Revisión bibliográfica de la presencia de la Odontología pediátrica y de los tratamientos dentales para niños en los primeros Congresos Dentales Españoles, desde finales del siglo XIX a principios del siglo XX.
Profilaxis y prevención de la caries
Me ha sorprendido gratamente que este tema ha sido tomado desde su inicio con la trascendental importancia que merece por su difícil control dado que atañe a la vida particular de cada individuo. Subirana además de hacer varias publicaciones daba conferencias en foros y ateneos sobre higiene dental (18) y eran muchas las publicaciones y las referencias a este tema (22, 23, 24, 25, 26,27, 28, 29 y 30).
El Dr. Bartolomé Montserrat en su conferencia «Higiene estomatológica de la infancia» (22) hace un exhaustivo repaso de todas las técnicas de higiene y cómo el niño desde joven necesita cuidados esmeradísimos para que no presente patología, describiendo la posible patología incluso desde antes de que salgan los dientes dando a la saliva la importancia que merece explicando todo el proceso de erupción fisiológica del diente. También explica otras enfermedades y cómo la higiene puede prevenirlas, como pasa con la difteria, el escorbuto, la estomatitis ulcerosa o la ránula. Dada la importancia que tiene la lactancia materna y la limitación en el tiempo, explican que la masticación es muy conveniente para la boca y se ha de hacer en el momento oportuno con normalidad, explica también como una lactancia prolongada y especialmente el consumo de dulces en la lactancia artificial favorecen un alto grado de caries dental y concluye afirmando que la higiene de la boca en la infancia es garantía de cierta integridad orgánica general.
El Dr. Ramón Portuondo en su conferencia «El molar de los seis años» hace hincapié en lo importante de su conservación, (23) haciendo referencia a la importancia que es este principio tanto para la Asociación Dental Americana como para las sociedades europeas, puesto de manifiesto en el último congreso internacional de París. Incluso cita publicaciones de la revista norteamericana «Dental Cosmos» de julio de 1887 en los que se aboga por hacer permanecer éste diente en boca, pero explica que desgraciadamente no suele ser así la realidad y que muchas veces se pierde esta pieza. El odontólogo debe conseguir que el niño conserve el diente de los seis años y no sea destruido por las caries, pues su pérdida produce varios males —entre ellos la pérdida completa de la articulación del segundo molar y la desarticulación de los dientes antagonistas—. A menudo los bicúspides giran alrededor de su eje con un movimiento lingual palatino o bucal. Explica que es imprescindible salvarlos, recomendando la amalgama de cobre como material de elección intentando conservar la vitalidad de la pulpa siempre que sea posible y si estuviera en un estado de destrucción grande, protegerlas con una corona.
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| Figura 7. En esta época empezaba la radiología y se afirmaba que era elemento ideal de diagnóstico de los niños, pues en apenas unos minutos y sin dolor se podía tener un diagnóstico. |
El Dr. Antonio Galván en su conferencia «La higiene y odontología» (24) aboga especialmente por la difusión de los conocimientos de higiene dental y explica que en las escuelas populares de niños y niñas debe ponerse atención en fomentar los cuidados corporales y dentales. Asumiendo que esta enseñanza en nuestro país estaba bastante abandonada, propone que además de las medidas de higiene, debe enseñarse a los padres y educadores, explicando cuál es la cronología de erupción para que si ésta no es correcta puedan detectar alguna posible patología y también así entender la importancia de que los dientes temporales persistan en boca el mayor tiempo posible. Habla de otras enfermedades como la viruela, la tuberculosis y el raquitismo.
También tiene una gran influencia americana y explica cómo allí en las escuelas públicas se somete a los niños a su entrada en la clase a una inspección en la que el maestro o la maestra imponen condiciones de aseo controlando si el niño tiene las manos, las uñas y los dientes limpios. Pero explica también cómo en Dinamarca se distribuyeron en las escuelas públicas cartillas aconsejando el cuidado de los dientes y los medios que deben emplearse para su conservación y como el servicio dental británico detectó que el 98% de los niños tenían dientes con caries. Explica cómo procedimientos parecidos se siguen en países como Rusia, Siria, Inglaterra, Alemania o Japón con el fin de preservar los dientes sanos en los niños. Él personalmente ha viajado a estos países para estudiar estos protocolos de actuación.
Termina su bellísimo trabajo dirigiendo un fervoroso llamamiento al público y en especial a los padres de familia para que se preocupen de la salud oral de sus hijos y también explica que el gobierno debe implementar las acciones necesarias para que esto ocurra así. Explica que en los niños el periodo más crítico es el de los seis años, no debiendo perderse ningún diente pues estos sirven para poner límites o normalizar la coordinación de los dientes de recambio que aparecerán delante de ellos. Vuelve a incidir en que la causa más importante de la caries es el abuso de alimentos dulces y la falta de higiene. También hace hincapié en que el estado debe inspeccionar las escuelas, hospicios y casas de expósitos para cuidar la salud oral de la infancia. Preconiza que en las escuelas deben exponerse carteles en sitios visibles consignando los preceptos claros e inteligibles de la higiene oral, y deberán ponerse carteles con figuras de anatomía bucal explicando los consejos pedagógicos para su mantenimiento.
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| Figura 8. El Somnoformo (3) anestésico formado por cloruro de etilo 60%, cloruro de metilo 35% y bromuro de etilo 5% que con una aparatología específica estaba indicado su uso en niños especialmente si hay que extraer varias piezas y algunas de ellas con Flegmasía. |
El Dr. Otaola en su conferencia «Inspección y tratamiento bucal de los niños en las escuelas públicas» (25) habla de justicia social, siendo competencia de las autoridades y en fechas periódicas, la inspección de la boca de todos los niños de cada escuela. Da importancia al maestro, que es el que más conoce a cada niño y sus circunstancias, explicando este qué niños están más necesitados de tratamiento; siendo ésta una forma para que además de recibir tratamiento, los niños pierdan el miedo irracional al dentista, pues si no los niños por sí mismos nunca pedirán el servicio y los padres por dejadez o ignorancia tampoco. No se trata de que el maestro sustituya al padre, sólo que lo complemente. Así, en caso de duda, podrá complementar el diagnóstico el médico de la escuela.
Otro método sería que el cirujano dentista visitara periódicamente las escuelas haciendo tratamientos inmediatos a los niños que los necesiten, aunque un tercer sistema podría ser la instauración de un servicio dental de inspección y uno distinto el tratamiento. Explica cómo normalizar la historia clínica con recetas impresas y lápices de colores para indicar en cada una de las patologías dándole copias de éstas a los padres y al médico escolar, que debería tener material adecuado (como espejo de boca, pinzas y sonda —material suficiente para hacer una inspección en las escuelas—. Concluye explicando que debería hacerse una inspección gratuita y semestral a todos los niños en los colegios e informar a los padres que tendrían la libertad de llevar al niño a un dentista de su elección.
El Dr. Valenzuela, cuando presenta las conclusiones de la Comisión de Higiene Dental Pública (26), explica cómo desde la remota antigüedad fue atendida con interés la higiene de la boca, y los dientes fueron objeto de infinidad de cuidados tanto en Grecia como en otras culturas antiguas, siendo para ellos importante la conservación del diente intentando que nunca fueran extraídos. Y cómo en la Edad Media tenían un severo castigo los que rompían un diente a su adversario en una riña. Por eso dice que la higiene dental aparece algo más que dictar normas y reglas profilácticas, ha de ser una actitud que tenga como objetivo conservar los dientes desde la erupción en los niños, y ha de hacerse llegar a todas las clases sociales siendo el dentista el que dé un consejo dietético para el paciente y para sus hijos, pues la mayor parte de los males derivan de una mala alimentación.
Es importante hacer llegar estos conocimientos a todos —especialmente a las bases proletarias—, con folletos y cartillas dando a la higiene dental la importancia que tiene. Recabar que en los municipios exista un dentista en un dispensario municipal. De las Diputaciones solicitar el nombramiento de dentista para los hospitales, así como dentistas militares tanto para el Ejército de Mar como de Tierra. Es importante que los maestros sepan que los niños no deben beber de la misma vasija para evitar contagios de las bacterias. Solicita también del Ministerio que cree una cátedra de higiene dental dentro de los estudios de Odontología. Explica la importancia de la vulgarización de la higiene dental pues cree que debe estar al alcance de todos mediante conferencias, cartillas, carteles, etc. También hace un fomento positivo de la higiene de los niños en las escuelas mediante premios, a los que presenten la dentadura más inmaculada y de mayor pureza. También debería explicarse en los libros de texto y en las cartillas escolares todo lo concerniente a la higiene bucal. Es tal el interés que despierta esta conferencia, que seguirá de un nutrido turno de ruegos y preguntas pues hay quórum en la sala sobre la importancia de la higiene dental especialmente en el paciente infantil y desde la escuela.
El Dr. Ángel Calvache en su conferencia de «la dentición y sus accidentes» (27) empieza por desmentir la creencia de que la erupción de los dientes producía enfermedades en los niños. Todo lo contrario: entre los seis y los treinta meses brotarán los dientes y coincide que esa época es fecunda en enfermedades graves de los infantes, pero que no son producidas por los dientes. Es decir, hay enfermedades durante la dentición pero no son enfermedades de la dentición.
Describe detalladamente la cronología de la erupción desde los incisivos inferiores de leche hasta los últimos cordales, incluso estudia cuándo se localizan las criptas en el feto antes del nacimiento, explicando todos los procesos de calcificación, los períodos y el papel de los osteoblastos. Entre los accidentes de la erupción nombra la dentición tardía, explica el mecanismo de erupción de los dientes, la caída de los dientes de leche, la erupción de dientes permanentes, la evolución de las arcadas dentarias, las enfermedades generales que afectan al desarrollo de los dientes y las enfermedades llamadas de la dentición (como el babeo y las diarreas). Concluye explicando que la madre debe cuidar la boca del niño incluso antes de que nazcan los primeros dientes de leche a los que tan poca importancia se les suele conceder. También explica que si se acaban perdiendo los dientes de leche por caries antes de tiempo, predisponen a la salida irregular de los permanentes y constituyen de esta forma numerosos casos de teratología dental, la cual tendrá que tratarse con ortodoncia.
El Dr. Antolín Lorente empieza su conferencia «la dentición» (28) con una frase —El niño es el padre del hombre—, explica y describe el período de lactancia y cómo en los casos en que los niños no quieran dormir o se encuentren inquietos siempre es preferible un baño tibio a darle uno de esos jarabes entre azúcar o a base de azafrán, miel o vino blanco. Explica esquemáticamente las normas de higiene dental y refiere cómo de los 6 a los 24 meses habrá que esperar minuciosamente a intervenir de la forma más adecuada en cualquier problema que tuviera la erupción de los dientes en los niños.
Explica que muchos padres y algunos dentistas, cuando un diente de leche tiene caries, deciden extraer la pieza y justificarse con la frase como se ha de caer. Así de ese modo son los responsables en uno y otro caso de las inevitables y terribles consecuencias que sufrirá el niño, pues al extraer la pieza privamos al niño del hueco necesario para la pieza que posteriormente debería salir, no pudiendo ocupar su espacio y saliendo en una mala posición. Concluye que hay que cuidar con esmero la primera dentición, y que los dientes temporales se deben obturar y no recurrir a la extracción, teniendo que acostumbrar a los niños a que laven su boca igual que lavan sus caras o sus manos, y que vengan a nuestras clínicas sin miedo.
El Dr. Ruiz Ortega habla de la higiene de la dentición (29) defendiendo una vez más la integridad de los dientes de leche y que su permanencia no es menos importante que la de los definitivos, siendo crucial en la salud general de niño. Explica la influencia de la lactancia artificial (generalmente azucarada) en la formación de caries en el niño, y cómo el abuso de alimentos dulces favorece el alto grado de aparición y cómo este azúcar es transformado por microbios en ácido que ataca continuamente la integridad del esmalte. También critica la mala costumbre de dar a los niños una sustancia dulce (como miga de pan con azúcar o bizcochos) siendo esto la principal causa de caries. Explica que aunque sean dientes de leche, en cuanto se dé una caries habrá que obturarla inmediatamente, y habrá que hacerlo sin dolor, comentando que un tratamiento que en principio puede ser sencillo, si se deja pasar, puede tener consecuencias mucho más graves y dolorosas.
El Dr. Valenzuela habla de la profilaxis de la caries dentaria (30). Es una larga presentación en la que vuelve a exponer todos los razonamientos antes descritos y hace especial hincapié en la alimentación, explicando que además de no consumir azúcar debemos fomentar el consumo de fosfatos —pues además de a los dientes ayudarán al sistema óseo—. También explica que la herencia es sin duda un factor predisponente, y comenta también el importante papel de la saliva. Concluye afirmando que en los municipios debe haber dispensarios dentales gratuitos para vulgarizar las prácticas de higiene oral, y difundir los preceptos higiénicos en las escuelas, por medio de conferencias y cuadros murales.
El Dr. José Anglada, en su conferencia «la caries en los dientes temporales: profilaxis» (31) explica el viejo aforismo de más vale prevenir que curar, diciendo que es más fácil prevenir una caries que tratarla; aportando, además de las medidas de profilaxis antes descritas, un punto —a mi modo de ver— muy importante: el ataque ácido de los jugos intestinales sobre la superficie del diente o de algunos medicamentos y frutas muy ácidas, los cuales habría que evitar. Explica textualmente cómo la madre no debe olvidar, apenas erupciona el primer diente, cepillarlo con un cepillo de cerda suave.
Diagnóstico
El Dr. Juan Carol habló sobre los quistes radiculares (32), presentando un estudio pormenorizado —y muy documentado radiológicamente— de los quistes radiculares, y su estudio anatomo-patológico de los síntomas y el tratamiento quirúrgico. En esta época estaba empezando la radiología y se afirmaba que era el elemento ideal de diagnóstico para los niños pues en apenas unos minutos y sin dolor se podía tener un diagnóstico (Figura 7).
Sin duda, el éxito de esta presentación, estriba en lo novedoso por la escasez de equipos de RX dentales. Recordemos que Roentgen publicó su descubrimiento, que llamó rayos X, en las últimas 10 páginas del ejemplar de diciembre de 1895 de la revista «Actas de la Sociedad Físico-Medica de Würburg» y que el Dr. Edmun Kells presentó el uso dental de los rayos X en el Congreso de la Southern Dental Asociaron de ese año, por lo que en la primera década del siglo no pasaban de la docena los equipos montados en Europa y EE.UU.
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| Figura 9. El Somnoformo (3) anestésico formado por cloruro de etilo 60%, cloruro de metilo 35% y bromuro de etilo 5% que con una aparatología específica estaba indicado su uso en niños especialmente si hay que extraer varias piezas y algunas de ellas con Flegmasía. |
Anestesia
Los Dres. Landete y Chornet hablan de las indicaciones y contraindicaciones del Somnoformo (2 y 33) tras haberlo seguido desde su descubrimiento en 1901 por Rolland el Somnoformo es el anestésico ideal especialmente para los niños pues con él sin necesidad de inyectar podemos obtener una anestesia adecuada para estos pequeños pacientes haciendo que la anestesia dure a voluntad desde medio minuto hasta horas (Figura 8).
El somnoformo no está libre de peligros y accidentes más o menos serios, pero tiene ventajas sobre el cloroformo y sobre el éter, como por ejemplo la ausencia de síncope respiratorio evitando también en gran medida los vómitos que producían estos otros anestésicos y que se podían introducir en los conductos respiratorios siendo con este nuevo medicamento prácticamente inexistentes. Pero la indicación primordial es cuando se operan niños pues a merced de esta anestesia evitamos el dolor y conseguimos que esté quieto el pequeño paciente operando por tanto con más comodidad y con mayores garantías de éxito para la operación. También cuando hay una importante infección, pues la anestesia local no es utilizable.
En pacientes en los que tengamos que hacer varios tratamientos será de gran comodidad tanto para el enfermo como para el odontólogo. Pero las contraindicaciones también son varias: está contraindicado en enfermos cardíacos, en pacientes que acaben de comer, en alcohólicos y epilépticos pues puede producir excitación. Es el anestésico ideal para operaciones de corta duración, especialmente si se trata de niños. Terminaron su presentación aportando varias historias clínicas en las que se utilizó este nuevo anestésico.
El Dr. D. Álvaro Chornet, de Valencia, presentó la conferencia «Anestesia conductiva» (34) realizada por encargo del comité organizador con fines divulgativos. La anestesia conductiva, también llamada seccional o regional, que consiste en llevar el líquido anestésico en contacto de un tronco nervioso, produciendo la pérdida transitoria de su conductibilidad nerviosa. Esta técnica es muy importante en casos en los que tengamos que practicar una extracción de una pieza dentaria con periodontitis y con razón inflamada, pues el anestésico local no duerme por la infección y habrá que hacer anestesia distancia. Hace una descripción de sus diferentes técnicas de aplicación y sus ventajas tanto en niños como en adultos para lo que es necesario el perfecto conocimiento de las respectivas anatomías. En la discusión, el Dr. Valenzuela tras felicitarle puntualizó: «la anestesia conductiva, especialmente en los maxilares superiores tiene el inconveniente de ser lenta y pesada. Las exigencias de nuestros consultorios exigen una mayor rapidez». Son 22 páginas llenas de casuística, tan descriptivas que parecen casi noveladas si no fuera por la carga científica de su contenido. Como ejemplo cito una de sus recomendaciones, una mezcla de anestesia, «la de Landete, empleando como preferencia la fuete; su fórmula es: Novocaína 1,5; Cocaína 0,50; Cloretona 0,20; cloruro de sodio 0,85; Adrenalina 0,004; Agua hervida 100,00 y azul de metileno para colorear en azul celeste».
Patología y terapéutica dental infantil
Son muchas las afirmaciones que hacen ver una necesidad obturar los dientes aunque sean de leche (23,24, 26,27, 29,30, y 31), siendo el material elegido la amalgama de plata, apuntando algunos a la de plata y cobre, y cuando era necesario obturar tras haber llegado a pulpa será con un material que se reabsorba como es el cemento y en algunos casos la gutapercha.
El Dr. Leonardo Ros en su comunicación «tratamiento de dientes con pulpa infecta» (35) aclara la diferenciación entre varios estadios de afectación pues puede tratarse de una simple perforación de la superficie de tejido pulpar, o tratarse de la descomposición completa del mismo y las diferentes formas de abordar uno y otro caso. Cuando no haya que retirar la totalidad de la pulpa propone dos medicamentos: el dióxido de sodio y el tricresol formalina, (formocresol) descrito por el Dr. J. P. Buckley, habiendo tenido excelentes resultados por cuyo motivo lo conceptúa como uno de los más importantes progresos en la terapéutica dental infantil.
El Dr. D. Juan de Otaola de Bilbao habla del «tratamiento de los canales radiculares» (36). Defiende al principio de su intervención la importancia de la cirugía dental frente a cualquier otra especialidad quirúrgica, denostada incluso por los propios dentistas que no deben considerarse de rango inferior al que ejerce la cirugía en cualquier otra zona del organismo. Insiste en el aislamiento con el cofferdam, (dique de goma) que es necesario para que la sangre, pus y otros exudados no contaminen los canales. En la descripción es sencillo, concreto, seguro y didáctico: «se sacan todos los restos contenidos en el canal con una sonda de Donalson y enseguida se procede al ensanchamiento de los canales con los taladros de Gates-Gliden». Sigue describiendo todo el proceso acabando con la «guta-rosa», la obturación del canal. Se debate sobre la excepcionalidad o no de la apiceptomía cuando se trata de permanentes.
Cirugía
En este apartado de gran importancia como es la cirugía, más aún por los continuos avances de la anestesia, nos encontramos los dos extremos: al Dr. Landete atendiendo a niños en tratamientos básicos en la sesión de beneficencia, y los más sofisticados tratamientos de cirugía en niños con fisura palatina por el Dr. Aguilar.
El Dr. Landete describe en el informe de la comisión de beneficencia dental (37) cómo prácticamente sin medios y con un presupuesto municipal perfectamente aprovechado y desmenuzado de 5.000 pesetas consiguen atender en 1915 a 11.894 enfermos (a 0,42 pesetas por enfermo) y 15.904 asistencias (a 0,32 pesetas por asistencia).
Es tal la magnitud del número de enfermos a tratar, muchos de ellos niños, que el protocolo para economizar tiempo y atender al mayor número de pacientes es el siguiente: Cada enfermo viene a permanecer en el interior del gabinete 3 minutos, que se emplean uno para anotarlos, otro para reconocimiento, anestesia y diagnóstico y otro para la extracción, operación o cura. Para aumentar el ritmo de atención y suplir la falta de personal, el Dr. Landete se vale de su padre y hermanos consiguiendo despachar un enfermo por minuto.
El Dr. D. Eduardo Díez, de Madrid, habló del tratamiento quirúrgico y protésico de la fisura palatina (38). A modo de prefacio el Dr. Díez explica que su técnica quirúrgica de corrección de la fisura palatina está basada en la de los Dres. Trumann William Brophy y Aguilar. Las clasifica en 9 variedades describiendo ampliamente su etiología, (deben su existencia a un defecto en el desarrollo de los mamelones faciales, cuya fusión o soldadura no se verifica o lo hace inadecuadamente), patogenia embrionaria, sintomatología, especialmente en el recién nacido, mostrando algunas adaptaciones de tetinas, y opérculos (Figura 9) para que pueda succionar sin comunicación con las fosas nasales y del exterior.
En cuanto a la edad operatoria, cita los dos grupos de autores según tendencias, los que abogan por intervenir entre las dos semanas y los 5 meses de vida y los que optan por edades superiores a los 5 años con un amplio desarrollo de los pros y los contras de cada indicación, y gran cantidad de imágenes (Figuras 10, 11), concluyendo que generalmente el profesional no puede más que adaptarse a que en muchos casos la edad de operar la imponen los parientes o allegados a los enfermitos que son los que lo acercan a la clínica temprano o tardíamente. Describe todo paso a paso indicando desde dosis de anestesia hasta el listado de materiales, posición del enfermito en la camilla y disposición del equipo; sólo como ejemplo diré que recomienda para la sutura la crin de caballo de Johnson and Johnson.
En estos congresos las sesiones clínicas tenían gran expectación, pero no todo fueron éxitos. El Dr. Aguilar realizó una estafilorrafia con la técnica del Dr. Brophy a una niña de 6 años (9). Fue anestesiada con cloroformo y al finalizar la operación, la niña sucumbió víctima de un colapso cardíaco clorofórmico, y pese a intentar todos los presentes cuantos recursos terapéuticos estaban recomendados en estos casos, nada se pudo hacer por su vida, pese a no ser la primera vez que realizaba esta operación en público (40), incluso con niños de tan sólo cinco meses.
Las sesiones clínicas se sucedían, Florestán Aguilar (39) llegó a realizar en una de ellas 12 aplicaciones de Somnoformo a niños a partir de los seis años mostrando la gran facilidad de aplicación, y a alguno de ellos incluso extirpó pulpas de forma completamente indolora colocando inmediatamente después unas coronas Davis.
Las sesiones clínicas se realizaban como mejor método didáctico posible, como la realizada por el Dr. Landete de extirpación de un quiste folicular a un niño de 12 años (41) operando con anestesia local de novocaína al 2% más una gota de adrenalina.
El Dr. Ángel Calvache, al tratar de las complicaciones de las extracciones dentarias (42), advierte del peligro de extirpación del germen permanente en las extracciones de los dientes temporales.
El Dr. Florencio Carrillo presenta «Un caso clínico de gangrena del maxilar inferior consecutivo al sarampión de una niña de 30 meses» (43), a la que tuvo que tratar de una osteomielitis con secuestro en el maxilar, describiendo con todo tipo de detalles paso a paso el procedimiento quirúrgico.
Patología médica asociada
El estudio y la prevención de las enfermedades que pueden repercutir en la boca de los niños, así como la patología bucal que afecta por extensión al resto de la economía es tratado profusamente en varias ponencias, tratando desde la prevención mediante el uso de dentífricos antisépticos; como hizo el Dr. E. Devis de Madrid en su conferencia «Los dentífricos que prescribimos» (44) o el Dr. Delfín Birto de Madrid con su ponencia «El beso como vía de contagio» (45), en el que de forma clara explica cómo son los familiares cercanos, padres y abuelos, los que con sus besos contagian las bacterias al recién nacido.
El Dr. Andrés Martínez Vargas en su conferencia «Los dientes en la diabetes infantil» (46) tras describir la enfermedad describe como los molares en niños ya de cinco años desarrollan una caries característica. Es una destrucción del esmalte que deja la dentina al descubierto siendo estos niños tras analizar su orina portadores de 14 gramos por mil de glucosa en sangre, es decir, tenían una diabetes intensa. Describe detalladamente la relación entre diabetes y caries pues esta alteración general del organismo se caracteriza por una falta de resistencia a todas las causas de infección. Explica cómo se puede hacer el diagnóstico precoz de algunas enfermedades sistémicas por el examen de la boca, como la sífilis, la enfermedad de Addison o la tuberculosis con origen o afectación suprarrenal, por el rodete de color azulado en la encía libre en toda su extensión.
El Dr. Nubiola de Barcelona en su conferencia «Alteraciones buco dentarias en el estado de embarazo» (47) explica cómo la odontología tiene una especial relación con todas las demás ciencias de la medicina, pero un nexo especial durante el estado de embarazo. Parte del refrán popular que dice cada hijo le cuesta un diente a su madre presentando varias teorías para justificar este fenómeno desde el aumento de la acidez de la saliva durante el periodo grávido al cambio de la bioquímica hormonal, por lo que propugna una escrupulosa limpieza y cuidado de la boca durante este periodo y aunque afirma que este tipo de tratamientos no van a dar lugar a un aborto, sí puede que lo haga el estado de miedo o ansiedad que le produce la asistencia al dentista por malas experiencias anteriores, cuando hoy en día se verifican intervenciones sumamente laboriosas sin dolor alguno.
El Dr. Martínez Vargas en su ponencia «El raquitismo, los dientes y los nervios» (48) explica cómo esta patología puede ser punto de partida para un diagnóstico, pues muchos niños llegan a los 10 años y no tienen más que un grupo dentario sin saber por qué motivo no brotan los dientes pese a haber usado todo tipo de denticinas, por lo que tendremos que conocer que este es el primer síntoma de otras alteraciones que vendrán después, como la tuberculosis, la sífilis o el raquitismo. Explica, pese a las costumbres de algunas comarcas, que para la alimentación del niño no hay nada como la leche, pese a que algunos, incluso médicos, propugnen que para el niño es mejor el jamón, el vino y las sopas de ajo y en realidad esto más que favorecer el desarrollo del niño lo dificultan. El raquitismo es una perturbación general que afecta al desarrollo de los cartílagos y de los huesos llegando incluso a encorvarlos y que se detecta por la forma típica semi-angular que adoptan los maxilares.
El Dr. M. Vela en su conferencia «Estigmas patológicos de asiento en la cavidad bucal» (49) explica cómo los estigmas bucales, malformaciones, anomalías de forma, de estructura, señalan de modo indiscutible algunas enfermedades adquiridas, heredadas o degenerativas, pues la boca, más que ninguna otra parte orgánica, es fecunda en malformaciones. Habla de los trabajos de Dieulafoi, Herpin, Hutchinson, Parrot, Galippe, Fournier y tantos especialistas que han hablado de la relación entre las malformaciones y anomalías dentarias y otras patologías orgánicas, incluso de intoxicaciones.
El Dr. Landete Villa diserta sobre la «Estomatitis ulcerosa en los niños» (50) explicando que es una enfermedad frecuente y que es importante porque afecta no solamente a la boca sino también a la salud general del niño, sufriéndola éste por dejadez o descuido, pues se puede evitar y curar con facilidad. La produce un bacilo, normalmente estafilococo y estreptococo y normalmente de origen polimicrobiano padeciéndola normalmente los niños entre 3 y 6 años. Es dolorosa y sangra con facilidad y de las úlceras fluye pus que a veces están cubiertas por una falsa membrana padeciendo muchas veces la pérdida de los dientes y la necrosis del maxilar, algunas veces alcanzando una extensión considerable. El tratamiento ha de ser profiláctico y curativo. Han de promoverse los cuidados de higiene y esmerar los cuidados cuando el niño padece el sarampión; siendo tan importante la limpieza, que llega a afirmar con rotundidad que el simple cepillado de los dientes preserva de la enfermedad. El tratamiento curativo consistirá en el toque diario de las úlceras con algodón impregnado en nitrato de plata y ácido fénico a partes iguales y el uso de un colutorio a base de perborato sódico al 3%, es decir hay que explicar a las madres que tendrán que poner una cucharadita de perborato en un vaso de agua.
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| Figura 10. Operación precoz de Brophy con los hilos de plata en posición, anudamiento de los hilos y terminado. |
De esta última conferencia del Dr. Landete deducimos la importancia de la higiene dental en la prevención de las patologías como haría La Comisión de Higiene Dental (51), presidida por el Dr. Otaola, que llegó a las siguientes conclusiones en cuanto a la higiene bucal infantil. Explica que la higiene de la madre y del niño durante el primer año de vida son fundamentales para asegurar una buena dentición. La higiene de la primera dentición tiene gran importancia para el niño y habrá que formar a los responsables para que procedan a su conservación. A partir de los 6 años habrá que formar a padres, médicos y educadores para que distingan entre los dientes caducos y permanentes y los estragos que hace la caries a esta edad. Entre los 7 y los 12 años se produce el inicio del cambio de la dentición, estas nociones también deben ser conocidas por los responsables de la higiene del niño, así como los procesos que pueden suceder durante la evolución de la muela cordal. Atención especial debe merecer el cuidado de la boca del niño durante el transcurso de las enfermedades infecciosas, como la viruela, el sarampión, la escarlatina o las fiebres tifoideas, por las serias consecuencias que suelen sobre venir.
Los Dres. Mayoral y Landete en su conferencia «Vacunoterapia en algunas afecciones odontoestomatológicas» (52). Comienza la exposición el Dr. Landete explicando que el origen del estudio no fue otro que el deseo de eliminar el dolor en todas las intervenciones, siendo en los casos de periodontitis agudas donde más costaba conseguir una anestesia total durante el tratamiento. Ya en el año 1914 presentaron en el congreso de Londres la utilización de la vacuna antigonocócica que produce como primer resultado enfriar la lesión y calmar el dolor. De aquí surge junto con el Dr. Mayoral el estudio bacteriológico de las afecciones bucales y elaborar vacunas que enfriasen los procesos, calmaran el dolor y aumentasen las defensas.
Tras un estudio bacteriológico de las afecciones y encontrar todo tipo de micro-organismos como constantes, siempre aparecieron el diplococo y el estreptococo, preparando vacuna para ellos y aplicándolo a enfermos con varios días de crisis de periodontitis, pulpitis y alveolitis observan brillantes resultados, a las pocas horas se enfría la lesión y remite el dolor pudiendo operar en frío a las 24 ó 48 horas. El Dr. Mayoral toma la palabra con una didáctica disertación introductoria de bacteriología, explicando que las bacterias de la boca suelen encontrarse en forma de cadena redondeada, como el estreptococo. Cita también los trabajos de Miller y los más de 80 estudios realizados por ellos. De nuevo hace hincapié en la necesidad de desaguar el pus. «El pus difunde en los tejidos y la sangre, una sustancia diastasica, un fermento digestivo capaz de destruir tejidos…… esa acción no es debida a los microbios sino a los fermentos digestivos que los leucocitos difunden cuando mueren». Para preparar las vacunas contaban con el apoyo técnico del laboratorio municipal de Madrid, sito en la calle Bailén, preparando vacunas polivalentes y donde eran tratados muchos niños. Se toma con el asa de platino una pequeña porción de pus, y se preparan barios frotes…… se emplea el procedimiento de Wrigth de sero-cultivo, sembrando en suero humano reciente, en el que solo se desarrollan los que viven mejor en él, que son los que tienen más actividad patógena. Se concluye la presentación con un amplio protocolo práctico de utilización y aplicación.
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| Figura 11. Operación ya realizada. En el corte se pueden observar los gérmenes dentales que no debían dañarse con la sutura. |
Osteonecrosis mandibular por fósforo en niños
Creo que este tema merece una especial atención por el aumento hoy en día de publicaciones al respecto, en pacientes tratados con bisfosfonatos, especialmente en pacientes como parte del tratamiento de la osteoporosis, osteomalacia y cáncer, olvidando a veces que también están siendo tratados con bisfosfonatos los niños con el «síndrome de huesos de cristal», Osteogénesis Imperfecta, y que esta forma clínica de enfermedad no es nueva, es tan vieja como el contacto del hombre con el fósforo y sus derivados (6,7,8), aunque esta afirmación pueda extrañar a quien ha hecho del estudio de esta «nueva» patología un descubrimiento, en 2003 Marx y Stern (53), cuando otro Marx, de nombre Karl y toda la clase odontológica de la época ya lo habían descrito 130 años atrás. Karl Marx en su obra «El Capital» (54) hace la cruda y detallada descripción de las condiciones de trabajo a que niños y mujeres se veían sometidos en las fábricas de fósforos y cómo afectaba a sus mandíbulas.
El Dr. Manuel Segura presenta la ponencia «Osteítis y necrosis fosfórica o mal químico» (7) en ella describe la Osteítis y necrosis fosfórica, mal químico o enfermedad de las cerilleras. El Doctor Manuel Segura hace una amplia exposición de la situación actual de los trabajadores de las fábricas de fósforo, y como al inhalar por vías respiratorias los vapores fosfóricos se produce en ellos un estado de intoxicación, causa de la caquexia química. El fosforismo se da en el 12% de aquellos obreros que trabajan en estas fábricas en condiciones de insalubridad y en los intoxicados el 60% desarrollan la necrosis fosfórica. También se observa más incidencia en mujeres y niños.
La concepción del trabajo no era como la de hoy en día, pues el trabajo de mujeres y niños como mano de obra barata, incluso con materiales tóxicos como el fósforo blanco que producía osteonecrosis mandibular, no era extraño (6, 7). Las necrosis químicas prevalecían en determinadas actividades laborales en las que se desarrolla una susceptibilidad a padecerlas. En este grupo se encontraban las trabajadoras y los niños que como mano de obra barata eran los que estaban en contacto con fósforo, siendo éstas las que más posibilidades tenían de desarrollar una necrosis química mandibular o, como la denominan los ingleses, phossy jaw (8) y todo tipo de dolencias, por las malas condiciones laborales que hoy no llegamos a comprender en occidente pero sí a tolerar en el tercer mundo.
En contrapunto, una alta sociedad tan reducida como rica que podía costearse los más caros y sofisticados tratamientos odontológicos para sus hijos.
Ortodoncia
Son varias las ponencias que tratan de ortodoncia pues es una disciplina que demuestra gran interés. Es obligatorio mencionar que, sin duda, el gran conocedor de la materia es el Dr. D. Luís Subirana.
Querría destacar la conferencia del Dr. José Valderrama titulada «Ortodoncia empírica actual. Bases que propongo como fundamento racional» (55), de más de 30 páginas (recomiendo ver los originales) en las que hace un estudio pormenorizado de las fases del desarrollo dental del niño, así como de sus malposiciones, incluyendo incluso cefalometrías sobre radiografías laterales. (Figura 12)
El Dr. Santiago Ruiz Valdés en su presentación «Retención en ortodoncia» (56) desarrolla de una manera más sencilla su trabajo, explicando la importancia de la muela de los 6 años sobre la que gira toda su teoría de ortodoncia como punto fundamental e imprescindible de oclusión.
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| Figura 12. Cefalometría. |
La Dra. Dña. Clara Rosas presentó «Un caso más de aplicación de coronas y puentes en ortodoncia» (57), por parte de la única mujer conferenciante en el congreso, un caso de sobremordida en una niña en el que los incisivos superiores, además de cubrir los inferiores sobrepasan en 3 o 4 milímetros el festón gingival, por cuya causa estaban los tejidos alterados. Con una marcada curva de Spee una malocusión y deformidad en la armonía de las líneas faciales, la etiología parece ser un factor heredado del padre, Clase II de Angle. Presenta, después, fotografías con los dientes alineados y la sobremordida corregida, tras el tratamiento. El tratamiento es por levantamiento de oclusión con fundas en molares, con tubos soldados, arcos y oclusales finas de oro en premolares inferiores así como bandas en caninos y retenedores removibles.
Presenta un segundo caso en el que también corrige la mal oclusión y destaca cómo corrige un lateral levantando la oclusión con coronas. Acaba su breve intervención defendiendo la incorporación de la mujer en las profesiones tradicionalmente consideradas «varoniles».
En la discusión el Dr. Subirana tras felicitarla galantemente le puntualiza algunos extremos, pero no con la contundencia que lo hizo en la presentación «Retención en Ortodoncia» del Dr. D. Santiago Ruiz Valdés, de Madrid. El Dr. Subirana, además de afamado ortodoncista, es prolífico en intervenciones (58) tanto en número, como en extensión e interés, pues no conviene olvidar su trabajo como escritor no solo en temas odontológicos, tambien político-social, publicando varios libros y 192 artículos en español, inglés y francés, además de conferencias, discursos y comunicaciones. Era un apasionado de la oratoria desde niño —según el mismo confiesa— tras colarse en un meeting de Cánovas en 1888.
Conclusiones
A la vista de los resultados obtenidos, podemos enunciar las siguientes conclusiones:
1- En los primeros Congresos Nacionales de Odontología hay un gran número de conferencias, presentaciones y demostraciones clínicas que tenían a los niños y sus patologías como tema principal. El tratamiento de los niños estaba muy considerado por los profesionales.
2- Los temas que más intervenciones produjeron fueron la prevención de la caries en el diente temporal, y en el definitivo joven junto con el interés por la difusión de estos conocimientos a los padres, maestros y médicos escolares mediante folletos cartillas y carteles, seguidos de la cirugía y la ortodoncia.
3- Hay un impresionante interés por parte de la profesión, asistiendo a alguno de los congresos en torno al 40% de los odontólogos existentes en aquel momento en España y con la presencia también de odontólogos extranjeros, incluso transatlánticos.
4- Se detecta en los debates posteriores a las conferencias el alto nivel de formación de los asistentes en temas no solo odontológicos, sino también médicos, técnicos, químicos, farmacológicos y de patología médica.
5- Que tenemos que vivir el presente con humildad al ver los fantásticos trabajos técnicos, de tratamientos de conductos, de cirugía, de prevención y de atención integral a las patologías del niño pese a no existir los antibióticos, ni los medios de trabajo ni de asepsia actuales.
6- Que sin el trabajo de los doctores Florestán Aguilar y Bernardino Landete, tan distintos y por eso tan complementarios y pese a las graves diferencias de su última etapa, no se podría entender el lugar que hoy, no sin esfuerzo, ocupa la Odontología española en el panorama profesional y científico internacional.
Correspondencia
Pedro Julio Jiménez Serrano
E-mail: pedrojulio@tecnodental.com
Artículo elaborado por:
Pedro Julio Jiménez Serrano
Técnico especialista en prótesis dental.
Miembro comité científico Gaceta Dental
Director revista SOPRODEN 1993-1998
Estudiante de 5º curso Odontología UCM
Madrid.
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