Josep Diví Pujol. Médico estomatólogo Miembro del grupo ITI. Profesor del Master de Periodoncia de la Universidad de Barcelona Práctica privada

Ron van Gaalen. Odontólogo. Universidad de Amsterdam. Práctica privada / Muntsa Vilá Prat. Médico odontólogo. Master en Rehabilitación Oral y Disfunción Temporomandibular / Jaime Nugent Hornung. Odontólogo. Universidad de Lima. Barcelona

Introducción
Es un alivio cuando a un autor le permiten escribir un artículo sin tener que amoldarse a los criterios científicos de Vancouver. La libertad creativa se dispara y afloran la experiencia acumulada y el sentir del día a día de la clínica.

Y no por ello se pierde a veces rigor. El método científico, aunque sea más estricto, actúa a veces como un incómodo corsé y también presenta sus propias limitaciones, aceptadas incluso por científicos e intelectuales durante muchos años (Crick, Matthew, Kuhn o Plank).

Las rehabilitaciones fijas con implantes en el maxilar superior son siempre tratamientos complejos y un reto por su elevada dificultad técnica. Se unen en ellos los dos aspectos fundamentales de cualquier trabajo con implantes: por una parte, los compromisos estéticos elevados al incluir el sector anterior oral, y por otra, los compromisos funcionales, esenciales a largo plazo al incluir el sector posterior, sometido a grandes cargas. Todo esto pone a prueba tanto los implantes como al resto de aditamentos prostodónticos (pilares, tornillos de fijación), y al propio trabajo de laboratorio.

Vamos a necesitar pues piezas mecánicamente resistentes y de una gran calidad de ajuste.

Al enfrentarnos a este tipo de tratamiento, al igual que a cualquier otro tratamiento con implantes, deberíamos intentar ofrecer a nuestros pacientes tratamientos simples y predecibles. Deberíamos evitar tratamientos complejos con múltiples aditamentos y que requieran un frecuente control y mantenimiento. El paciente debería acudir a nosotros exclusivamente para controles de higiene periimplantaria y no para reapretar tornillos de fijación o solucionar fracturas de implantes, tornillos o piezas prostodónticas.

Para conseguir estos objetivos debemos seguir los siguientes principios:
1. Colocación de los implantes con una cirugía guiada por la prótesis. Este es el principio más importante. La colocación correcta de los implantes va a disminuir drásticamente la posibilidad de fracturas o aflojamientos de los componentes prostodónticos. Nos cuesta entender cómo actualmente puede hablarse de tratamientos exitosos a rehabilitaciones en el maxilar superior con implantes colocados en angulaciones extremas con el fin de apurar al máximo el hueso existente, que sí consiguen, evidentemente, el éxito de la osteointegración, pero que presentan, en estudios documentados, aflojamientos o fracturas de tornillos de hasta un 20-30 por ciento a los dos años.

2. Utilización de los mínimos componentes prostodónticos. Preferimos un atornillado directo al implante, que el uso de muchos pilares angulados y otros tornillos de fijación sobre el pilar. Cuantas más piezas existan sobre el implante más posibilidad de aflojamientos o fracturas podemos tener. Evidentemente este principio nos remite de nuevo al anterior: la colocación correcta de los implantes en el eje del diente, que es el eje para el que están diseñados para trabajar en las mejores condiciones mecánicas.

Indicaciones para una rehabilitación fija de maxilar superior con implantes
No existen tantos pacientes candidatos a este tipo de rehabilitación oral como podría suponerse. Es frecuente encontrarnos con contraindicaciones más que con indicaciones claras. Por eso, es muy importante tener bien claro cuáles son los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento.

Las indicaciones para este tipo de tratamiento son los pacientes edéntulos de maxilar superior, sin contraindicaciones generales, y que presenten las siguientes características orales:
1. Existencia de una base ósea suficiente para colocar un mínimo de 6 implantes de un tamaño medio (de 10 mm o más si se utilizan implantes de superficie rugosa o más largos si se utilizan implantes de superficie lisa). Como vemos el tipo de implante va a ser muy importante en el plan de tratamiento. Está bien documentado desde hace años que, a igual tamaño, los implantes de superficie rugosa soportan más cargas que los implantes de superficie lisa maquinada. En nuestra práctica diaria, y con la utilización de implantes del tipo ITI, nunca hemos colocado más de 10 implantes para rehabilitar un maxilar superior, siendo lo habitual un número de 6 y, en casos con menos hueso, aumentar el número hasta 8. La distribución de los implantes debe estar enfocada a repartir las fuerzas por todo el hueso maxilar. Lo más habitual es una distribución de implantes en las zonas 16, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 26 con el fin de proporcionar al paciente oclusión hasta los primeros molares. El patrón normal de reabsorción del maxilar tiende hacia una Clase III, lo que provoca una distribución de fuerzas muy desfavorable, con efecto de cantilever bucal. Esto empeora dramáticamente cuando la mandíbula presenta piezas dentarias o aún peor, cuando la propia mandíbula también se restaura con implantes osteointegrados. Por ejemplo, una situación muy frecuente y difícil es el caso de un paciente edéntulo en el maxilar superior pero que presenta en el maxilar inferior dientes anteriores y prótesis removible posterior. Estos pacientes tienen habitualmente grandes reabsorciones óseas anteriores en el maxilar a consecuencia de la sobrecarga oclusal anterior, que dificultan la colocación de implantes precisamente en la zona que son más aconsejables de colocar para aguantar la sobrecarga (fotos 1 y 2). Es frecuente solucionar estos casos con autoinjertos óseos tipo onlay para tener los implantes en una situación más favorable para las fuerzas oclusales.

2. Reabsorción ósea moderada en sentido vestíbulo-palatino pero que permita la colocación de implantes en el eje correcto. La reabsorción de tipo centrípeto del maxilar superior favorece el aumento de las concavidades bucales de la cresta. Esto va a dificultar la colocación de los implantes. La colocación de los implantes siguiendo la inclinación bucal de la cresta ósea debe considerarse una colocación incorrecta, pues los implantes pueden quedar situados en angulaciones bucales mayores a 20º lo que trae consigo serias dificultades para rehabilitar con prótesis fija el maxilar superior (foto 3).

3. Paciente con un soporte labial conservado. Si el paciente tiene una pérdida importante de su soporte labial hay que valorar la posibilidad de restituirla con autoinjertos extraorales (en el caso de que el paciente acepte este tipo de tratamiento, que requerirá de un ingreso hospitalario, anestesia general y mayores molestias postoperatorias) o decantarnos hacia una sobredentadura, que le va a proveer de un soporte labial gracias al faldón bucal de resina (foto 4).


4. Paciente con una distancia intermaxilar no excesivamente alta. Tenemos que evitar relaciones corona-implante desfavorables. La colocación de coronas cuya altura es mayor que la longitud del implante aumenta el brazo de palanca sobre la zona de la cabeza del implante. En estas situaciones los tornillos de fijación sufren una tensión elevada y son más fáciles los aflojamientos o fracturas. Algunos autores aconsejan no rehabilitar con prótesis fijas a los pacientes edéntulos cuando la distancia intermaxilar es mayor de 15 mm. Es estos casos nos vamos a decantar por las sobredentaduras.

3. Pacientes con relaciones intermaxilares favorables. En caso de pacientes con oclusión en Clase III o mordidas cruzadas, la sobredentadura es el tratamiento más efectivo para conseguir una oclusión más estable.

De estas indicaciones se pueden deducir las contraindicaciones locales. Además existen otras contraindicaciones no orales que pueden hacernos replantear nuestro tratamiento fijo. Este es el caso de pacientes con contraindicaciones relativas que pueden hacer peligrar el éxito de los implantes a medio o a largo plazo y como consecuencia la repetición de todo un trabajo protésico fijo de alto coste. Incluimos hoy en día en este grupo a los pacientes diabéticos mal controlados y a los pacientes muy fumadores. En estos pacientes, aconsejamos una rehabilitación con una barra y una sobredentadura removible. Ante un posible fracaso de algún implante, el tratamiento protésico es más fácil de readaptar y es menos costoso.

Estudio previo
Ante cualquier paciente edéntulo de maxilar superior es imprescindible un estudio radiográfico completo que incluya una ortopantomografía y un TAC para valorar el volumen óseo disponible y su forma. Además son necesarios unos modelos montados en articulador donde observaremos las relaciones intermaxilares y el tipo de oclusión, y sobre los que podemos realizar un encerado diagnóstico. Es aconsejable utilizar una prótesis removible de prueba para ver la estética que podremos conseguir y la necesidad o no de añadir soporte labial. Esta prótesis removible la usaremos como provisional. Con los datos obtenidos confeccionamos una guía quirúrgica para orientarnos durante la cirugía sobre posición y eje en que deben colocarse los implantes.

Cirugía
Aunque no es el tema de este artículo, vale la pena insistir de nuevo en la necesidad de practicar una cirugía prostodónticamente guiada y en evitar en lo posible ejes implantológicos demasiado disparalelos. Preferimos, si son necesarias, las técnicas de elevación de seno (suficientemente documentadas actualmente) que nos permiten colocar los implantes con inclinaciones mecánicamente favorables para la prótesis, que las técnicas de colocación de implantes en zonas más conflictivas (pterigoideos o transcigomáticos), implantes inevitablemente muy angulados, que provocarán muchos más problemas mecánicos en la prótesis.

Tipos de rehabilitaciones prostodónticas fijas
Esencialmente se presentan dos situaciones:
Casos con dimensión vertical baja y línea de sonrisa alta.

En estos casos si el cirujano, el prostodoncista y el técnico de laboratorio trabajan conjuntamente y realizan una buena planificación del caso, puede conseguirse un resultado funcional y estético de alta calidad. Hay que tener también en cuenta que cualquier pequeño error en la secuencia de tratamiento puede provocar un auténtico fracaso. Es por tanto un tratamiento muy sensible a la técnica y ésta depende de la habilidad quirúrgica y prostodóntica de todo el equipo implantológico.

a) Si los implantes coinciden exactamente con la cara oclusal de las piezas posteriores y con el cíngulo de las piezas anteriores, la técnica de atornillado directo sobre los implantes es la más simple y predecible (fotos 5 y 6). Si los implantes están bien distribuidos se puede confeccionar la prótesis por tramos como si fuesen puentes independientes. Esto simplifica mucho la técnica del colado para el laboratorio. Esta situación es difícil de conseguir en clínica y depende mucho de la habilidad quirúrgica del cirujano. Si es necesario realizar algún pequeño cantilever distal es preferible confeccionar la prótesis en menos tramos (solamente dos, por ejemplo) para que más implantes sujeten el diente en cantilever. Se desaconseja la realización de una sola estructura en el maxilar con la técnica de atornillado directo debido a la dificultad extrema para conseguir que un colado tan complejo ajuste de forma totalmente pasiva, es decir, libre de tensiones.


b) Si los implantes tienen inclinaciones hacia bucal iguales o menores a 20º pueden corregirse las angulaciones con la colocación sobre el implante de pilares angulados prefabricados con prótesis cementada o atornillada (normalmente cementada) (fotos 7 y 8). Otra opción es confeccionar en el laboratorio unos muñones metálicos atornillados sobre los implantes y fresarlos posteriormente para paralelizar las divergencias y luego realizar unas coronas cementadas (fotos 9 y 10). Este es el método más común en las rehabilitaciones fijas de maxilar superior. El cemento a utilizar en los trabajos con coronas cementadas sobre pilares atornillados es siempre un cemento temporal (tipo Temp.-bond) para facilitar la remoción si se produce algún tipo de fractura en las coronas. El cemento más fuerte que utilizamos es el IRM. La durabilidad a largo plazo de esta técnica depende del tipo de conexión del sistema de implantes, de la calidad de ajuste de cada muñón sobre los implantes y de la resistencia al aflojamiento del tornillo de fijación. En estas situaciones los sistemas de implantes con conos internos tipo Morse Taper, hexágonos externos altos, o hexágonos internos, por este orden de preferencia, han mostrado con los años su superioridad mecánica a los sistemas de hexágono externo corto de 0,6-0,7 mm. Para ilustrar mejor esta afirmación, bien documentada hoy en día, podemos hablar de la tediosa situación clínica que se plantea cuando el muñón atornillado sobre el implante se ha desatornillado, pero la prótesis, aunque esté cementada con un cemento temporal, se resiste estoicamente a su remoción. Quien se ha encontrado en esta situación sabe perfectamente de qué hablamos. Tener que cortar un trabajo de laboratorio para sacar la prótesis, reapretar los muñones y volver a repetirla es a veces la triste consecuencia de no haber escogido un sistema de implantes mecánicamente más sólido.


En los últimos años se ha extendido bastante la técnica del galvanizado que favorece la confección de prótesis de alta retención y con facilidades de remoción. Entre los muñones paralelizados y las coronas se colocan unas finas láminas de oro galvanizado que favorecen una excelente retención sin cemento y por otro lado puede removerse en caso de necesidad. El ajuste pasivo que se consigue con la técnica del galvanizado es excelente. Es un método fiable pero debe realizarlo un laboratorio con experiencia si se quiere aprovechar al máximo sus posibilidades de ajuste pasivo y retención.(fotos 11, 12 y 13).


1. Casos con dimensión vertical mayor y línea de sonrisa baja.

En estos casos la realización de dientes desde la encía hasta la línea incisal trae como consecuencia unos dientes poco estéticos por ser demasiado largos y con troneras anchas. Si estamos ante un paciente con línea de sonrisa baja (situación frecuente si se ha reabsorbido bastante el maxilar superior) el problema estético queda atenuado. Existen varias formas de mejorar el problema de los “dientes largos”:

A) Una manera de limitar el problema consiste en la fabricación de una máscara gingival removible adaptada al cuello de los dientes para cerrar unas troneras demasiado grandes y disminuir visualmente la longitud de los dientes. Esta solución proporciona una estética y fonética aceptables pero obliga al paciente a su remoción diaria para higienizar. A veces la durabilidad de las máscaras gingivales es limitada. Pensamos que hoy en día, con las nuevas resinas o cerámicas rosas pueden conseguirse resultados aceptables, evitando la confección de una máscara removible para un paciente que desea una prótesis fija en todos los sentidos. A pesar de ello, podríamos aconsejar máscaras gingivales removibles a los pacientes con higiene oral pobre, pues al tenerse que sacar, les permite acceder mejor a las troneras para limpiar.

B) Modelar un pequeño rodete de cerámica o resina en los dientes que lo precisen. Las técnicas de imitación gingival no logran un aspecto de papilas perfecto y a menudo se aprecian los clásicos “espacios negros” interdentales necesariamente anchos para poder higienizar. Este tipo de tratamiento es más aceptado por los paciente que desean un tratamiento totalmente fijo y que tienen una buena higiene oral. Es preferible el uso de cerámica que resina por ser más estable en el tiempo (foto 14). La dificultad consiste en encontrar un laboratorio que sepa trabajar correctamente en cerámica los tonos rosas y rojos para imitar el color y la arquitectura gingival. Con la resina sobre la corona de cerámica es más fácil de imitar la encía pero su unión se deteriora con el tiempo.

C) Realizar una prótesis híbrida con núcleo metálico (foto 15) y dientes de tablilla pegados con resina o, si queremos asumir más riesgo por la novedad de los materiales, con núcleo estructura de cerómero de última generación del tipo Targis-Vectris (fotos 16 y 17). Esta es una solución aceptable siempre que el labio del paciente oculte en buena parte la resina. Es también una buena solución cuando la relación implante-prótesis es desfavorable por una longitud de corona largo. La oclusión en dientes de resina amortiguará las cargas oclusales. Debe proporcionarse también al paciente troneras suficientemente anchas para higienizar. El problema de este tipo de tratamiento es la facilidad con que pueden despegarse los dientes de la resina, sobre todo si en el maxilar inferior existen dientes naturales o implantes y más si el paciente es bruxista. Puede darse el caso en que sea necesario proporcionar una oclusión metálica para evitar despegamientos de los dientes (foto 18).


Laboratorio
Hay que insistir en la utilización de articuladores en toda rehabilitación fija de maxilar superior.

Los materiales a utilizar en la confección de la prótesis pueden ser: metal cerámica que presenta unos resultados a largo plazo excelentes en cuanto a estabilidad, aunque puede ser frágil a largo plazo ante las cargas oclusales elevadas que presentan todos los pacientes con implantes dentales. Debido a ello se han venido utilizando en los últimos años otros materiales más elásticos sobre el metal con el fin de amortiguar mejor las cargas. Entre los más utilizados están las resinas tradicionales tipo Isosit, o materiales más modernos como el Art-Glass (foto 19) y el Targis Vectris. Estos compuestos son más fáciles de reparar en boca pero tienen una peor estabilidad de color y un pulido arduo que nunca llega a las características ideales de la cerámica. De las limitaciones de los materiales para prótesis híbridas ya hemos hablado antes. Como el material ideal para este tipo de rehabilitaciones implantosoportadas está aún por llegar, creemos imprescindible trabajar con criterios oclusales claros y seguir fielmente en el laboratorio todos los pasos aconsejados por el fabricante para la confección de estas prótesis.

Se facilitará la higiene de los pacientes con troneras lo suficientemente anchas para higienizar, pero no tanto como para retener incómodas cantidades de comida durante la masticación y favorecer la salida de importantes masas de aire que pueden provocar dificultades fonéticas.

La fuerza oclusal del paciente es un factor de difícil control clínico. Sabemos, además, que los pacientes con implantes desarrollan mayor fuerza oclusal por la pérdida de la propiocepción. Por eso es importante establecer patrones oclusales equilibrados, valorando la posición de los implantes y el estado del antagonista. En el caso de una distribución ideal de los implantes en el maxilar superior (16, 13, 11, 21, 23, 26) proveemos a estos pacientes de una oclusión mutuamente protegida con libertad de céntrica y unas guías anterior y canina. En casos donde no hayan podido colocarse implantes en la zona de caninos es mejor hacer una función de grupo. Y en el caso de no poder colocar ningún implante en el sector de laterales y centrales será mejor realizar una prótesis bibalanceada. Evitaremos los cantilevers posteriores, y si los realizamos, serán con molares premolarizados y con un fin más estético que funcional. En todos los casos el sentido común será siempre nuestro mejor aliado: la zona que tenga mayor número de implantes y de mayor longitud será la que podrá resistir mejor las cargas oclusales. Mantenimiento
Se insistirá mucho a estos pacientes en la necesidad de controles de placa bacteriana y cálculo cada 6 meses.

También proveemos siempre al paciente con una férula de descarga nocturna para evitar sobrecargas.

Con estos criterios anteriores, basados en la experiencia desde el año 1988 en implantología no sumergida con el sistema de implantes ITI, pensamos que a pesar de la dificultad que presentan las rehabilitaciones fijas de maxilar superior el mantenimiento es mínimo y la posibilidad de problemas mecánicos también está muy disminuida. Superados los tiempos en que lo más importante era conseguir la anquilosis ósea (mal llamada osteointegración) creemos que el futuro de la implantología pasa por la simplicidad de procedimientos quirúrgicos y prostodónticos. Conseguir estética y función con los mínimos procedimientos clínicos, los mínimos aditamentos y que estos sean mecánicamente sólidos y estables en el tiempo. v

Correspondencia:
Josep Diví Pujol
Bonaire 8, bajos
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divi@dentaldivi.com