan la combinación de PRP con hueso de cresta iliaca mientras que en el contra-lateral sólo emplean hueso autólogo. Los resultados indican un cierto potencial regenerativo del PRP usado junto a hueso autólogo, pero restringido a los periodos de tratamiento más cortos (59).
Li investigó la utilidad del PRP combinado con injerto aloplástico para acelerar la regeneración de hueso en defectos óseos provocados en conejos, obteniendo como resultados que el PRP acelera este proceso, si bien a las 12 semanas su efecto en comparación con las zonas donde sólo se usó material de injerto es mínimo (60).
Conclusiones
Después de la revisión efectuada a la bibliografía que ha ido apareciendo en prestigiosas revistas especializadas, aún son muchas las dudas que asaltan al profesional a la hora de confiar en estas técnicas, debido a la contradictoria información que como hemos visto hay al respecto.
Necesitamos conocer las verdaderas indicaciones de uso de estos costosos biomateriales en función del defecto óseo al que nos enfrentemos, la protocolización de su uso o su eficacia en cuanto a capacidad regeneradora tisular ósea obtenida en el sitio receptor.
Igualmente precisamos saber con más exactitud las diferencias cualitativas histológicas entre tejido óseo regenerado con los distintos tipos de materiales de injerto utilizados hoy día y el obtenido en el simple proceso fisiológico de “reparación-reabsorción” del tejido óseo.
Necesitamos también evaluar cómo se produce en el tiempo ese recambio y remodelación ósea tras la colocación de injertos, por la importancia que tiene, por ejemplo, en el momento ideal para colocar un implante con las mayores garantías de éxito, especialmente si estamos pensando en efectuar protocolos de carga inmediata.
Se hace necesario también a nuestro criterio, en definitiva, la realización de estudios experimentales en animales que comparen los resultados obtenidos con distintos biomateriales utilizados para regeneración ósea que nos permitieran evaluar mediante biopsias seriadas las variables histológicas que hemos mencionado en condiciones estándar.
Correspondencia
Gerardo Rodríguez Cagiao
c/ Pico Meras, n.º 1 -1.º A
33120 PRAVIA (Asturias)
Tel. 85821968
gcagiao@hotmail.com
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