Debido a la importancia que supone una buena conductometría en el éxito final de la endodoncia, se presentan los distintos métodos para determinar la longitud de trabajo y, en especial, de los localizadores de ápices, aparatos de no tan reciente introducción aunque sí desconocidos para muchos. Se pretende dar una visión general que nos ayude a conocer su evolución, características generales para utilizarlos adecuadamente así como acercarnos a las últimas aportaciones que ya se están comercializando.
Introducción
En endodoncia, después de una correcta apertura de la cámara pulpar, la localización y permeabilización de conductos, el siguiente paso fundamental para poder llevar a buen término la preparación biomecánica y el sellado del conducto es la conductometría (1).
Con conductometría nos referimos al conjunto de maniobras necesarias para la determinación clínica de la longitud de trabajo(2, 3), es decir, aquella distancia comprendida entre un punto de referencia coronario y otro situado en el ápice del diente. Estudios de pronóstico y experimentos histológicos que involucraron la cicatrización después de la obturación, muestran que es preferible mantener los instrumentos y material de obturación en el interior del conducto (4).
La importancia de la longitud de trabajo radica en que (5):
• Determina a qué extensión hay que introducir los instrumentos en el conducto y, por tanto, hasta qué extensión del diente hay que eliminar los tejidos, residuos, metabolitos, productos de degradación, etc.
• Limita la extensión a la que se puede obturar el conducto.
• Del cálculo de ésta dependerán el dolor y las molestias postoperatorias.
• Si el cálculo es correcto, influirá favorablemente en el resultado del tratamiento, y viceversa.
Por todo esto debe calcularse lo más exactamente posible.
El punto de referencia coronal debe ser visible fácilmente y estable durante la preparación, generalmente en dientes anteriores es el borde incisal y la cúspide mesiovesibular en posteriores (4). El tope de goma debe colocarse perpendicular al eje de la lima y reposar de forma estable sobre dicha referencia.
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El límite apical es más discutido (Figura 1). Una opción es llegar hasta el ápice radiográfico (punta de la raíz en las radiografías); según Shilder (6), dentro de los objetivos mecánicos de la limpieza y conformación de conductos, la única referencia que puede ser identificada inequívocamente es el términus radiográfico. Hay quien considera excesivo el ensanchamiento hasta el ápice radiográfico y ensancha hasta una distancia algo menor, generalmente 1 mm menos (5).
Existe un acuerdo casi generalizado en que el nivel debiera ubicarse en la constricción, es decir, el sitio más estrecho de los conductos radiculares, puesto que, desde el punto de vista mecánico, es la zona en la que mejor conformaremos un stop contra el cual posicionar el material de obturación; además suele coincidir con la zona de transición entre el conducto dentinario y el cementario. Puesto que nuestro tratamiento se realiza a nivel del complejo dentino-pulpar, parece lógico que nos ocupemos del conducto dentinario (3), así los cementoblastos que recubren el conducto cementario contribuyen al cierre biológico apical, objetivo final de la endodoncia.
La imposibilidad de encontrar la constricción de forma rutinaria, fácil y segura hace que surjan distintos métodos para localizarla:
La precisión del método táctil varía del 32 al 75 por ciento (7,8)., no es suficiente por sí sola, necesita corroborarse con el resto de métodos (4).
En cuanto al radiográfico (9) (Figuras 2 y 3), Olson y cols. demostraron que era posible localizar con exactitud el foramen apical en el 82 por ciento de las personas por medio de radiografías. Sin embargo, tiene sus limitaciones, pues tenemos que ver en un solo plano lo que es tridimensional además de las limitaciones anatómicas, superposición, anomalías en la posición del foramen del canal radicular, perforaciones, etc. Sin olvidar los riesgos de radiación, especialmente en pacientes embarazadas. Pero los dos grandes inconvenientes son (7): que no detecta la constricción apical, solo se puede apreciar con exactitud el ápice radiográfico (que estadísticamente sabemos que se encuentra entre 0,5 y 1,5 mm del CDC) (2,3) y, en segundo lugar, nos obliga a usar limas de un determinado grosor para poder visualizarlas correctamente (es difícil apreciar con claridad números menores del 15) (2).
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La radiovisiografía es un método que nos permite mejorar la imagen, pero, a veces, resulta incómoda debido al grosor y la rigidez de los captores de la radiación intraoral (1).
La utilización de longitudes normales predeterminadas, incluso ecuaciones matemáticas, no resulta muy fiable. (9, 10)
Los localizadores electrónicos de ápice, cuando se utilizan correctamente y se adquiere experiencia en su manejo, son un método fiable en la actualidad para detectar la constricción apical. Se basan en la diferencia entre la carga eléctrica de los tejidos del ligamento periodontal y cualquier punto del interior del conducto (5). Reducen el número de radiografías en un tratamiento (1), sin que por ello dejemos de utilizarlas, pues son imprescindibles, tanto para el diagnóstico (sigue informando a cerca del número, la forma y el grado de curvatura de los conductos),como para conocer la calidad de obturación y en controles postoperatorios (11).
Evolución histórica
(6, 9, 11-14)
Los localizadores electrónicos de ápices, si bien es una incorporación un tanto reciente a los recursos del terapeuta, no es un dispositivo nuevo.
Los localizadores de primera generación (Exact – apex, Apex Finder, Sonoexploer Mark II y II…) también llamados de tipo resistencia, pues se basan en la teoría de resistencia eléctrica desarrollada por Suzuki (1942) y Sunada (1962). Al hacer avanzar la lima por el conducto, toca el tejido periodontal apical, entonces la resistencia eléctrica del localizador apical y aquella entre la lima y la mucosa bucal son iguales, el aparato indica que la lima llegó al ápice. Sus inconvenientes eran que los conductos tenían que estar secos, por tanto prácticamente limpios y, como se deduce, parcialmente instrumentados.
En los años ochenta aparece la segunda generación (Endocarter), de tipo impedancia, detectaban el decremento súbito de ésta en la constricción. Medían conductos húmedos gracias a un capuchón de plástico colocado en unas sondas especiales, pero éste se deterioraba y se trababa en la entrada del conducto.
En los años noventa surgió la tercera generación, o de doble frecuencia, pues miden la impedancia a dos frecuencias eléctricas distintas: el Apit (Osada Electric Co., Tokyo, Japan), también conocido como Endex (Osada Electric Co.), Los Ángeles, CA), el Root ZX (J. Morita Corp., Tustin, CA). Justy II (Yoshida Co.,Japan) son con los que trabajamos actualmente.
La unidad central del Root Zx (Figura 2) posee una pantalla de cristal líquido en la que podemos detectar visual y acústicamente el avance de la lima en el conducto, en la base tiene distintos sensores para ajustar la barra de constricción apical, el tipo de sonido y el volumen del mismo, funciona con pilas convencionales. Consta además de dos electrodos, el gancho labial y el agarralimas, unidos por un conector o cable a la unidad central y unos auriculares. No necesita calibración (12), es automático, el microprocesador del aparato corrige el cociente calculado; así la posición de la punta de la lima y la lectura del contador son directamente relacionadas.
La pantalla del Apit (Figura 3) es analógica, no tiene auriculares ni sensores de ajuste para el volumen y tipo de sonido, funciona con pilas recargables y un cargador. Este modelo sí necesita calibrarse, pulsando el botón de ajuste automático de frecuencia una vez introducida la lima en el conducto y sujeta con el agarralimas.
El Justy II (Figura 4), también con pantalla analógica, permite ajustar el volumen, es automático y con apretar el boton “check” podemos asegurarnos de que sus lecturas son correctas. Funciona a pilas.
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Características de los localizadores
La principal situación en la que los localizadores no miden bien es cuando existen grandes caries o destrucciones que comunican el conducto con la encía (7), ya que la saliva cierra el circuito emitiéndose un pitido continuo, lo mismo pasa si hay hemorragia que desborde la corona. La solución, en el primer caso, será realizar una restauración de la caries o la obturación defectuosa y, en el segundo, detener la hemorragia.
El localizador interfiere con obturaciones, muñones y coronas metálicas, por lo que evitaremos que contacten con metal tanto el gancho labial como la lima (separándola con el dedo o secando la cámara con un algodón).
En raíces largas con sustancias electrolíticas la tendencia es dar longitudes de trabajo cortas, para solucionarlo secaremos con puntas de papel (14). Nos puede ser de ayuda instrumentar el conducto antes de usar el localizador, . Ibarrola y cols. (15) observaron una diferencia de error de 0,04 en los preparados frente a un 0,4 en los no preparados.
Si está baja la batería también puede dar lecturas cortas.
Según Pilot y Pitts (16), soluciones irrigadoras no conductivas permiten detectar mejor la posición de la lima en relación con el foramen, además de interferir menos con las restauraciones metálicas, por orden de mayor precisión distinguen: alcohol, ClNa al 0,9 por ciento, EDTA y NaOCl al 5,25 por ciento.
No se recomienda su uso en conductos no permeables (calcificados o con material de obturación), fracturas radiculares y en personas con marcapasos (por la posibilidad de interferencias), y en este caso será recomendable consultar al cardiólogo (17).
En aquellos dientes con osteolisis periapical con/sin fístula y reabsorciones apicales, se recomienda medir con limas de numeración superior. Durante los retratamientos sabremos cuándo está el conducto permeabilizado, pues será entonces cuando comience a medir. Debemos tener en cuenta que, en conductos unidos en el 1/3 medio o apical, una medida será falsa por defecto. Detectan perforaciones entre el 85-95,4 por ciento de los casos (18).
Los estudios realizados para establecer la precisión de los localizadores indican que la generación actual posee entre el 75 al 96 por ciento (7, 12).
Weiger(19) en un estudio in vitro compara el Root Zx y el Apit y observa que el Root ZX es más exacto (76-85 por ciento) para medir la longitud de trabajo tanto en la lectura a 0,5 como la realizada como Apex y sobre todo si el canal contiene NaCl, mientras que el Apit es más fiable en las lecturas que realiza como Apex y se ve más influenciado por el contenido del canal.
Todos los estudios advierten la tendencia a la sobreextensión en relación con el borde del foramen, por lo que se recomienda que se retire 0,5 mm o más en aquellos casos en los que la punta de la lima se localiza en el foramen, y de 1 mm o más en los casos en los que la lima se localiza justo más allá de éste. Con ello evitamos la sobrepreparación y la destrucción potencial de la delicada constricción; la longitud de ajuste está sujeta a la corroboración radiográfica (1, 12, 20) .
Herrera Martínez y cols. (21) en las conductometrías realizadas con el localizador Justy II (tercera generación) coinciden en un 63,5 por ciento con la longitud de trabajo radiológica.
Azabal Arroyo y cols. (7) obtienen que el localizador Root ZX da medidas coincidentes con la radiografía en un 80 por ciento de los casos frente al 61 por ciento de las mediciones tactiles.
La doble conductometría con localizadores y RX aumenta el número de éxitos en los tratamientos radiculares (1, 22).
Últimas aportaciones
Se basa en una mejora de las características de los localizadores de ápices, con el fin de facilitar al operador su trabajo, así como la búsqueda de una mayor exactitud; en otros casos la propuesta consiste en la incorporación de nuevos aparatos al localizador o instrumentos más complejos que pueden hacer varias funciones entre ellas, la de localizar el ápice radicular.
El localizador Osada Apit 7 (modelo EM-S7) (Figura 5) y el Endex Plus (Figura 6):
Incorporan dos funciones, el modo Auto (en el que el ajuste a cero tendrá lugar automáticamente cuando la lima se inserta en el canal) y el modo Manual; dependiendo de la técnica usada o de las condiciones especiales que nos podemos encontrar, utilizaremos uno u otro.
Podemos ajustar el sistema de alarma electrónico.
Detectan directamente la constricción apical, pudiendo determinar que la longitud de trabajo visualizada en el panel medidor es la longitud de trabajo real.
El temporizador Aut-Off hará que se apague automáticamente en la fracción de tiempo fijado cuando se nos olvide desactivarlo.
Cuatro señales distintas indican la vida útil de las baterías. Funciona con pilas y, opcionalmente, con una batería recargable.
El cable detector puede guardarse en el interior del aparato y sólo sacar la longitud del cable que se precise en cada uso.
El Endex Plus (Figura 6) también incorpora los modos Auto y Manual, y funciona con batería recargable.
Actualmente tenemos en el mercado el localizador de ápices Neosono Última EZ (Amadent, Cherry Hill, NJ, USA) y el último modelo Neosono Co-Pilot (Figura 7) de diseño más ergonómico, que muestran la distancia hasta la constricción apical en décimas de milímetro con un sistema de lectura digital; además, en la misma unidad se puede conectar a las unidades de ultrasonidos Satelec (P-Max, Prohy-Max) para simplificar la limpieza ultrasónica del conducto, también tenemos la opción de utilizarlos como vitalómetros.
Con el localizador Apex Finder AFA Model 7005 (Figura 8) recibimos una lectura simultánea de cinco frecuencias (no una o dos como los anteriores), podemos conocer la distancia del foramen apical o una media programada en incrementos de décimas de milímetros y con avisos de tonos acústicos, además de conocer el estado de humedad del conducto y avisarnos de contactos metálicos, perforaciones…
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En un estudio in vitro (23) compara el Neosono Última EZ, el Apit y el Apex-Finder. Se observa que la influencia del operador tenía más repercusión cuando se realizaban las mediciones del conducto seco, sobre todo con el Apex-Finder (primera generación). Todos excepto éste eran capaces de dar lecturas precisas en presencia de humedad, pero el localizador Apex Finder AFA Model 7005 era el más exacto.
Briseño B. y cols. no observaron (24) diferencias significativas entre las mediciones realizadas con el Neosono, Apex Finder, Root ZX y Justy II y la longitud real de trabajo tanto si el conducto contenía sangre como si era hipoclorito.
Recientemente se ha introducido una innovadora pieza de mano diseñada para la instrumentación mecánica de canal radicular que, además, puede usarse como medidor electrónico de la longitud del conducto radicular: Tri Auto ZX (J. Morita Co., Kyoto, Japan) (Figura 9). Según Campbell y cols. (25), durante la instrumentación, la constricción apical es frecuentemente ensanchada. JW Park (26) apunta que se produce en el 55,9 por ciento de los casos.
Y, por último, el desvitalizador odontológico Endox (Lysis Deutschland GmbH) (Figura 10) es un aparato recientemente introducido en el campo de la endodoncia, se propone permitir localizar el ápice del conducto radicular y posteriormente vaporizar la pulpa (paquete vásculo-nervioso, componente celular y sistema conectivo) de forma instantánea y sencilla.
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Conclusiones
1. El uso de localizadores de tercera generación es un método rápido, objetivo, cómodo y exacto para localizar la longitud de trabajo, evitando un mayor riesgo de radiación.
2. No sustituye al método radiográfico, se complementan; es más, la radiografía es necesaria para los controles que se realizan durante las restantes fases de la endodoncia así como el pequeño porcentaje de casos en los que es imposible utilizar el localizador.
3. Las únicas contraindicaciones que no se han superado hasta el momento actual son: conductos no permeables, imposibilidad de aislar el conducto de la encía o de las restauraciones metálicas y su empleo en pacientes portadores de marcapasos.
4. Cuando se utilizan a menudo, resultan más eficaces, puesto que el profesional va adquiriendo más destreza en su manejo.
5. Con respecto a los últimos avances, son necesarios más estudios que corroboren o desmientan la verdadera efectividad que las diferentes casas comerciales les atribuyen.
Bibliografía
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