Con motivo de los 100 años del quinto congreso dental español me ha parecido interesante comparar la importancia que se otorgaba hace un siglo en España en los congresos de odontología al estudio de la inclinación la trayectoria condílea (ITC) y su repercusión en las prótesis totales frente a las técnicas computarizadas de última generación, sin entrar en el estudio ni la descripción de éstas, no siendo ése el objeto este artículo, pudiendo, si lo desea el lector, ampliar la información sobre estos temas en los trabajos que se recogen en la bibliografía, de un contenido conciso, claro y a mi modo de ver muy interesante para el que quiera conocer estudios comparativos con estos nuevos sistemas de medición de la ITC.
Palabras clave
Historia de la odontología, articuladores, dinámica temporomandibular, axiografía.
Resumen
Revisión bibliográfica de los métodos, importancia y evolución del cálculo de la ITC en los últimos 100 años, en especial en los congresos dentales españoles de principios del siglo pasado.
Key words
History of Dentistry, articulators, temporomandibular dynamics, axiography.
Abstract
Bibliographical review of the methods and importance and evolution of the calculation the protrusive condylar inclination in the last 100 years, especially in the Dental Spanish Congresses of beginning of last century.
Tienen especial interés en este artículo los gráficos con que ilustró el doctor Óscar Amoedo su ponencia para hacer más comprensibles sus explicaciones. Cabe destacar también los conocimientos que sobre la materia demuestran los asistentes al congreso en los debates que se producían tras cada conferencia.
V Congreso Dental Español. Sevilla, 24-28 de septiembre de 1909. Terceras Jornadas Científicas, doctor M. A. Weisss. La Habana
Estabilidad en dentaduras totales de plancha. Un nuevo articulador
El doctor Weiss vino especialmente desde La Habana al igual que otros asistentes internacionales del congreso. En esta conferencia se preocupa especialmente por la estabilidad de las dentaduras artificiales totales superiores e inferiores, piensa que es una cuestión magna a su juicio pues para él además de restaurar los órganos masticatorios bajo un punto de vista estético habría que hacerlo desde un punto de vista funcional.
Explica que la estabilidad funcional, masticando con las dentaduras artificiales con o sin atmosférico, depende de dos principios: el encaje en los arcos alveolares y la articulación de sus dientes.
Para colocar los dientes en una dentadura artificial total, en primer lugar debemos poner atención en que los músculos que participan en las funciones del habla y de la masticación puedan efectuar libremente sus movimientos de dilatación y contracción sin ejercer una presión directa sobre los dientes porque esto influiría de una manera desastrosa en la estabilidad de las dentaduras.
Habrá que tener en cuenta los ángulos de la fuerza de la masticación pues de ellos depende gran parte la estabilidad de las dentaduras artificiales, corroborando que la angulación que demos a los dientes a lo largo del plano horizontal influirá mucho en la estabilidad. Estos ángulos de la articulación deben ser aplicados en los movimientos de lateralidad y anteversión del maxilar inferior teniendo en cuenta que los dientes superiores cubren a los inferiores, los seis dientes anteriores, incisivos y caninos superiores, sobrepasan y cubren parte de la superficie labial de los dientes inferiores mientras que en la región posterior las cúspides bucales de los premolares y molares superiores cubren en una extensión decreciente a las cúspides bucales de los premolares y molares inferiores, pero de forma controlada para que la mucosa no sea lastimada en la masticación En los casos de gran atrofia alveolar, cuando articulamos dientes entendemos que tratamos de restaurarlos, obedeciendo a la posición que ocupan normalmente, de tal modo que sometidos a la función de la masticación respondan a la utilidad que persiguen. En el montaje tendremos que estudiar la oclusión, o sea, la línea que resulta formada por todos los contactos de las superficies articulares de los dientes en posición normal y cerrada.
Define la oclusión ideal: Es la que cada diente, con sólo dos excepciones, el incisivo central inferior y el tercer molar superior, articula con dos dientes opuestos, estando obligados en la anteversión del maxilar inferior a un equilibrio lateral y posterior de las cúspides y fosas de los molares.
Al montar los dientes sus superficies oclusales formarán un arco de concavidad hacia arriba empezando en las cúspides anteriores del primer molar superior.
El primer punto delantero se encontraría a nivel del borde libre y medio de los incisivos centrales inferiores, el punto más ascendente posterior a nivel de las cúspide del tercer molar.
El articulador del doctor Bonwill
Califica al doctor Bonwill como genio de la dentistería, citándolo como maestro y guía del camino para el éxito en las dentaduras artificiales. Hasta esa época sólo un movimiento, el de bisagra, era el que tenían los aparatos en los que se montaban los modelos para confeccionar las dentaduras.
El articulador del doctor Bonwill demostró que sometía a las dentaduras a los movimientos de lateralidad y de antero-versión.
En la época el fracaso en las dentaduras postizas era algo muy común, describiendo que para muchos pacientes la mejor forma de llevarlas era en los bolsillos, y colocadas en la boca exclusivamente para una función puntual estética, volviéndolas a guardar en el bolsillo para comer, pues para masticar lo hacen directamente con las arcadas alveolares quedando las dentaduras a buen recaudo y sin uso mientras se comía.
El equilibrio ha de ser auxiliado por los molares pues no es la presión atmosférica ni una adaptación perfecta, resultado de una buena impresión o una oclusión normal, lo que necesita una dentadura para permanecer estable en las crestas alveolares. Se requiere que al ser sometida a los movimientos de la articulación temporal maxilar haya un verdadero equilibrio auxiliado por los molares posteriores para los movimientos de lateralidad y de anteversión. El articulador de Bonwill y sus leyes geométricas y mecánicas de la articulación de dientes humanos nos da la posibilidad de reproducir los movimientos de la articulación temporo-maxilar.
Juzgados a la luz de la ciencia los movimientos de anteversión y lateralidad de esta articulación no son movimientos naturales. Bonwill creyó que movimientos anteversión se efectuaban en un plano horizontal cuando lo cierto es que se efectúa en un plano curvilíneo inclinado. Los movimientos de lateralidad tampoco se efectúan en un plano horizontal, como los propone su aparato, sino que existe un movimiento de rotación que se tiene yendo un cóndilo al fondo de la fosa glenoidea mientras que el otro sale fuera de la cavidad y puede llegar a colocarse sobre el tubérculo del temporal.
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El triángulo de Bonwill
Creo oportuno exponer el curioso origen de la invención de este articulador según aparece en el número de L’Odonto-Stomatologia de Nápoles donde refieren cómo el doctor Bonwill en la catedral de Colonia recibió la “impresión divina” al observar la imagen de Cristo en la cruz a semejanza cada mano de un cóndilo y entre los dos pies, los centrales inferiores, el punto interincisivo (Figuras A-D). Por asociación de ideas pensó en un triángulo, pero equilátero, lo que le llevó a hacer mediciones sobre cientos de cráneos, comprobando que la distancia entre cóndilos y el punto interincisivo coincidían.
Criticó el articulador del doctor Bonwill, afirmando que tuvo un grave error, a juicio del conferenciante, al olvidar la verdadera senda que recorre el cóndilo en los movimientos de la articulación temporo mandibular sobre todo en el de ante-versión. El cóndilo se desliza por toda la pared anterior de la fosa glenoidea y continúa por el temporal hasta el límite anterior de éste, lo que dibuja una curva de doble concavidad opuesta, siendo esta forma la que deberían tener los articuladores si quieren llamarse anatómicos.
Conclusiones del doctor Weiss
La estabilidad de una dentadura de plancha depende, además de una buena impresión y de su auxiliar cámara o ranura, de la articulación anatómica de los dientes.
Las llamadas leyes de articulación de los dientes de las dentaduras postizas, dejan de funcionar cuando se colocan en la boca y funciona una masticación diferente a la del articulador utilizado.
Cuando tengamos un articulador que reproduzca de verdad todos los movimientos genuinos de la articulación temporo-maxilar el problema de la estabilidad de las dentaduras artificiales de planchar quedará resuelto en gran medida
El doctor Weiss presentó un prototipo en bronce con dos cavidades conectadas a dos cóndilos también de bronce simulando la cavidad glenoidea con una inclinación baja, conectándolo además a un articulador en el cual se podían reproducir los movimientos de protrusión y lateralidad, con unos tornillos que permitían fijar la longitud del movimiento que tiene cada paciente (desgraciadamente no hay fotografías del prototipo).
Turno de intervenciones
El doctor Valenzuela felicita al conferenciante por sus notables conocimientos de anatomía de la articulación temporo-mandibular.
Toma la palabra el doctor Aguilar, que hace hincapié en la importancia de la articulación en los aparatos protésicos y comenta, en la actualidad no se concede la atención que realmente se debe, reconociendo que estamos utilizando articuladores que no reproducen el movimiento de la articulación, necesitamos que la oclusión sea exacta y esto no se puede conseguir con un articulador sencillo que son los que generalmente se emplean, comenta también que mediante un arco se puede transportar al articulador la posición del modelo y reproducir los movimientos de la articulación temporo- mandibular que no es igual en cada individuo.
El doctor Aguilar continúa explicando que en general las dentaduras artificiales articulan muy bien mientras que el paciente abre o cierra la boca pero que en los movimientos de lateralidad el aparato acaba por desplazarse muchas veces por el gran tamaño de los caninos. La manera de evitar esto es colocando los dientes de tal manera que reproduzcan exactamente la articulación, de modo que en cualquier posición que articulen lo hagan de manera que haya puntos de apoyo anteriores y posteriores, que determinen esa estabilidad, pues es la única manera que las dentaduras respondan a la finalidad fisiológica para la que se hacen.
El doctor Portuondo intervino afirmando que indudablemente estos aparatos constituyen un adelanto científico, pero debo conocer que el dentista tiene muchas horas de gabinete y pocas de laboratorio, y afirma que él cree en que debe ser el propio dentista quien monte la articulación.
También se queja de la anatomía de los dientes que mandan las fábricas, que son antiestéticos y nada científicos.
El doctor Wells responde que es un tema de actualidad para el dentista que da prioridad al gabinete sobre el taller invocando la figura del dentista práctico que tuviese los conocimientos científicos necesarios para poder llevarlos al laboratorio.
VII Congreso Dental Español. Barcelona, 12-15 de abril de 1914. Primeras Jornadas Científicas, doctor Óscar Amoedo. París
Relaciones entre la articulación temporo-maxilar y las arcadas dentarias, desde el punto de vista de sus aplicaciones a la prótesis dentaria
En esta presentación, el doctor Amoedo, cubano instalado en París, explica la importancia de montar las dentaduras completas en articuladores en los que pueda ajustarse la inclinación del cóndilo, poniendo como ejemplo dos casos extremos, uno con 45 grados de inclinación y otro completamente horizontal (imágenes 1 a 19). También explica el protocolo normal de montaje en su articulador ajustable. Como este articulador que presenta el doctor Amoedo no tenía posibilidad de ajustar el ángulo de Bennett, propone y razona cambiar la curva de Spee por un plano inclinado que llama plano de compensación que se haría en los molares, dándoles una inclinación de entre 15 y 20 grados. En su articulador fija el ángulo de Bennett en 15 grados, que para él es el término medio.
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Expone y comparte los estudios de Gysi y que la inclinación de su plano de compensación irá en relación con la inclinación del cóndilo. Para una inclinación de 40 grados el ángulo de compensación debería ser de 20. Los molares superiores tendrán sus cúspides de oclusión inclinadas hacia abajo y hacia fuera, en relación directa a la trayectoria e inclinación del cóndilo. Los molares inferiores tendrán las superficies sucursales dirigidas hacia arriba y adentro (curva de Wilson).
En 1902, Christensen en Copenhague resolvió el problema del registro de la trayectoria condílea, de forma simple y al alcance de todos. Cuando el individuo hace un movimiento protrusivo el cóndilo desciende de la cavidad glenoidea deslizándose hacia delante y hacia abajo por la eminencia condílea del temporal. Calculando en consecuencia la inclinación condílea.
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Describe varios métodos para conseguirlo. Unos consisten en pintar gráficamente por fuera de la cara el trazado de los movimientos del cóndilo; otros, como Christensen, utilizan una serie de articulación de modelina para el mismo fin. Hace varios tallados sobre las ceras de oclusión, las enfría para que no se deformen y entre ambas introduce a cada lado una bola de modelina, del tamaño de una nuez pequeña; en ese momento ordenó y guió al paciente a una protrusión forzada. Rápidamente enfría los registros con agua.
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1908. Zurich. El doctor Gysi describe un nuevo método para registrar gráficamente el movimiento del cóndilo con un eje de rotación variable del articulador; explica que este aparato es más perfecto pero que su precio no permite el uso diario en la consulta.
1909. Basilea. El doctor Eltner describió un método con una toma gráfica del trazado condíleo mediante un sistema de pantógrafo. También presenta un articulador anatómico muy ingenioso pero difícil y caro de aplicar en la práctica diaria.
Explica que en los Estados Unidos se requiere de los alumnos de Odontología el conocimiento de la toma de la trayectoria del cóndilo y el funcionamiento de los articuladores anatómicos antes de abordar los exámenes en los departamentos de las universidades.
Comenta detalladamente la toma de céntrica. Hay varias formas para conducir al paciente, primero habrá que distraer su atención hablando de otra cosa. Suele ayudar plegar fuertemente la cabeza, también se puede hacer tocar el velo del paladar con la punta de la lengua en el momento de morder, ordenar al paciente que trague saliva al cerrar la boca es un método que también da buenos resultados
El arco facial de Snow. Bonwill encontró que entre los cóndilos había 10 centímetros como término medio, y que esta distancia era la misma que separaba los incisivos centrales inferiores en la realidad dependiendo del paciente, esta medida puede variar entre 7 y 13 cm, por eso siempre hay que usar el arco facial de Snow. A una pieza del arco se fija la cera superior y dispone de dos extremidades que se colocan frente al cóndilo delante del tragus para transferir la posición del maxilar superior al articulador.
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Dimensión vertical. Es muy importante antes de hacer morder al paciente tener claro qué altura deben tener las ceras, la de arriba, la de abajo y el total de las dos
El plano de oclusión Al desdentado habrá que colocarle una espátula en la cera de arriba, rozando el labio superior, en reposo, y buscar que esta espátula sea paralela a un alambre que salga al exterior que a su vez ha de ser paralelo a la línea que une la parte inferior del conducto auditivo externo y la inserción del ala de la nariz con el labio (nótese que en la actualidad se emplea la parte superior del CAE).
El entrecruzamiento de los incisivos. Para calcular el entrecruzamiento de los incisivos es importante colocar las caras triturantes del segundo molar superior, que nos indicará con un movimiento de protrusiva, tras calcular la inclinación condílea, su posición.
Con la dentadura en boca, si ha sido fabricada en un articulador con la misma inclinación condílea que la del paciente, se deben reproducir los mismos fenómenos que en el articulador, siendo este principio fundamental para el buen funcionamiento de la dentadura.
Si se fabrica una dentadura de forma empírica sin fundamentar la colocación de los clientes, al realizar el movimiento real de la mandíbula del individuo para el que se fabrica, influirá de forma decisiva en el mal sostenimiento del aparato.
Conclusiones del doctor Amoedo
— La arcada dentaria superior presenta un plano de oclusión paralelo a la línea que une el punto inferior del conducto auditivo externo y la intersección del ala de la nariz con el labio.
— Los molares formarán otro plano de compensación, inclinado y hacia arriba.
— En protrusión, la mandíbula debe tener contacto simultáneo entre incisivos y entre molares.
— Antes de empezar la dentadura hay que calcular la inclinación de la trayectoria condílea.
— Una vez concluidas las dentaduras tendrán que funcionar en boca igual que en el articulador.
Turno de intervenciones
Es, sin duda, una de las conferencias más esperadas por la cantidad de intervenciones que se producen.
El doctor Caballero interviene explicando que en realidad están utilizándose los articuladores de charnela, que sólo atienden al movimiento de descenso y elevación, sin tener en cuenta los otros dos el de proyección de la mandíbula al poner en contacto los bordes cortantes de los dientes superiores e inferiores debían observarse que toquen los tubérculos del segundo molar mayor inferior con la parte distal del primer superior, teniendo de esta forma contactos anteriores y posteriores que eviten el desplazamiento. Deberemos apreciar también que a partir del primer molar, se inicia una curva hacia arriba teniendo que colocar los molares en un plano cada vez más elevado. Tal será esta curvatura de oclusión que su intensidad ha de estar íntimamente relacionada con el grado de entrecruzamiento que los clientes ofrezcan. Con respecto al movimiento de lateralidad, siempre debemos reproducirlo con el articulador metálico para fijarnos bien si al derivar hacia izquierda, por ejemplo, existe contacto entre todos los tubérculos superiores e inferiores de dicho lado relacionándose bucales con bucales y linguales con linguales, mientras en el opuesto se tocan los bucales o vestibulares inferiores con los linguales superiores. De este modo siempre existe compensación de los contactos durante el desplazamiento, aconseja configurar los clientes para que rindan a la perfección con su fin funcional.
Con respecto a los incisivos y caninos hay que practicar un desgaste en bisel de sus bordes cortantes verificándolo a expensas de la cara lingual de los superiores y labial de los inferiores. También habrá que hacer desaparecer el ángulo o cúspide que ofrece el canino, punto que más tenazmente se opone al deslizamiento que deberá realizarse del aparato inferior respecto al superior cuando se proyecta o lateraliza la mandíbula. Concluye diciendo que el mayor favor que ha podido hacer a sus pacientes es el abandono de los articuladores tradicionales de charnela habiendo adoptado el uso exclusivo de los modernos articuladores anatómicos, reconociendo la influencia que tuvo en él las indicaciones del doctor Bonwill.
El doctor Vilar interviene explicando que la profundidad del problema esbozado por Gysi es enorme. La colocación del diente tiene una importancia grandísima y llegará el día en que matemáticamente podamos determinar su posición, por el momento lo más importante es abandonar definitivamente los articuladores de charnela.
El doctor Aguilar felicita al doctor Amoedo por su conocimiento sobre la articulación temporo-maxilar. En su comunicación ha tocado varios puntos de gran interés para mí, sabemos que en la construcción de aparatos perseguimos restituir a la boca su funcionamiento completo, la masticación debida y que al mismo tiempo el aparato reúna las condiciones estéticas precisas para restituir a la cara la normalidad de sus líneas, una y otra cosa tenemos que hacerlas en un articulador que no sea de charnela, y siendo la línea que nos marque la dirección de los dientes la paralela a la que va desde la parte inferior del conducto auditivo interno al ala de la nariz, es una línea muy original. El doctor Aguilar explica también la conveniencia del uso del compás de oro que indudablemente constituye una vía de mucha importancia para saber la altura que se debe dar a los dientes artificiales respecto a su anchura.
Concluye el doctor Amoedo que además de dar una inclinación justa a la articulación temporo-maxilar, habrá que otorgar una proporción justa y una buena disposición de los planos de oclusión.
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Pantógrafos y axiógrafos
La axiografía es el registro en un plano sagital de las trayectorias de los movimientos mandíbulares a nivel del cóndilo. Fue popularizada en Estados Unidos por Robert Lee en 1969, no tomando auge en Europa hasta principios de los años ochenta.
La pantografía se define como la reproducción a distancia de un movimiento determinado, permitiendo registrar los movimientos mandibulares en los tres planos del espacio, tanto a nivel condilar como incisal.
La principal función de los axiógrafos es la de poder programar los articuladores semiajustables (imagen 20) mediante el cálculo de la ITC y el ángulo de Bennett y de los ajustables con los pantógrafos, asimismo es muy importante en el estudio, diagnóstico y seguimiento de los enfermos con patología articular.
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Axiógrafos digitales vs mecánicos
La primera gran controversia que se produjo ante la aparición de axiógrafos digitales computerizados fue el estudio de su exactitud en comparación con los axiógrafos mecánicos, aunque hoy en día lo que se plantea es la exactitud entre diferentes métodos computerizados digitalizados, cambiando las ceras o las pistas de Patterson por sensores ultrasónicos y conexiones USB. Pasar de ruedas manuales en las que cuesta diferenciar los grados marcados por muescas de 10 en 10 a poder definirlos de uno en uno y con decimales de grado es un gran avance en exactitud y comodidad para el paciente, por lo que quizás no sea tan importante la exactitud difícilmente comprobable y más la reproducibilidad del resultado de la medición. Estos instrumentos registran los movimientos mediante similares sistemas de ultrasonidos calculando por un programa informático específico la inclinación de la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett de cada cóndilo por separado, expresándolo tanto de forma numérica como mediante gráficas. Los más conocidos son el Arcus Digma®. Arcus Digma II® de Kavo® (imágenes 21-23) ya en desarrollo un nuevo modelo (imagen 24),y el Axio Quick Recorder®, digital de SAM® (imagen 25) y Axioquik Axiomatic (imagen 26), Axiograf Recording Sistem (imagen 27), ambos mecánicos. También hay otros métodos quizás menos conocidos como el Electronic Condylar-Position-Measurement de CADIAX® compact 2 (imagen 28), con el CONDYLOGRAPH comfort® (imagen 29), desarrollado por la Viena Schol of Interdisciplinary Dentistry.
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Conclusiones
He realizado un resumen comentado de lo más significativito, no pudiendo hacer lógicamente un análisis pormenorizado. Recomiendo la lectura del original, las presentaciones son muy interesantes. Los discursos, con contenido y muy bien estructurados, situándonos perfectamente en el momento profesional y científico.
Lo que realmente me ha apasionado, son las intervenciones en los debates tras cada conferencia, en ellos podemos desgranar la personalidad de estos grandes padres de la odontología española e internacional, las tensiones entre escuelas, los maestros y sus discípulos.
Se constata la formación del doctor Óscar Amoedo y su capacidad didáctica poniendo como ejemplo dos situaciones contrapuestas 45 grados contra 0º de inclinación condilar, y el impresionante conocimiento de oclusión del doctor Aguilar.
Son muy interesantes las conclusiones y reflexiones de las comisiones del congreso que podrían, sin grandes cambios, trasladarse a nuestros días, pues las inquietudes y problemas de esta profesión con una regulación tan joven guardan muchas similitudes, a nivel legal, de formación, de competencias, y económico.
En la década de los ochenta, en los congresos, las ponencias de gnatología y oclusión suscitaban tal interés que incluso los defensores de distintas escuelas en el calor de la discusión llegaban al enfrentamiento y descalificación incluso personal. Hoy en día, por desgracia para los pacientes, ese interés ha desaparecido. En esta última edición de la IDS de Colonia, quizás la feria dental más importante del mundo, en nueve pabellones sólo había tres pequeños stands con elementos para calcular o estudiar la trayectoria condílea, siendo los reyes de la feria en prótesis los sistemas CAD- CAM y en odontología la cirugía implantólógica, el tratamiento de imagen y los equipos.
Son perfectamente compatibles las nuevas tecnologías protésicas y odontologicas con un montaje en articulador semi ajustable, bien programado y en el que se haya hecho una transferncia craneo maxilar (imagen 30) pues la ventaja de estos nuevos sistemas de determinación de la trayectoria condílea es que una vez conocido el dato numérico se puede programar cualquier articulador, pudiendo hacer la transferencia craneo maxilar con el arco del que estemos utilizando.
¿De qué vale una exacta prótesis fabricada por CAD-CAM, con una fantástica estética de sus materiales, sobre unos implantes colocados con total exactitud por cirugía guiada, si falla la oclusión?
Agradecimientos
A todos mis profesores de la asignatura de Prótesis Dental de la Facultad de Odontología de la UCM y en especial a los profesores doctores: Mª Paz Salido Rodríguez Manzaneque, Esther Gonzalo Íñigo y Francisco Martínez Rus.
Correspondencia
Pedro Julio Jiménez Serrano
pedrojulio@tecnodental.com
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