Introducción y revisión de la literatura
El concepto de estética es muy amplio. Se puede entender filosóficamente como “el estudio racional de lo bello, ya sea cuanto a la posibilidad de su conceptuación propiamente dicha como a la diversidad de emociones que el mismo suscita en el hombre”1. Etcoff 2 en su libro La ley de lo más bello llega a sustentar la tesis de que en competencias tan necesarias en la evolución del ser humano, la belleza es un factor decisivo, cuando comúnmente se rechaza lo más feo y se prefiere lo más bonito.
El concepto de belleza es extremadamente vulnerable: existe un refrán universalmente conocido que dice así: «Quien al feo ama, bonito le parece”. Por esta razón, y como profesionales que somos para intervenir en la estética, deberíamos en primer lugar oír la queja del paciente antes de insinuarle cualquier modificación.
Existen personas que colocan en segundo plano las condiciones estéticas, hasta el momento en que, por alguna razón de índole íntima, empiezan a valorarlas. No nos olvidemos de culturas donde la sonrisa era considerada como una falta de respeto hacia el prójimo. En el Japón, esta era la conducta social más en moda durante el pasado, especialmente cuando se trataba de la mujer.
La sonrisa, además de discreta, debería taparse disimuladamente con la mano. ¿Y qué podemos decir de los países del Medio Oriente, donde ni siquiera se podía exponer el rostro de la mujer? Felizmente todo esto viene presentando grandes cambios 3. La sonrisa envuelve movimientos musculares, exposición de dientes y encías y hace una combinación fría entre labios, rostro y hasta en el mirar.
Puede, dentro de condiciones emocionales, representar desde una actitud nerviosa hasta una actitud de extrema alegría y felicidad. Como variables de la sonrisa, tenemos la sonrisa propiamente dicha, que es una actitud más discreta, expresión a veces de alegría, a veces de falsedad (sonrisa fingida); existe también la risa que puede significar una manifestación más franca y expresiva; y por último tenemos la carcajada, que es una risa más ruidosa y prolongada 4.
En todas estas situaciones es siempre común que aparezcan las estructuras dentales y periodontales, a no ser que la sonrisa se exprese sólo por la mímica de los músculos; existe la conocida sonrisa irónica donde los movimientos de los labios son más restringidos. Una de las sonrisas más famosas es la de la Mona Lisa, de Leonardo da Vinci, cuya expresión nos intriga a todos: enigmática, es sólo el resultado de contracciones musculares y mirada expresiva y sin embargo distante.
Berruga 5 enfatiza que se puede considerar el rostro como el órgano de expresión social y afectivo donde mejor se reflejan los sentimientos y emociones del ser humano. La estética facial analiza el grado de belleza de un rostro correlacionándolo con el grado de autoestima, salud y bienestar del paciente.
El profesional de la Odontología debe prepararse cada vez más para atender a la gran demanda de tratamientos periodontales, en los cuales los conocimientos, con miras al resultado estético, sean tan importantes como aquellos que buscan la solución de la salud para el mantenimiento y la preservación de los dientes y de la sonrisa 3.
Para Morley y Eubank 6, en el impacto estético global de una sonrisa se debe observar: la estética gingival, estética facial, microestética y macroestética que posibilita observar la línea media y la cantidad y posición en que se muestran los dientes. Mikami 7, considerando la línea del labio en máxima abertura durante la sonrisa, lo clasifica de acuerdo con la exposición del tejido gingival en:
a) sonrisa alta: arriba de 4 mm, en el 32 por ciento de los casos.
b) sonrisa mediana: entre 3 y 4 mm, en el 42 por ciento.
c) sonrisa baja: abajo de 3 mm, en el 26 por ciento.
La sonrisa estándar acostumbra exhibir: el largo total de los dientes anteriores superiores exponiendo hasta los premolares; la curva incisal de los dientes paralela a la curvatura interna del labio inferior; los dientes anteriores superiores tocando ligeramente o dejando un mínimo espacio con el labio inferior 8.
Para Duarte 4 en el planteamiento quirúrgico periodontal con miras a la alteración de los componentes estéticos de la sonrisa es importante considerar variables como:
- Sexo
- Edad
- Raza
- Condiciones musculares y esqueléticas
- Aspectos del comportamiento
- Finalmente, como aplicabilidad clínica directa, la relación dentoperiodontal asociada a la composición facial y, en especial, a los labios.
Durante la sonrisa, los labios y las encías deben ser la moldura más bella de los dientes.
Sexo
En la especie humana, si se lleva en consideración las diferencias sexuales, se sabe que el hombre tiene una complexión muscular más aventajada que la mujer. Como resultado tal vez de esta condición, que se viene perpetuando a través de millones de años, podemos afirmar que la sonrisa masculina es diferente de la femenina.
Así, en el primer caso, lo más común es que durante la sonrisa no haya tanta exposición del límite diente-encías, ocurriendo lo contrario en el sexo femenino, donde ocurre la mayor predominancia de la llamada “sonrisa gingival”. Todo esto lleva a creer, por lo tanto, que tal variable esté relacionada, en mayor o menor grado, con la tonicidad muscular. Por esta misma razón, en general, la sonrisa femenina muestra más allá de los premolares 4.
Edad
La edad es uno de los factores más importantes a analizar. La alteración de la tonicidad muscular, que sufre con la edad una caída paulatina, conduce progresivamente a que las estructuras apicales de los dientes antero superiores sufran un recubrimiento por la caída del labio superior 9 De esta manera, se sabe que el joven al sonreír muestra las encías y los incisivos superiores, sin exposición de los inferiores; lo contrario del anciano, que invierte tal situación.
Por lo tanto, esto es un detalle a considerar durante la colocación de prótesis estéticas anteriores, donde en último caso no se justifican más las preparaciones subgingivales 4.
Raza
Lo que más llama la atención es el contraste entre la encía rosada, más común en la raza blanca y la pigmentada de oscuro en la raza negra, no obstante ambas razas puedan ser la excepción de la regla. Existen varias tonalidades intermedias que podrán o no ser consideradas o tenidas como antiestéticas. Además como característica racial, la raza negra acostumbra a mostrar menos los dientes y las encías superiores, probablemente debido a la forma y al volumen de los músculos labiales 10.
Condiciones musculares y esqueléticas
La sonrisa como consecuencia de contracciones musculares es el resultado de la exposición en mayor o menor cantidad de las estructuras dentarias y gingivales. Los músculos, a su vez, se insertan en estructuras óseas las cuales determinan indirectamente la relación entre el movimiento del conjunto de músculos faciales y de las estructuras involucradas en la sonrisa.
Por lo tanto, esta es una variable muy importante, ya que la misma se correlaciona con la simetría en el plano sagital de la cara. De esta manera, condiciones musculares de alta tonicidad muestran menos estructuras dentarias durante la sonrisa, ocurriendo lo opuesto cuando la musculatura, sobre todo el orbicular de los labios, se presenta con baja tonicidad.
Esta última condición se encuentra más en el sexo femenino, conforme se ha discutido anteriormente. En estas circunstancias, la corrección quirúrgica, donde la musculatura permanece involucrada en el procedimiento, tiene resultados un tanto dudosos. No obstante esta técnica ha sido propuesta por Miskinyar 11 con tal objetivo y la misma fue refutada por Sullivan 12.
Independientemente del sexo, las maloclusiones determinadas genéticamente por asimetría entre el complejo óseo maxilar y mandibular pueden determinar una sonrisa asimétrica, a despecho de una buena simetría dentoperiodontal; de la misma manera que el mayor desarrollo óseo del maxilar anterior puede propiciar la exposición en mayor cantidad de las estructuras involucradas en la sonrisa, aparentando entonces una “sonrisa gingival”.
Aspectos de comportamiento
Se trata naturalmente de conductas individuales, que a veces puede ser o no sólo un reflejo momentáneo de un estado de espíritu. Es interesante asociar patrones culturales y hasta religiosos, donde la conducta social impide o abomina manifestaciones más exuberantes de las emociones.
De manera general, la educación oriental contrasta con la occidental. La primera transmite de forma más reservada sus emociones mediante la sonrisa, además el biotipo facial puede contribuir también para una menor exposición dentaria 4.
La simetría y la sonrisa
De acuerdo con Rufenacht 13 la simetría puede ser de dos tipos:
- Horizontal
- Corriente
Cuando un diseño contiene elementos similares de la izquierda hacia la derecha en una secuencia regular; y radial, que es el resultado del diseño de los objetos que se extienden a partir de un punto central, donde los lados izquierdo y derecho son imágenes en espejo.
Se debe introducir la simetría en la composición dentofacial para crear una respuesta psicológica positiva. La simetría horizontal es repetitiva y se puede tornar monótona. Peck y Peck 14 hicieron un estudio interesante con biotipos faciales de belleza reconocida (reinas de belleza y modelos) argumentando que no había simetría facial en ellas; la duplicación de la mitad facial de cada lado no reproducía la de un rostro armonioso.
La simetría radial, sin embargo, es segregativa, da vida y dinamismo a una composición. La mejor evaluación del tipo de sonrisa envuelve, naturalmente, toda la composición dentofacial, que permitirá caracterizarlo como una sonrisa con una connotación agradable.
Pero específicamente es importante que sea evaluada la simetría radial, considerándose diversos aspectos como: línea labial, curvatura del labio superior, simetría de las comisuras de la boca y línea de la sonrisa referidas al plano sagital. Estos son los principales parámetros para realizarse el planeamiento quirúrgico periodontal con miras a la estética, sin embargo otros autores 10, 15, 16, 17, 18 van más allá, buscando correlaciones geométricas dentofaciales más relacionadas a la Ortodoncia.
Examen clínico del paciente
Dada la dinámica y extrema variabilidad mímica de los músculos de la cara, se debe tener cuidado en la evaluación del tipo de sonrisa del paciente. Es importante recordar, por ejemplo, que la sonrisa está relacionada a las emociones; de esta forma, no siempre la sonrisa de hoy será igual a la de mañana. No se debe dar una opinión final en el primer día de atención al paciente; conviene más hacer una conclusión sobre sus quejas a partir de una segunda o tercera consulta.
Puede ser que al comienzo exista un clima de tensión y aprehensión del paciente en relación al tratamiento a proponer. Otra dificultad es la constante modificación de la risa a la carcajada lo que no siempre nos permite un diagnóstico correcto; algunas veces, la solicitación de imágenes fotográficas menos contrayentes nos ayudan en la conducta que debemos adoptar.
Pedirle al paciente que simple y llanamente sonría no es lo suficiente; hay que observar su sonrisa más ampliamente. Lombardi 16 resalta la importancia del examen clínico fuera de la silla odontológica; el paciente permanece sentado y se le observa de frente y paralelamente al profesional.
En estas condiciones, que corresponden a la postura más socialmente usual del paciente, se puede tener un mejor juicio de la situación. Evidentemente que además de estas observaciones el examen clínico tradicional será pautado en las variables relacionadas a continuación.
Línea del labio
La línea labial ideal parece que es aquella que se obtiene cuando el labio superior alcanza, durante la sonrisa, el margen gingival interdentario de los incisivos superiores 13. Esta es una condición intermedia entre los pacientes que llegan a no mostrar siquiera los incisivos superiores y otros cuyas características dentofaciales relacionadas a las condiciones musculares y esqueléticas pueden exponer en demasía dientes y encías, dentro de criterios considerados como estéticos.
Curvatura del labio superior
La altura ideal del labio superior en relación a los dientes, parece que es aquella donde el labio superior alcanza el margen gingival en los incisivos centrales superiores durante la sonrisa.
Cuando no existe la línea labial ideal, es común una contracción muscular que deja las comisuras de la boca paralelas, situación que es más común en el sexo masculino. Y al contrario, cuando los músculos inducen a un movimiento opuesto al descrito como ideal, tenemos una sonrisa con curvatura ligeramente volcada hacia el labio inferior 4.
Línea de la sonrisa
La sonrisa ideal es la que considera labios, encías, mucosa alveolar y alineamiento dentario. De acuerdo con Rufenacht 13, durante la sonrisa debe haber un paralelismo en la curvatura entre las líneas incisales, la que pasa por el área de contacto de los dientes, y la línea labial inferior, las cuales generan fuerzas cohesivas para la composición dentofacial; este grado de curvatura también introduce fuerzas segregativas en la composición.
Se entiende como fuerza cohesiva a los elementos que tienden a unificar una composición y opuestamente, como fuerza segregativa cuando se proporciona variedad a la unidad. Ahmad 10 describe que la exposición de la encía vestibular alrededor de 3 mm durante la sonrisa se puede considerar estética y que a partir de esta dimensión se podría admitir la presencia de la llamada “sonrisa gingival”.
Además de eso, otra medida interesante es la de que, en la mayoría de los pacientes puede ocurrir en el contorno gingival una coincidencia en la línea horizontal entre el canino y el incisivo central superior, y habrá una mayor presencia de encía insertada vestibular del incisivo lateral.
De esta manera, es importante evaluar anatómicamente la relación diente-encías, lo que podrá regir los dictámenes de indicación quirúrgica periodontal estética.
Simetría de las comisuras de la boca
En condiciones de normalidad clínico esquelética y muscular es lógico esperar que exista en la sonrisa un paralelismo en las contracciones musculares, ocurriendo una perfecta simetría de las comisuras de la boca.
Esta condición puede ser alterada por razones patológicas (problemas neurológicos) o aún por hábitos parafuncionales, donde el paciente los adquiere inconscientemente, conduciendo por lo tanto a una asimetría de la sonrisa.
Contorno gingival
El contorno del tejido gingival normal, sin inflamación o hiperplasia, tiene detalles interesantes que pueden evidenciarse. Así, el punto de la curvatura máxima del contorno gingival es variable especialmente en los dientes anteriores; este punto, descrito como cénit, puede o no coincidir con la línea media del diente. De acuerdo con Rufenacht 13, esta coincidencia ocurre en los incisivos laterales superiores y por esta razón la curvatura en ellos es simétrica, sin embargo en los incisivos centrales y caninos la curvatura se desplaza ligeramente hacia distal.
En condiciones ideales, por lo tanto, es conveniente asociar esta relación con la simetría entre incisivos centrales, laterales y caninos, además de la condición ya descrita, de un ancho mayor de la encía en la zona vestibular de los laterales en relación a los centrales.
Para Mcguire 17, esta dimensión es de 1 mm. Muchas veces, para alcanzar este patrón ya descrito, existe la necesidad de hacerse algún tratamiento ortodóntico, indicado, principalmente en aquellos casos de aglomeración dentaria, donde todas estas características son perjudiciales.
En estos casos, solamente después de configurarse un mejor posicionamiento dentario, se podrá proponer una corrección quirúrgica periodontal. En este caso, se puede clasificar 13 en:
a) altura gingival de Clase I: aparenta simetría agradable donde los altos y bajos de la encía dan una percepción ondulada atrayente;
b) altura gingival de Clase II: el dominio de los incisivos centrales está disminuida, pero se puede mantener la percepción atrayente de la línea ondulada de la encía marginal, llevando por lo tanto a una característica hasta estéticamente aceptable, donde los incisivos laterales se presentan ligeramente sobrepuestos a los centrales y con tejido gingival vestibular arriba de la línea entre caninos y centrales. Esto ocurre en los casos de Clase II división 2, o en pseudo-clase II.
Unión dento-gingival
Después de la erupción completa de los dientes y habiendo éstos alcanzado su respectivo antagonista, se considera la estabilización de las dimensiones anatómicas e histológicas del periodonto. Durante la sonrisa, y en condiciones ideales, los dientes tendrán su exposición clínica final en esta fase.
Con todo, situaciones poco comunes existen, en que el diente o encuentra su antagonista de forma precoz y el tejido óseo puede permanecer en el límite esmalte-cemento, o el tejido gingival no sufre un adecuado reposicionamiento apical fisiológico. En ambas situaciones es posible que haya influencia en la estética de la sonrisa, ya que tales dientes se comportarán como si tuviesen dimensión vertical menor, llevando al paciente a quejarse de “dientes pequeños”.
Kois19 clasifica la interrelación de la cresta ósea en relación al límite amelocementario en cresta baja, normal y alta, permitiéndonos concluir que estas dimensiones sean respectivamente menor, igual o mayor a 1mm.
La unión dento-gingival representada por el epitelio de inserción e inserción conjuntiva pueden, por la reacción inflamatoria (gengivitis) o por la agresión mecánica (cepillado), sufrir alteraciones anatómicas, formando, como consecuencia, las llamadas retracciones gingivales, las cuales son, sin duda, la razón de las quejas en la mayoría de los pacientes.
Esto se vuelve más problemático en los casos de retracciones localizadas y asimétricas. En caso de que el paciente, durante la sonrisa, ponga en evidencia el tejido gingival, esta retracción se torna crucial; cuanto más próxima sea la asimetría de la línea media, más contraste se produce. Así, la retracción en los incisivos centrales superiores es más antiestética que la de los incisivos laterales, caninos, premolares, y así sucesivamente.
Dimensión de incisivos y caninos
Los caninos e incisivos superiores son aquellos que están más comúnmente involucrados en la estética de la sonrisa, no obstante durante este acto puedan estar expuestos hasta los molares superiores. El conocimiento de las dimensiones de estos dientes se reviste de alguna importancia cuando se ejecutan técnicas quirúrgicas con miras a la exposición o al aumento de la corona clínica con finalidad estética.
El largo de la corona clínica de los incisivos centrales y caninos no-desgastados varía entre 11 a 13 mm, con media de 12 mm, de la unión esmalte-cemento hasta el borde incisal, mientras la media para el lateral es de 10 mm11 ,13.
Muchos autores 10, 13, 16 hacen referencia a las dimensiones de los dientes para establecer parámetros clásicos de literatura: se trata de las llamadas “proporciones doradas” descritas por filósofos y matemáticos griegos, especialmente Pitágoras y Platón que se valieron de medidas de largo y ancho para justificar la belleza y la armonía en la naturaleza, lo que se ha perpetuado hasta hoy, influenciando, sobre todo, a arquitectos en la concepción de monumentos, casas y otros objetos de arte.
Se relata 2 que Aristóteles, preguntado sobre el por qué las personas desean tanto la belleza física, respondió: “sólo un ciego haría tal pregunta”. Esta “proporción dorada” se describe para los dientes antero superiores, en especial los incisivos; sin embargo el canino puede romper ligeramente la regla, en relación proporcional dorada que se observa entre los elementos del segmento anterior produce evidente expresión de armonía 13.
Clasificación para erupción pasiva retardada
Coslet y cols. 20 elaboraron esta clasificación basada en tipos y subtipos:
- Tipo I – margen gingival coronaria a la unión cemento-esmalte, con considerable ancho gingival y unión mucogingival generalmente apical a la cresta ósea;
- Tipo II, ancho gingival disminuido en relación a la media y localizada en la corona anatómica, uniones mucogingival y cemento-esmalte generalmente en concordancia; subtipo A: alrededor de 1,5 mm entre la unión cemento esmalte y la cresta ósea; subtipo B: distancia unión cemento-esmalte y la cresta ósea en el mismo nivel, generalmente observada en la dentición mixta.
En 1998, Mcguire 17 afirmó que la sonrisa gingival tiene dos etimologías principales: problema esquelético y erupción pasiva alterada. Haciendo un análisis esquelético, las medidas normales de las relaciones de los labios son las siguientes: a) entre los labios en reposo hasta 0,3 mm; b) labio superior, base de la nariz en media, sexo masculino, 22 mm; sexo femenino, 20 mm; c) labio superior —margen gingival— debe mostrar como máximo 2 mm.
La erupción pasiva alterada (margen gingival coronaria a la unión cemento-esmalte) debe clasificarse haciendo una modificación en la clasificación de Coslety cols.20 en: a) tipo I: unión mucogingival apical a la cresta ósea; b) tipo II: unión mucogingival en el nivel o coronariamente a la cresta ósea. Los subtipos son los siguientes: subtipo A:por lo menos 2 mm entre la unión cemento-esmalte y la cresta ósea; subtipo B: menos de 2 mm entre la unión cemento-esmalte y la cresta ósea. La clasificación se conjuga mostrando I A, I B, II A y II B (Figura 9.42 a D).
La modificación en la clasificación de Coslet et al.20 da una previsión de resultado para cada tipo establecido: tipo I A: gingivoplastía; tipo I B: colgajo mucoperiosteal con excisión del margen gingival y osteotomía; tipo II A: colgajo de espesor parcial desplazado apicalmente; tipo II B: colgajo de espesor total desplazado apicalmente con osteotomía.
Problemas y soluciones estéticas para la sonrisa gingival
Antes de concentrarnos en los aspectos periodontales de la sonrisa gingival, es bueno recordar nuevamente las influencias musculares y esqueléticas. De acuerdo con Willmar 21, la sonrisa gingival puede ser el resultado del crecimiento excesivo del maxilar y ocurren en pacientes con alturas faciales mayores de lo normal, labios superiores más cortos de lo normal y erupción anormal de dientes superiores.
En estos casos, es interesante recordar que el tratamiento incluye la combinación de cirugía ortognática, ortodoncia y eventualmente cirugía periodontal. Kokich22,23 recuerda también que la Ortodoncia tiene recursos terapéuticos basados en la intrusión de dientes “superirrumpidos” lo que podría reposicionarlos apicalmente junto con el margen gingival.
Esto es una realidad para pacientes adultos con sobremordida profunda o por pacientes con mal posicionamiento dentario.
En cuanto a las posibilidades clínicas periodontales de intervención quirúrgica podemos, didácticamente, referirnos a los procedimientos reglamentados para el periodonto de protección y de sustentación 4.
En el periodonto de protección: para que se lleve a cabo esta interferencia estética, lo que ocurre fisiológicamente es la posibilidad de que el tejido gingival no sufra un adecuado desplazamiento apical, simulando así la presencia de diente corto o “sonrisa gingival”. Por otro lado, ahora con características patológicas, una gingivitis de larga duración puede caracterizarse como hiperplasia gingival inflamatoria.
Este tejido sufre un proceso de migración coronaria (falsa bolsa) dando clínicamente la ilusión óptica de diente corto o hasta de “sonrisa gingival”. En estos casos, la solución es la indicación de gingivoplastía.
En el periodonto de sustentación: también en esta línea de raciocinio, una tercera hipótesis es la de que no ocurra una erupción completa y de que se caracterice la necesidad de intervención quirúrgica en tejido óseo para compatibilizar el espacio biológico, mediante la realización de osteotomia 19. Algunas veces el paciente también es portador de exostosis en la cara vestibular del maxilar o puede ocurrir un mayor espesamiento fisiológico.
En estos casos, la intervención quirúrgica en el tejido óseo es inevitable. La primera opción es un Colgajo de Espesor Total reposicionado, pudiendo, en caso necesario, valerse de las incisiones relajantes para mejor acceso. En principio, la incisión deberá ser conservadora, limitándose a la remoción como máximo de 1 mm de encía marginal.
Después de la realización de una osteotomía y osteoplastía, se verificará la posibilidad de la reposición del colgajo, una nueva remoción del tejido gingival, o aún el desplazamiento del colgajo, buscando siempre una armonía en la sonrisa. En reciente publicación Terry; McGuire 24 (2002) mostraron que muchas veces la corrección estética de la sonrisa es un trabajo multidisciplinario.
Presentación de caso clínico
Inicialmente, el paciente busca una mejoria estética para sus dientes. Una vez alertada sobre la posibilidad de reducción de su sonrisa gingival (Figura 1), planeamos la cirugía con el objetivo de remover parcialmente el tejido gingival seguido del desplazamiento apical del colgajo (Figuras 2 a 7).
En este caso, las incisiones fueron planeadas de tal manera para preservar las principales características que dictan la estética de la sonrisa: se llevó en consideración el cénit y se cuidó de preservar parte del tejido gingivo vestibular referente a los incisivos laterales (Figura 2).
Fue posible la ejecución de una discreta osteotomía compatible con la preservación del espacio biológico (Figuras 4 y 5), lo que permitió obtener mayor exposición de los dientes anteriores (Figuras 6 y 7), habiendo sido posible alcanzar la meta de eliminar la sonrisa gingival y, concomitantemente satisfacer la queja principal del paciente (Figuras 8 y 9).
The authors discuss literature review and they present clinical case about periodontal surgical possibilities to correct the gummy smile.
Correspondencia
Cesário Antonio Duarte
Rua Dr. Jesuíno Maciel, 856, 04615-002.
São Paulo, BRASIL
Teléfono: 55 11 5093.0915,
Fax: 55 11 5041.2403
cesarioduarte@brfree.com.br v
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